Anno accademico FACOLTA MEDICINA VETERINARIA FLUIDS AND SHOCK. Dr. Giovanni Aste

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1 Anno accademico FACOLTA MEDICINA VETERINARIA FLUIDS AND SHOCK Dr. Giovanni Aste

2 SHOCK tipo sottotipo descrizione cause Circolatorio Ipovolemico Dim. volume sanguigno Metabolico Ipossico Cardiogenico Distributivo Diminuzione del flusso - gittata Origine vascolare, disfunzione distributiva Defict energetico intracellulare Dim. Contenuto di ossigeno nel circolo arterioso Trauma, emorragia, disidratazione CHF, tamponamento cardiaco, aritmia Vasodilatazione, sindrome della VC Ipoglicemia, avvelenamento da cianuro Tratto da Silverstein and Hopper «Small Animal Critical Care Medicine 2^ed.

3 Meccanismo Gittata cardiaca Volume sanguigno Resistenza vascolare sistemica Flusso capillare Ipovolemico diminuita diminuito aumentata diminuito Cardiogenico diminuita normale/aum entato Distributivo aumentata normale/ aumentato aumentata diminuita diminuito diminuito Tratto da Silverstein and Hopper «Small Animal Critical Care Medicine 2^ed.

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5 CRISTALLOIDI ISOTONICI FLUIDI DI RIMPIAZZO SOLUZIONI ELETTROLITICHE A COMPOSIZIONE SIMILE AI FLUIDI EXTRACELLULARI OSMOLARITÀ SIMILE AL PLASMA ELETTROLITI DI PICCOLE DIMENSIONI (NA, 23 D ) SI DISTRIBUISCONO NEL COMPARTIMENTO EXTRACELLULARE, 25% RIMANE IV A 30 DALA SOMMINISTRAZIONE IDEALE PER LA RIANIMAZIONE FLUIDA, IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK

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7 CRISTALLOIDI ISOTONICI Aumento fluido interstiziale edema! Alterata distribuzione di ossigeno ai tessuti! Non dimostrato in modelli canini di shock emorragico.. OVERLOAD! edema interstiziale, edema polmonare, edema cerebrale basse proteine plasmatiche (COP) contusione polmonare trauma cranico malattia renale non-responsiva malattie cardiache

8 CRISTALLOIDI ISOTONICI DILUIZIONE!! RBC, proteine plasmatiche, fattori della coagulazione PIASTRINE Anemia, ipo-proteinemia, ipo-coagulabilità

9 Tratto da Di Bartola «Fluid, Electrolyte and acide-based disorders in Small Animal» 4^ ed

10 Elettroitica reintegrante, Na gluconato GS Elettroitica reintegrante III citrato 8

11 CRISTALLOIDI. RIMPIAZZO SOLUZIONE SALINA NACL 0.9% RINGER LATTATO, RINGER ACETATO, ETIL-PIRUVATO, GLUCONATO ELETTROLITICA III DI RIMPIAZZO NORMOSOL R

12 Elettrolitica bilanciata + glucosio II %

13 CRISTALLOIDI. BILANCIATI. MANTENIMENTO SOLUZIONI DI MANTENIMENTO, M ( 40-60MEQ/L NA, 15-30MEQ POTASSIO): NORMOSOL M, ELETTROLITICA BILANCIATA III 1 PARTE DI SOLUZIONE FISIOLOGICA (NACL 0.9%) + 2 PARTI DI GLUCOSIO 5% + 20 MEQKCL/L (51 MEQ/L NA, 20 MEQ/L POTASSIO, 71 MEQ/ CL, 33.5 G/L DESTROSIO, 133KCAL /L, 328 MOSM /KG) 1 PARTE DI RINGER LATTATO + 2 PARTI DI GLUCOSIO 5% + 20 MEQ/L KCL (43 MEQ/L NA, 20 MEQ/L POTASSIO, 56 MEQ/L CL, 1MEQ/L CALCIO, 9 MEQ/L LATTATO, 33.5 G/L GLUCOSIO PER 133 KCAL/L E 317 MOSM/KG) PRATICA : RINGER LATTATO O FISIOLOGICA + GLUCOSIO AL 5% IN RAPPORTO 2:1 PER UN PERIODO DI 24 H

14 CRISTALLOIDI ISOTONICI NaCl 0,9%!! Trauma cranico! Ipo-natriemia, ipernatriemia Malattie epatiche chetoacidosi neonati.. LATTATI gluconato! Alcalosi ipocloremica ACIDOSI IPERCLOREMICA RENE!

15 CRISTALLOIDI ISOTONICI Lattato (L-lattato) Gluconato, Piruvato!! Modulazione della risposta infiammatoria! DIMINUZIONE DELLA OSMOLALITA RIGONFIAMENTO CELLULARE! Attivazione fosfolipasi 2, leucotrieni, prostaglandine, lipossigenasi, acido epossieicosatrienoco improvviso aumento del volume cellulare citochine pro-infiammatorie, TNF danno microcircolo già compromesso con rischio di edema e sovraccarico fluido!

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17 COLLOIDI SINTETICI SOLUZIONI POLIDISPERSE DI SOSTANZE AD ELEVATO (E DIVERSO) PESO MOLECOLARE (> DALTON) SOSPESE IN SOLUZIONI BASE DI CRISTALLOIDI IPERONCOTICHE FAVORISCONO IL PASSAGGIO DI FLUIDI DALLO SPAZIO EXTRAVASCOLARE A QUELLO INTRAVASCOLARE : PROLUNGATO EFFETTO INTRAVASCOLARE, RICHIEDONO UN MINOR VOLUME DI INFUSIONE, MENO LEGATE A COMPLICAZIONI QUALI L EDEMA POLMONARE REAZIONI ALLERGICHE DANNI RENALI!

18 COLLOIDI DESTRANO : polimero del glucosio con un peso molecolare di 400 kd o 700 kd (destrano 40, destrano 70) GELATINE idrolisi del collagene bovino, succinilazione o legame con urea (ossipoligelatina) -< effettic ollaterali e breve durata di azione HYDROSSIETHYL STARCHES (POLIMERI DI AMILOPECTINA) alto pm (>400 kd); medio pm ( kd); basso pm (< 200kd) HETASTARCH : HEXTEND 670 KD, HESPAN 450 KD) PENTASTARCH: TETRASTARCH (VOLULEN): 130 KD

19 COLLOIDI polimeri di glucosio ricavati dall amilopectina per sostituzione di gruppi idrossi-etilici in posizione C2, C3, C6 al fine di prevenire la rapida degradazione delle molecole stesse da parte delle amilasi sieriche RAPPORTO C2/C6 GRUPPI IDROSSI-ETILICI: PIÙ ELEVATO IL RAPPORTO PIÙ LUNGA L EMIVITA GRADO DI SOSTITUZIONE (DS): 0.4 gruppi oh-etilici/10 molecole di glucosio PIÙ ELEVATO IL NUMERO DI SOSTITUZIONE PIÙ LENTA È LA DEGRADAZIONE DELLE MOLECOLE PESO MOLECOLARE (KDALTON)

20 COLLOIDI MODULAZIONE DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA Basso peso molecolare (< 200KDa) Basso DS (<0,4) Aiuta a diminurie la permeabilità capillare Regola l espressione della molecole di adesione inibisce il reclutamento di neutrofili Regola la produzione di citochine

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22 Voluven 6% Volulyte Extender Tetraspan HBOC Oxyglobin Hospira, sacche 500ml, HES 130/ 0,4 Fresenius Kabi sacche 500ml, 130/0,4 9:1 Fresenius Kabi sacche 500ml, 130/0,4 9:1 in soluzione bilanciata Hospira, sacche 500ml 130/0,4 in Ringer Lattato B-Braun,sacche 500ml 130/0,4 6:1 OPK Biotech, in Ringer Lattato, 200 Kdalton, COP 40mmHg, Hb 13g/dL, 300 mosm/l,ph 7,8 colore purporaceo provoca la pigmentazione delle mucose cutanee, dell urina, della cute. Fino a20-50ml/kg ora ( in media 30ml/Kg/giorno) Infusione continua 0,5 2 ml/kg ora Boli ripetuti 2-5 ml/kg Controllo: albumina-proteine totali, pressione sistemica ( pressione venosa centrale) ml/kg con emivita pari a ore rispettivamente

23 COLLOIDI combinazione con CRISTALLOIDI ISOTONICI, riduce il VOLUME dei fluidi VELOCITÀ MAGGIORI E MINOR EFFETTI COLLATERALI COP (SOMMINISTRAZIONI PROLUNGATE ) SE < 16 mm Hg (normale 21 mm Hg)!! (Albumina 2,6 3 g/dl) ma non oltre i 16 mmhg Rapporto tra proteine IV/interstizio

24 COAGULOPATIE COLLOIDI SOVRACCARICO DEL VOLUME INTRAVASCOLARE DANNO RENALE IPERONCOTICO STRAVASO INTERSTIZIALE PER ROTTURA DELLE MEMBRANE CAPILLARI SHOCK ANAFILATTICO

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28 CRISTALLOIDI IPERTONICI soluzioni con effetto osmotico superiore a quello del plasma (NaCl 3% 23,4% ) Riduzione del volume di rianimazione Shock settico, shock cardiovascolare, emorragico, TBI (trauma cranico) immunomodulazione, diminuzione dell attivazione e aderenza dei neutrofili, stimolazione alla proliferazione linfocitica, inibizione della produzione delle citochine (macrofagi) Migliora le proprietà reologiche del sangue circolante moderata vasodilatazione periferica ed intestinale Riduce l edema-rigonfiamento delle cellule endoteliali Riduce la pressione intracranica (TBI) Migliora la funzionalità del miocardio (contrattilità cardiaca) tramite vasodilatazione delle coronarie

29 IPERTONICI diuresi osmotica, ridistribuzione rapida del Na espansione IV è TRANSITORIO < 30 (!!), associazione con COLLOIDI SINTETICI! 23,4% NaCl + HES 6% (1:2) 3-5 ml/kg 12Kg cn x 5ml = 60 ml (20 ml NaCl 23,4 % + 40 ml HES) 7,5%

30 IPERTONICI ipernatremia transitoria riduzione in potassio e bicarbonato (lieve, senza significato clinico) Se > 1ml/kg/min ipotensione vago-mediate, bradycardia, broncocostrizione!!! Vene periferiche, flebiti. Vene centrali (giugulare), possibili aritmie Pazienti cardiologici, problemi respiratori sensibili con l aumento della pressione idrostatica edema polmonare Grave disidratazione

31 ALBUMINA Mantenimento della COP Integrità dell endotelio Funzionalità metabolica ed acido-base Coagulazione Radicali ossigeno! Ipoalbuminemia (emorragia, sepsi, sirs) Perdita, aumento della permeabilità vascolare Terzo spazio Diminuzione della produzione (epatopatia), shift protein di fase acuta

32 ALBUMINA USO in sepsi e shock settico controverso nell Uomo (HSA 4%/NaCl 0,9 %), TBI (uomo) mortalità più elevata (HAS 5% / NaCl 0,9%) Indicazione nel cane: grave ipoalbuminemia (< 1gr/dL) da sepsi, sirs, trauma, condizione critiche PROLUNGATE (chiurgie invasive) NON disponibilità di albumine specie-specifiche Soluzione HAS 25% Dose Albumin deficit= 10 x (alb. Desiderata alb. Paziente) x Kg pc x 0,3 Dose tot. di 2g/Kg/paziente. 2ml/Kg di HAS 25% in 2 ore IV 0,1-0,2ml/Kg/h per 10 ore Non ripetere l utilizzo sensibilizzazione e reazioni anafilattiche

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35 HBOC glutameri di emoglobina stroma-free ultra purificata che vengono polimerizzati per aumentare il loro effetto intravascolare migliorano l ossigenazione dei tessuti mediante l aumento del contenuto di emoglobina e il volume di precarico ricavata dall emoglobina di bovino mediante polimerizzazione (stroma free) aumentare la perfusione del microcircolo attraverso l aumento della fluidità e dell l ossigenazione in quei distretti tissutali difficilmente raggiungibili dai globuli rossi ml/kg, emivita ore

36 PLASMA colloide naturale il cui utilizzo appare indispensabile insieme alla somministrazione di sangue in toto alla prevenzione delle complicazione emorragiche conseguenti ad alterazioni coagulative rimpiazzo dei fattori della coagulazione, di albumine, α-macroglobuline, immunoglobuline e di fattori antiinfiammatori importanti nel trattamento della sirs non può essere considerato una fonte significativa di albumine (45ml/kg per 1gr/dl di albumina)

37 PLASMA SOMMINISTRATO ENTRO 1 ORA DALLO SCONGELAMENTO 6-10 ML/KG IN PIÙ SOMMINISTRAZIONI A CAUSA DELLA BREVE EMIVITA DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE E A SECONDA DELLE GRAVITÀ DELLE ANOMALIE COAGULATIVE RISCONTRATE MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE COAGULATIVA MEDIANTE I TEST PT, APTT, LA VALUTAZIONE DEI PRODOTTI DELLA FIBRINOLISI (FDP, D-DIMERI) E DEL FIBRINOGENO

38 VALUTAZIONE IN RIANIMAZIONE FLUIDA PRESSIONE ARTERIOSA PRESSIONE VENOSA CENTRALE COP ECG OUT-PUT URINARIO ECOGRAFIA FAST A-T

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40 Produzione di urina BUN Creatinina OUT-PUT urinario Normale = 1-2 ml /Kg/ ora Ma anche 2-5 ml/kg/ora Proteine Totali Albumina sierica

41 PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA 60% -70% ALBUMINE 30% GLOBULINE COP Cane COP 20,8 ± 1,8 mmhg Gatto COP 19,8 ± 2,1 mmhg RBC NON SIGNIFICANTE 7g albumina 19.8 mmhg in vitro 28 mmhg in vivo (effetto Donnan)

42 Pressione venosa centrale CPV Catetere giugulare posizionato a livello dell atrio destro Normale = 0 3 cm H 2 O Aumentare FT se < 2cm H2O Discontinuare FT se > 13 cm H2O

43 farmaco dose azione Dopamina 5-10mcg/Kg/min EV, CRI Aumento frequenza card, contrattilità cardiaca leggermente resistenza vascolare, Dosi basse > vasodilatazione splancnica Alte dosi ischemia GUT, Reni, Cuore!! Dobutammina Epinefrina 2-20mcg/Kg/min, Ev, CRI cane 1-5mcg/Kg/min EV, CRI gatto 0,005 1 mcg/kg/min EV CRI Aumento della contrattilità cardiaca No effetto su resistenza vasc o frequenza cardiaca Aumento resistenza vascolare, frequenza cardiaca, contrattilità cardiaca Aumento consumo ossigeno

44 Farmaco dose effetti Norepinefrina 0,05-2mcg/Kg/min EV CRI Aumento della vasocostrizione vascolare No effetti sul cuore Vasopressina 0,5-2 mu/kg/min EV CRI Aumento della pressione sistemica Alte dosi ipercoagulabilità vasocostrizione splacnica e coronarica Isoprotenerolo 0,04-0,08 mcg/kg/min EV CRI Aumento della frequenza cardiaca, diminuisce la resistenza vascolare

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47 TFAST SONDE: MICROCONVEX 5-10 MHZ, LINEARI ALTA RISOLUZIONE, SETTORIALI ALTA FREQUENZA, 5 PUNTI DI INTERESSE CTS (CHEST TUBE SITE): POSIZIONAMENTO STAZIONARIO DELLA SONDA, SPAZIO INTERCOSTALE DELLA PARETE TORACICA DORSO CAUDALE (VIII IX SPAZIO INTERCOSTALE, CANI CON TORACE TRONCO, GRAVIDANZA, ASCITE, MASSE ADDOMINALI ANCHE VII VIII), DI ENTRAMBI I LATI (2). PCS (PERICARDIAL SITE), POSIZIONAMENTO DINAMICO (III. IV, V SPAZIO INTERCOSTALE, GIUNZIONE COSTO-CONDRALE) IN ENTRAMBI I LATI (2) DH POSIZIONAMENTO SUB-COSTALE (IMMEDIATAMENTE CAUDALE AL PROCESSO XIFOIDEO), FEGATO-DIAFRAMMA (1) (DIAPHRAGMATIC/HEPATIC)

48 VALUTAZIONE DINAMICA «MARKER VERSO IL GOMITO, MARKER VERSO LA COLONNA» PERICARDIAL SITE (PCS) ASSE CORTO, ASSE LUNGO DEL CUORE DECUBITO LATERALE DESTRO (ECG, INCISURA CARDIACA) RICERCA VERSAMENTO PLEURICO/PERICARDICO ASSE CORTO VENTRICOLO SINISTRO («MUSHROOM»): VALUTAZIONE DELLA CONTRATTILITÀ, DEL VOLUME PRE-POST RIANIMAZIONE FLUIDA MUOVENDO LA SONDA, VISIONE DELLE CAMERE CARDIACHE: RAPPORTO ATRIO SINISTRO/AORTA (LA/AO) MALATTIA DEL CUORE SINISTRO

49 VET BLUE 4 PUNTI DI VALUTAZIONE PER OGNI LATO (ESPANSIONE DELLA CTS!!), SONDE SETTATE PROFONDITÀ 4-6 CM CDLL, CAUDO-DORSAL LOBE LUNG REGION (LA STESSA DEL CTS, VII-IX SPAZIO INTERCOSTALE) PHLL, PERIHILAR LUNG LOBE REGION, PUNTO INTERMEDIO DEL TORACE (VI VII SPAZIO INTERCOSTALE) MDLL, MIDLE LUNG LOBE REGION, TERZO INFERIORE DEL TORACE, (IV V SPAZIO INTERCOSTALE). SE IL CUORE OSCURA IL PARENCHIMA, SI SPOSTA LA FINESTRA CAUDALMENTE CRLL, CRANIAL LUNG LOBE REGION, II-III SPAZIO INTERCOSTALE (NECESSITÀ DI SPOSTARE CRANIALMENTE GLI ARTI ANTERIORI, SE IL CUORE OSCURA IL PARENCHIMA POLMONARE, SI SPOSTA LA FINESTRA CRANIALMENTE.

50 COMPLICAZIONI ECCESSIVA IDRATAZIONE DANNO AL MICROCIRCOLO, STASI DI FLUIDO NELLO SPAZIO INTERSTIZIALE, EDEMA INTERSTIZIALE, EDEMA POLMONARE CLINICA! SCOLO NASALE SIEROSO, IRREQUIETEZZA, CHEMOSI, BRIVIDI, TACHICARDIA, TOSSE, RUMORI POLMONARI, EDEMA, ASCITE, POLIURIA, ESOFTALMO, DIARREA, VOMITO. GESTIONE DEL CATETERE TROMBOFLEBITE, MOBILITAZIONE DI FRAMMENTI DEL CATETERE, ENDOCARDITE BATTERICA, TROMBOEMBOLISMO

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