[ RACCOLTA DI RIFLESSIONI SULLA TERMINALITÀ IN UN REPARTO DI MEDICINA INTERNA] APPENDICI. U.O. Medicina Interna, Ospedale di Ceva, ASL CN1

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1 APPENDICI U.O. Medicina Interna, Ospedale di Ceva, ASL CN1 Dr. M. Berardi [ RACCOLTA DI RIFLESSIONI SULLA TERMINALITÀ IN UN REPARTO DI MEDICINA INTERNA]

2 Appendice a: Brief Pain Inventory II Appendice B: Pain assessment in advanced dementia (PAINAD) III Appendice C: tabelle di equianalgesia IV Appendice D: schemi di titolazione VI Appendice E: NRS XII Appendice F: gleason XIII Appendice G: RASS XIV Appendice H: KPS XV I

3 APPENDICE A: BRIEF PAIN INVENTORY II

4 APPENDICE B: PAIN ASSESSMENT IN ADVANCED DEMENTIA (PAINAD) Respirazione Vocalizzazione negativa Espressione facciale Voci Punteggio Linguaggio del corpo Normale Nessuna Sorridente Neutra Rilassato a) Respiro affannoso occasionale b) Brevi periodi di iperventilazione a) Gemiti o lamenti occasionali b) Discorso a bassa voce con connotati negativi o di disapprovazione a) Triste (possono essere presenti occhi lucidi) b) Spaventata (gli occhi sono spalancati) c) Affranta (angoli della bocca in giù, rughe sulla fronte e intorno alla bocca) a) Teso b) Inquieto c) Impossibilità a restare fermo a) Respiro affannoso con rumori aggiunti b) Lunghi periodi di iperventilazione c) Respiro di Cheyne- Stokes a) Sfoghi ripetuti b) Gemiti o lamenti ad alta voce c) Pianto Smorfie di dolore a) Rigido b) Pugni chiusi c) Ginocchia tirate in su d) Tirare o spingere lontano e) Tirare pugni, calci o altre forme di violenza Consolabilità Non necessaria Distratto o rassicurato con parole o tocchi Inconsolabile Totale Il totale può andare da 0 a 10 con 0 che indica assenza di dolore e 10 che indica dolore insopportabile. III

5 APPENDICE C: TABELLE DI EQUIANALGESIA Tabella di equianalgesia dei farmaci oppioidi IV

6 Tabella di equianalgesia dei farmaci oppioidi in milligrammi (da Oxford Textbook of Palliative Medicine, modificato) Endomuscolare Orale Codeina Propossifene 130 Morfina Metadone Ossicodone Buprenorfina 0,3 0,4 (sublinguale) Equivalenza approssimativa degli analgesici orali rispetto alla morfina ANALGESICO RAPPORTO DI POTENZA CON LA MORFINA DURATA D AZIONE (ore) Codeina-Diidrocodeina 1/ Meperidina 1/8 2-3 Dipipanone 1/2 3-5 Tramadolo 1/5 5-6 Papaveretum 2/3 3-5 Destromoramide Levorfanolo Fenazocina Metadone Idromorfone 7,5 3-5 Buprenorfina (sl) Fentanil (transdermico) V

7 APPENDICE D: SCHEMI DI TITOLAZIONE NRS 7-10 Titolazione rapida per NRS 7-10 Titolazione ev Picco 15 min Pz che non assume oppioidi Pz che assume oppioidiv Dose 1-5 mg morfina - Calcolare il fabbisogno delle 24 ore precedenti - Convertire in Morfina ev - aumentare del 10% - somministrare il 10-20% della dose così calcolata Dopo 15 minuti NRS 7-10 NRS 4-6 NRS 0-3 Raddoppiare la dose Stessa dose Dopo 15 minuti Stessa Dose ogni 4 ore Per mantenimento Nuova rivalutazione in caso di risultato inadeguato dopo 2 ripetizioni pensare ad altra strategia Titolazione per os Picco 60 min Pz che non assume oppioidi Pz che assume oppioidiv Dose 5-15 mg Morfina pronta - Calcolare il fabbisogno delle 24 ore precedenti - somministrare il 10-20% della dose così Calcolata aumentata del % Dopo 60 minuti NRS 7-10 NRS 4-6 NRS 0-3 Raddoppiare la dose Stessa dose Dopo 60 minuti Stessa Dose ogni 4 ore Per mantenimento Nuova rivalutazione in caso di risultato inadeguato dopo 2 ripetizioni pensare a titolazione ev NRS 4-6 Titolazione lenta per NRS 4-6 Titolazione per os Picco 60 min Pz che non assume oppioidi Pz che assume oppioidi Dose 5-10 mg Morfina pronta - Calcolare il fabbisogno delle 24 ore precedenti - aumentare del 25-50% -somministrare il 10-20% della dose così Calcolata Dopo 240 minuti NRS ridotta Meno del 50% NRS ridotta Più del 50% Somministrare nuova dose aumentata del 25-50% Stessa Dose ogni 4 ore Per mantenimento Dopo 240 minuti Nuova rivalutazione in caso di risultato inadeguato dopo 2 ripetizioni pensare a titolazione ev VI

8 In alternativa se NRS 4-6 in pazienti mai trattati con oppioidi è possibile utilizzare per la titolazione il seguente schema: Prima giornata Il dosaggio consigliato della morfina a pronto rilascio, in pazienti mai trattati con oppioidi, è 5 mg per via orale (4 gtt di oramorph), somministrati ogni quattro ore. E possibile fornire una dose doppia prima di coricarsi per evitare il risveglio notturno mg (4 gtt) 5 mg 5 mg 5 mg mg Qualora il dolore non sia comunque controllato, si deve somministrare al bisogno una dose identica a quella somministrata ogni quattro ore (dose di soccorso), attendendo comunque un ora dall ultima somministrazione mg (4 gtt) 5 mg 5 mg 5 mg mg Dose di soccorso 5 mg Dose di soccorso 5 mg Seconda giornata La dose del secondo giorno è la somma delle dosi standard e di quelle di soccorso fornite in prima giornata Esempio: 1 giorno = 30 mg (24 gtt) + 10 mg (8 gtt dosi soccorso) = 40 mg (32 gtt) La nuova dose ricalcolata deve essere suddivisa per sei e somministrata ogni 4 ore o al Bisogno Esempio: 40 mg : 6 = 6,7 mg (5,3 gtt) da approssimare a 6,25 mg (5 gtt) ogni 4 ore mg 6.25 mg 6.25 mg 6.25 mg mg Dose di soccorso 6.25 mg Dose di soccorso 6.25 m VII

9 Passaggio alla terapia con morfona orale a lento rilascio La rivalutazione della dose fatta come appena descritto deve essere ripetuta ogni 24 ore, sino a che si raggiunge un livello di dolore giudicato sopportabile dal paziente oppure non si possa incrementare ulteriormente la dose a causa di eventi avversi intrattabili. Nei pazienti stabilizzati con morfina orale a pronto rilascio, si può prendere in considerazione la conversione del medesimo quantitativo giornaliero in forma di rilascio controllato nelle due somministrazioni giornaliere. Esempio: 40 mg+6,25 mg = 52,5 mg da approssimare a 60 mg/die ossia 30 ogni 12 ore Deve comunque essere disponibile una dose di soccorso (vedi appendice G:breaktrough pain). Il paziente deve assumere la prima dose a lento rilascio nel momento in cui dovrebbe assumere la successiva dose a pronto rilascio mg 30 mg Dose di soccorso VIII

10 Titolazione Fentanyl a pronto rilascio per BTcP Actiq (mucosa della guancia) 400 mcg e rivalutazione dopo 15 min Fentanyl intranasali 50 o 100 mcg e rivalutazione dopo min -Somministrare altri 400 mcg - rivalutare dopo 15 min -Somministrare Altri 50 o 100 mcg Nell' altra narice - rivalutare dopo min adeguata adeguata Dose trovata Smettere di titolare aspettare il BTcP successivo Dose trovata Smettere di titolare aspettare il BTcP successivo Nuovo BtcP somministrare 1200 mcg Nuovo BtcP somministrare 200 o 400 mcg -Somministrare altri 400 mcg -raggiunta dose max 1600 mcg -Somministrare Altri 200 o 400 mcg In altra narice Proseguire fino a dose max 800 mcg IX

11 Effentora (mucosa gengivale) 100 mcg e rivalutazione dopo 30 min -Somministrare altri 100 mcg - rivalutare dopo 30 min Nuovo BtcP Somministrare 400 mcg e Rivalutare dopo 30 min -Somministrare altri 200 mcg - rivalutare dopo 30 min adeguata Smettere di titolare aspettare il BTcP successivo adeguata Smettere di titolare aspettare il BTcP successivo Dose trovata Nuovo BtcP somministrare 200 mcg Dose trovata Nuovo BtcP somministrare 600 mcg -Somministrare altri 200 mcg Rrivalutare dopo 30 min -Somministrare altri 200 mcg Rrivalutare dopo 30 min Smettere di titolare aspettare il BTcP successivo Stop raggiunta dose max di 800 mcg X

12 XI

13 APPENDICE E: NRS XII

14 APPENDICE F: GLEASON XIII

15 APPENDICE G: RASS XIV

16 APPENDICE H: KPS In grado di eseguire le normali attività e lavorare, non necessarie cure particolari. Non in grado li lavorare, in grado di vivere a casa e prendersi cura di se, bisogni assistenziali variabili Non in grado di prendersi cura di se, richiede assistenza sanitaria domiciliare o ospedalizzazione. La malattia può progredire rapidamente Attività Lavorativa Attività Quotidiane Cura Personale Sintomi / Supporto Sanitario Punteggio Completa Completa Completa Nessuno 100 Lieve - Moderata Grave Inabile Lieve difficoltà a camminare lieve - moderata nel camminare e guidare moderata - grave nel camminare e guidare grave nel camminare e guidare A letto per meno del 50% della giornata A letto per oltre il 50% della giornata Inabile Completa lieve moderata moderata - grave grave Limitata Inabile Sintomi minori, calo ponderale minore del 5%, calo energie saltuario Alcuni sintomi, calo ponderale minore del 10%, calo energie costante Alcuni sintomi, calo delle energie invalidante Sintomi maggiori, calo ponderale superiore al 10% Supporto sanitario frequente, paziente ambulatoriale Assistenza sanitaria straordinaria Indicato ricovero ospedaliero 30 Grave compromissione di una o più funzioni vitali Rapida progressione di processi biologici mortali Deceduto 0 XV