Algoritmo decisionale nelle iposodiemie

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1 Il Laboratorio nell urgenza del Pronto Soccorso Algoritmo decisionale nelle iposodiemie IvIIIvo Casagranda. DEA di Alessandria 1 Evento Nazionale Congiunto SIBioC-SIMeL Come cambia la Medicina di Laboratorio ttobre 2008 RIMINI 1 Le iposodiemie Agenda Concetti di base Classificazione Clinica Algoritmo diagnostico di laboratorio Terapia Conclusioni 2

2 Acqua totale corporea L acqua rappresenta il principale costituente dell organismo, sia in termini di volume che di peso. Rappresenta il 60% del peso corporeo nell uomo (50% nell anziano) E distribuita principalmente nel tessuto non adiposo e costituisce circa il 72% della massa magra E distribuita in due compartimenti principali, intra- ed extracellulare (rispettivamente 40% e 20% del peso corporeo) L extracellulare è suddiviso in due compartimenti: plasmatico (1/3) e interstiziale (2/3) 3 4

3 Rapporto sodio-acqua [Na+] ] siero = Na+E + K+E Acqua totale corporea 5 Anatomia dei fluidi corporei Na + K + VEC 1/3 VIC 2/3 Acqua totale corporea 50-60% del peso corporeo 6

4 Anatomia dei fluidi corpori Na + Extra Cellulare 1/3 Acqua totale corporea VEC = Plasma Fluidi Interstiziali 1/4 3/4 VEC 7 Osmolalità uguale tra VEC e VIC VEC VIC H 2 O VEC Osm = VIC Osm 8

5 Anatomia dei fluidi corporei VEC Na + VIC Na+ K+ ATPase K + Na + è confinato nel VEC 9 Movimento dei fluidi tra VEC e VIC ECF ICF 10

6 Movimento dei fluidi tra VEC e VIC VEC VIC Na + 11 Movimento dei fluidi tra VEC e VIC VEC VIC Na + Causa Pressione osmotica 12

7 Forze osmotiche VEC H 2 0 VIC Alta [Na + ] Raggrinzimento Cellulare 13 Forze osmotiche VEC VIC H 2 0 Bassa [Na + ] Edema Cell Swelling Cellulare 14

8 Basic Concepts Serum [Na] = Total Body (Na + K) Total Body Water Sodium concentration: Relationship between body content of Na + and water Plasma osmolality: 2(Na + ) + Urea + Glucose Plasma tonicity: 2(Na + ) + Glucose Cell volume: Determined by plasma tonicity -- concentration of sodium Extracellular volume: Determined by amount of Na + 15 Alterazioni del bilancio sodio/acqua LE IPOSODIEMIE 16

9 Most Frequently Accessed Topics in UpToDate: 2007 BD Rose. Parma Approach to the patient with abnormal liver function tests 2. Causes of hyponatremia 3. Diagnosis of hyponatremia 4. Approach to the patient with anemia 5. Diagnostic evaluation of a pleural effusion 6. Approach to the adult with metabolic acidosis 7. Treatment of cellulitis 8. Rhabdomyolysis 9. Treatment of hyponatremia 10. Diagnostic approach to the patient with acute or chronic kidney disease 17 Perchè l iponatremia? Sottrarre al numeratore [Na+] ] siero = Na+E + K+E Acqua totale corporea Aggiungere al denominatore 18

10 Altrazioni del bilancio sodio/acqua L iponatremia ipotonica è caratterizzata da un eccesso di acqua in rapporto al sodio totale che può essere ridotto, normale o aumentato; La ritenzione di acqua riflette nella maggior parte dei casi la presenza di cause che impediscono al rene l eliminazione di acqua; In alcuni casi la causa è data da un eccessiva ingestione di acqua con una normale capacità escretoria del rene Adrogue HJ,Madias NE. NEJM 2000;342: 19 CASO CLINICO Uomo di 65 aa con esiti di pregressa emorragia cerebellare sx (residua atassia) e disturbo del tono dell umore (in terapia con escitalopram 20 mg/die) è giunto in PS per peggioramento della nota atassia, nausea e vomito Es. obiettivo: Confuso. GCS 13; TC 36,5 C. Peso 59 Kg h 162 cm BMI 22,5 Cute e mucose normoidratate. FC 68 batt/m ritmico. PA in clinostasi 150/70 PA in ortostasi 145/70 AR: MV. Addome: trattabile, non dolente, non dolorabile 20

11 ESAMI DI LABORATORIO Plasma Na+ 122 mmol/l; Osmolalità 244 mosm/kg Cl- 85 mmol/l; K+ 4 mmol/l; Glicemia 89 mg/dl Creatinina 0,67 mg/dl ; Azotemia 34 mg/dl Ac. Urico 3,5 mg/dl EGA( ph 7,42; PaCO2 39,2 ; PaO2 74; HCO3 25,3) Urine Osmolalità 262 mosm/kg; Cl- 52 mmol/l Na+ 58 mmol/l 21 Pseudoiponatremia e iponatremia transitoria H2O totale corporea 22

12 Turchin A. NEJM Iponatremia transitoria (Iponatremia con elevata Posm) Quando si accumulano soluti di basso peso molecolare nel VEC, si ha un passaggio di acqua dal VIC al VEC con espansione transitoria di questo e conseguente diluizione di tutti i soluti ivi contenuti In corso di iperglicemia vi sarà una riduzione apparente della sodiemia di 1,6 meq/l per ogni 100 mg /dl di aumento della glicemia. Alcuni autori ritengono più accurato un indice di correzione pari a 2,4 meq/l, in particolare per valori di glicemia superiori a 400 mg/dl. Lo stesso quadro lo si osserva a seguito di infusione di mannitolo. Nella sindrome post prostatectomia da utilizzo di liquido di lavaggio (mannitolo isotonico, soluzione con glicina e sorbitolo che si portano dietro acqua) si manifesta una marcata iponatremia e la Posm rimane normale (iponatremia isotonica). La glicina e il sorbitolo, a differenza del mannitolo, vengono metabolizzati determinando cosi ipotonicità, grave se l utilizzo è stato elevato 24

13 Iponatremia vera 25 Iponatremia vera ( da incapacità del rene ad eliminare acqua) del VEC del VEC VEC normale Perdita di fluidi dal rene con ritenzione di acqua Perdita di fluidi extrarenali con ritenzione di acqua Scompenso cardiaco Sindrome nefrosica Cirrosi epatica IRA e IRC SIAD Ipotiroidismo Insufficienza surrenalica Ridotta escrezione urinaria di soluti Verbalis J G. Guidelines

14 Iponatremia vera ( da eccessiva introduzione di acqua) del VEC Polidipsia primaria Soluzioni per irrigazione Massiva ingestione accidentale di acqua Frequenti clisteri con acqua di rubinetto 27 Sintomi dell iponatremia Sintomi determinati da deficit di soluti ( VEC ridotto ) Sete Cute e mucose secche Tachicardia Ortostatismo marcato Giugulari non visibili PVC ridotta Cefalea Vomito cerebrale Crisi convulsiva Coma Aumentata eccitabilità neuromuscolare seguita da iporiflessia e flaccidità muscolare 28

15 Sintomi dell iponatremia Sintomi determinati dall iposodiemia: correlati in gran parte alle alterazioni prodotte a livello cerebrale; sono tanto più gravi quanto più rapida e importante è stata le riduzione della sodiemia; in caso di iposodiemia e ipovolemia sono rilevabili i sintomi legati all ipovolemia 29 Sintomi dell iponatremia Sintomi determinati da eccesso di acqua ( VEC normale o aumentato ) Assenza di ortostatismo Cute e mucose umide Succulenza Giugulari ben visibili PVC elevata Cefalea Vomito cerebrale Crisi convulsiva Coma Aumentata eccitabilità neuromuscolare seguita da iporiflessia e flaccidità muscolare 30

16 Iposodiemia ipotonica La diagnosi dell iponatremia ipotonica poggia sulla osmolalità urinaria e sulla concentrazione urinaria del sodio. Il trattamento dell iposodiemia varia considerevolmente a seconda delle cause. La velocità di correzione del sodio plasmatico è importante nell iponatremia severa. 31 Iposodiemia: diagnosi di laboratorio Milionis HJ,Liamis GL,Elisaf MS. CMAJ 2002;166: Sodiemia < 134 mmol/l ( < 280 mosm/kg) Urine < 100 mosm/kg (o peso specifico 1003) Normale eliminazione di acqua Polidipsia primaria; Sindrome del reset osmostatico 32

17 Iposodiemia: diagnosi di laboratorio Milionis HJ,Liamis GL,Elisaf MS. CMAJ 2002;166: Urine 100 mosm/kg (o peso specifico > 1003) Escludere ipotiroidismo e iposurrenalismo (TSH e Cortisolo) < 20 mmol/l Ridotta eliminazione di acqua Sodio urinario (anche spot) mmol/l > 40 mmol/l Ipovolemia; deplezione EABV ( SC, Cirrosi, SN) Δ sodiemia 5 mmol/l Ipovolemia 2 L /0,9% ev X 2 gg SIAD, RSW, ROS * Δ sodiemia < 5 mmol/l SIAD o ROS 33 Iposodiemia: diagnosi di laboratorio Milionis HJ,Liamis GL,Elisaf MS. CMAJ 2002;166: * Δ sodiemia < 5 mmol/l SIAD o ROS Uricemia < 0,24 mmol/l FEurea > 55% FEAU > 10 % Test di carico con H2O: ml/kg (os o iv) eliminazione > 80% del carico Uosm < 100 mosm/kg SIAD ROS 34

18 Causes of the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis (SIAD) Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356: DIAGNOSI DIFFERENZIALE IPOTIROIDISMO TSH 1,24 μu/ml; FT3 2,75 pg/ml; FT4 1,14 ng/ml ; IPOSURRENALISMO Cortisolo (ore 8) 11,3 mcg/dl Cortisolo (ore 16) 8,8 mcg/dl TC torace ed encefalo ed ecografia addome neg. Anamnesi farmacologica: Escitalopram Diagnosi: SIAD da FARMACI 36

19 Terapia dell iposodiemia grave sintomatica sintomatica Rose B D Parma Trattare per prima l ipovolemia con cristalloidi Il trattamento iniziale rapido è sicuro perché l adattamento cerebrale non è completo e può essere un trattamento salvavita La velocità di infusione consentita è di 1,5 2 mmol/l nelle prime 2 o 3 ore fintanto che il paziente diventa asintomatico, ma l aumento della concentrazione del sodio plasmatico non dovrebbe superare mmol/l nelle prime 24 ore e 18 mmol/l nelle prime 48 ore. 37 Terapia dell iposodiemia grave asintomatica Rose B D Parma Trattare per prima l ipovolemia con cristalloidi L aumento della concentrazione del sodio plasmatico non dovrebbe superare i mmol/l nelle prime 24 ore e la velocità di infusione non dovrebbe superare 0.5 mmol/l/ora L obiettivo potrebbe essere quello di aumentare la concentrazione 8 mmol/l nelle prime 24 ore e 18 mmol/l nelle prime 48 ore. 38

20 CONCLUSIONI 39 Diagnosi di iponatremia Anamnesi Esame fisico Esami lab Terapia Patologica: insufficienza renale, scompenso cardiaco, cirrosi epatica, sindrome nefrosica, malattie o traumi cranici. Vomito diarrea, sudorazione eccessiva,ileo, ipotiroidismo e surrenalismo. Farmacologica: diuretici in particolare tiazidici, farmaci che possono causare SIAD (vedere elenco), ecstasy Segni di VEC aumentato: edemi, giugulari turgide, ascite, versamento pleurico, rumori da stasi polmonare Segni di VEC diminuito : cute e mucose secche, ridotto turgore cutaneo, riduzione della PA in ortostatismo Plasma:Posm, PNa, PCl, PK, U/Cr, ac.urico, bicarbonato, glicemia TSH e cortisolo (se indicati) Urine: Uosm, UNa, UCl, UK, FENa, FEAU, FEurea Pazienti sintomatici: trattare sempre (spesso con sol.salina 3%) Pazienti asintomatici: trattare a seconda della causa La [PNa] deve essere aumentata con la necessaria prudenza 40