IPONATREMIA IPONATREMIA.. DIAGNOSI, CLINICA E TERAPIA TROINA 13 OTTOBRE 2018

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Vittoria Flaviana Leoni
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1 IPONATREMIA IPONATREMIA.. DIAGNOSI, CLINICA E TERAPIA TROINA 13 OTTOBRE 2018 DOTT. ANTONIO BURGIO RESPONSABILE MALATTIE ENDOCRINE P.O. S. ELIA CALTANISSETTA

2 PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA VITA PRINCIPIO DI NEUTRALITA (ACIDO-BASE) PRINCIPIO DI ELETTRONEUTRALITA (IONICO) PRINCIPIO DI ISOOSMOLARITA (OSMOLARE) PRINCIPIO DI ISOVOLEMIA

3 OSMOLARITA EFFICACE OSMOLARITA EFFICACE: 2NA + GLICEMIA/18 Osmolarita efficace: 290 mosm/l

4 RICONOSCERE E TRATTARE PERCHE? 15-30% DEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI SONO IPONATREMICI. PAZIENTI IPONATREMICI NON TRATTATI CORRETTAMENTE POSSONO AVERE GRAVI CONSEGUENZE NEUROLOGICHE O ADDIRITTURA MORIRE. PAZIENTI CON PATOLOGIE CRONICHE E IPONATREMIA HANNO PROGNOSI PEGGIORE. Expert panel recommendations Am. J. Med 2013

5 IPONATREMIA LA IPONATREMIA SI VALUTA IN BASE A: 1. LABORATORIO (LIEVE, MODERATA, GRAVE) 2. TEMPO DI INSORGENZA (ACUTA, CRONICA) 3. SINTOMATOLOGIA (MODERATA, GRAVE) 4. OSMOLARITA (IPO,IPER,NORMOTONICA) 5. VOLEMIA (IPO, IPER, NORMOVOLEMICA)

6 Parametri di riferimento Iponatremia lieve: meq/l Iponatremia moderata: meq/l Iponatremia severa: < 120 meq/l Acqua corporea: 60% uomini con eta < 65 anni. 50% uomini con eta > 65 anni. 50% donne con eta < 65 anni. 45% donne con eta > 65 anni. Soluzione ipertonica al 3%: contiene 523 meq di sodio. Un litro di sol. fisiologica 0.9%:contiene 154 meq di sodio.

7 RICONOSCIMENTO IPONATREMIA I SINTOMI CONSEGUENTI A IPONATREMIA SI HANNO QUANDO IL VALORE SCENDE AL DI SOTTO DI 125 meq/l E DIPENDONO ANCHE DALLA VELOCITA DI RIDUZIONE DELLA NATREMIA: IPERECCITABILITA MUSCOLARE IRRITABILITA E CONVULSIONI LETARGIA CONFUSIONE MENTALE STUPORE E/O COMA.

8 DIAGNOSI NATREMIA < 135 meq/l SODIURIA SPOT OSMOLARITA PLASMATICA < 275 mosm/l OSMOLARITA URINARIA ANAMNESI PRESENZA /ASSENZA DI EDEMI

9 IPONATREMIA 1. Osmolarita plasmatica 2. Osmolarita urinaria 3. Sodiuria spot

10 CLASSIFICAZIONE IPONATREMIA IPOTONICA (SIAD-CIRROSI-SCOMPENSO-DIURETICI) ISOTONICA (PSEUDOIPONATREMIA DA IPERPROTEINEMIA) IPERTONICA (IPERGLICEMIA SEVERA, MANNITOLO)

11 IPONATREMIA DA NON TRATTARE PSEUDOIPONATREMIA ISOTONICA (IPERPROTEINEMIA) IPONATREMIA IPERTONICA (IPERGLICEMIA)

12 IPONATREMIA DA TRATTARE IPONATREMIA IPOTONICA: IPOVOLEMICA EUVOLEMICA IPERVOLEMICA

13 CLASSIFICAZIONE IPONATREMIA IPOTONICA IPOVOLEMICA (DIURETICI- VOMITO- DIARREA) EUVOLEMICA (SIAD) IPERVOLEMICA (SCOMPENSO CARDIACO-CIRROSI)

14 TERAPIA DELLE IPONATREMIE Valutazioni fondamentali: Caratterizzazione del tipo di iponatremia. Individuazione della eziologia. Se possibile, rimuovere la causa. Valutare la presenza o meno di sintomi (dipendono sia dall entità del deficit di Na che dalla rapidità con cui il deficit si è instaurato). Di solito sono prevedibili sintomi neurologici più o meno marcati per Na < meq/l

15 CAUSE DI IPONATREMIA IPOTONICA IPOVOLEMICA USO DI DIURETICI TIAZIDICI VOMITO E/O DIARREA. CEREBROPATIA DISPERDENTE SALI (CSW) DEFICIT MINERALCORTICOIDE Expert panel recommendations Am. J. Med. 2013

16 Iponatremia Terapia Nella forma ipovolemica: Correzione della volemia con fisiologica a 1-1,5 ml/kg/h monitorando [Na+]; se poi resta sintomatico neurologicamente con normale emodinamica si puo infondere ipertonica

17 CAUSE DI IPONATREMIA IPOTONICA EUVOLEMICA SIAD POLIDIPSIA PRIMARIA Expert panel recomendations Am. J. Med. 2013

18 Iponatremia Terapia Nella forma euvolemica: ipona lieve ( meq/l) ridurre l apporto idrico fino a normalizzazione [Na+] ipona < 130 meq/l con sintomi neurologici diuretici dell ansa (Furosemide) associando eventualmente saline ipertoniche (3%)

19 CAUSE DI IPONATREMIA IPOTONICA IPERVOLEMICA CIRROSI EPATICA SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICENZA RENALE CRONICA

20 Squilibri Idroelettrolitici Iponatremia Terapia Nella forma ipervolemica: la correzione va fatta unicamente con la restrizione idrica associata eventualmente a Furosemide. La salina ipertonica e quasi mai utile anzi potenzialmente dannosa e da usare solo nei casi neurologicamente gravi

21 Trattamento della iponatremia acuta In caso di iponatremia acuta severa sintomatica: 100/150 ml di soluzione salina ipertonica al 3% in 10 minuti ripetibile tre volte se il paziente non migliora. In caso di iponatremia acuta paucisintomatica: Soluzione salina ipertonica al 3% infusa ad una velocita di ml/kg/ora. Expert panel recommendations Am. J. Med 2013

22 TRATTAMENTO DELLA IPONATREMIA CRONICA VELOCITA DI CORREZIONE ORARIA DELLA NATREMIA: 0.4 meq/h FINO A UN VALORE MASSIMO DI 9-10 meq NELLE 24 ORE E 18 meq NELLE 48 ORE.

23 Velocita di correzione della sodiemia In caso di: iposodiemia acuta con gravi sintomi(< 48 ORE) 5-6 meq/h per la prima ora. In caso di: iposodiemia cronica PAUCISINTOMATICA 0.4 meq/l/h con una variazione massima nelle prime 24ore di circa 9-10 meq e non superiore a 18 meq in 48 ore.

24 TRATTAMENTO IPONATREMIA CRONICA UN LITRO DI SOLUZIONE IPERTONICA AL 3% INFUSO IN 24 ORE ALLA VELOCITA DI 42 ml/h SEGUENDO LA FORMULA DI ADROGUE E MADIAS PER LA CORREZIONE DELLA NATREMIA.

25 Formula di Adrogue e Madias per la correzione dell iponatremia UOMO DI 40 ANNI DI 70 Kg CON SODIEMIA DI 120 mg/dl: Aumento in meq/l di Na =Sodio infuso-sodio attuale acqua corporea +1 Es: = 9.2 meq/l

26 TRATTAMENTO IPONATREMIA CRONICA DONNA DI 73 ANNI CON: SODIEMIA: 115 meq/l PESO: Kg 51 Variazione di Na = =

27 Ad esempio in un uomo di: Età: 55 anni Natremia :110 meq/l Peso corporeo: 50 kg ESEMPIO DI CALCOLO VARIAZIONE NATREMIA variazione di sodio= = 413 = 13,32mEq/l dove 523 e il sodio infuso contenuto in un litro di ipertonica al 3%, 110 e la natremia di partenza, 1 e l acqua infusa con un litro di ipertonica e 32 e l acqua corporea calcolata come il 60% del peso corporeo.

29 OBIETTIVO Raggiungere un valore di natremia desiderato, infondendo una soluzione ipertonica a concentrazioni variabili in base a: Natremia di partenza Peso corporeo Sesso ed età del paziente.

30 CORREZIONE IPONATREMIA IN UOMINI < 65 DI ETA' NATREMIA RAGGIUNTA IN 24 ORE Acqua corporea calcolata come il 60% del peso corporeo n di fiale di Na da infondere =((H2O corporea + H2O infusa) x (Na desiderato Na attuale) + Na attuale 154)/20

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