IL DOLORE in Pronto Soccorso

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1 AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA Sede Legale: Viale Repubblica, PAVIA Tel Telefax IL DOLORE in Pronto Soccorso Rev. n Descrizione modifica Firma Data Rev. n 2 Sostituisce la procedura: Marzo 2014 Trattamento del dolore in urgenza Rev. n 1 Luglio 2010 Rev. n 0 Dicembre 2005 Revisionato: Gruppo di lavoro Controllato: Direzioni Mediche di Presidio Verificato e approvato: Direzione Sanitaria Aziendale

2 Gruppo di lavoro rev 2 Angelo Barone Lucia Pacchiarini Mirabile Pierfranco Dirigente Medico Coordinatore PS Lomellina Dirigente Medico Coordinatore PS Oltrepo Biologo Uff. Accreditamento e Qualità SOMMARIO PREMESSA SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ DEFINIZIONE DI DOLORE VALUTAZIONE... 4 SCALA VAS... 4 SCALA PAINAD... 4 CRITERI PER L UTILIZZO DELLA SCALA PAINAD... 5 FREQUENZA DELLA VALUTAZIONE E REGISTRAZIONE LA GESTIONE DEL DOLORE NEL TRIAGE TRATTAMENTO BIBLIOGRAFIA:

3 PREMESSA È da considerare superata la visione tradizionale che vede come un problema l'immediato trattamento del sintomo dolore, prima di una completa definizione diagnostica: gli studi dimostrano che tale atteggiamento non porta alcun vantaggio e si traduce in inutile sofferenza del paziente. Pertanto è necessario valutare il dolore nel modo più oggettivo possibile ed avviare un corretto trattamento per il controllo del dolore. 1. SCOPO Descrivere le attività finalizzate a ridurre il sintomo dolore in pazienti che si presentano in PS con dolore acuto. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Pazienti con dolore acuto in PS. 3 RESPONSABILITÀ CHI Medico di P.S. Infermiere P.S. CHE COSA anamnesi, esame obiettivo, accertamenti pluridisciplinari, impostazione di un piano terapeutico adeguato. Incannulamento venoso, Rilevazione dei principali parametri vitali e preparazione dei farmaci e/o presidi per eseguire la terapia. 4 DEFINIZIONE DI DOLORE Il dolore è un meccanismo di protezione che si genera quando viene colpito un tessuto nel nostro organismo e ha lo scopo di suscitare una reazione individuale finalizzata alla rimozione dello stimolo che lo ha provocato. Il dolore rende spesso il paziente inabile fisicamente e può comportare un disordine nel comportamento, impedendo di pensare coerentemente. La sede del dolore e gli atteggiamenti associati, che si esprimono con smorfie facciali, atteggiamenti posturali e reazioni vocali, possono essere analizzati e misurati. Il dolore può essere distinto in: - DOLORE ACUTO, di breve durata, che si esaurisce quando cessa l applicazione dello stimolo - DOLORE PERSISTENTE, dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo, con le caratteristiche del dolore acuto - DOLORE CRONICO, generalmente definito in base al criterio cronologico, implica modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente. La SEDE del dolore è definita dalla localizzazione anatomica del dolore. Il CARATTERE del dolore si descrive come : - sordo/gravativo (profondo, opprimente, diffuso) - puntorio/trafittivo (localizzato, penetrante) - di altro tipo ( formicolio, bruciore). La FREQUENZA può essere - dinamica (dolore avvertito al movimento) - intermittente (dolore che va e viene) - continua (sempre presente). L INTENSITÀ può essere espressa secondo i criteri delle scale di valutazione (VAS, PAINAD, ecc ). 3

4 5. VALUTAZIONE La valutazione del dolore è spesso difficile, ma estremamente importante. Per poter decidere il trattamento più appropriato e valutarne l efficacia è necessario misurare l intensità del dolore riferito dal paziente. È stato dimostrato che lo scarso controllo del dolore porta come conseguenze, oltre che una inutile sofferenza, anche: ritardo nella guarigione; alterazioni del sistema immunitario; sviluppo di sintomi vegetativi; sviluppo di sindrome del dolore cronico. L autovalutazione è un indicatore attendibile, quindi il paziente deve indicare il valore corrispondente. Al fine di valutare il dolore in modo appropriato, sono state sviluppate nel tempo varie scale di misurazione. Presso l Azienda sono state scelte due scale di valutazione: a. la VAS integrata con la scala numerica, per la valutazione dei pazienti coscienti e vigili; b. la PAINAD per i pazienti semicoscienti o con deficit cognitivi. Si fa riferimento alla procedura aziendale La valutazione del dolore, pubblicata sul sito aziendale, per gli approfondimenti sulla valutazione. Scala VAS Si riporta, a titolo di esempio, la scala VAS, usata comunemente in tutte le situazioni nelle quali il paziente può comunicare verbalmente il sintomo dolore. Più in basso, la versione pediatrica con le espressioni facciali per aiutare il bambino nella definizione del dolore. Nessun dolore SCALA ANALOGICA VISIVA VAS Il peggior dolore immaginabile Scala PAINAD Per i pazienti in stato confusionale o con altra sindrome neuropsichica ed in condizioni di difficoltà comunicative, l utilizzo della scala VAS risulta impraticabile o fuorviante. L Infermiere deve allora valutare il dolore per osservazione diretta utilizzando la scala PAINAD. Essa è composta da 5 sezioni a cui attribuire un valore tra 0 e 2. La somma numerica delle 5 sezioni fornisce il punteggio PAINAD, in un range da 0 a 10. In caso di punteggio superiore a 3, si può ritenere che il paziente provi dolore. 4

5 Criteri di attribuzione dei punteggi della scala PAINAD Respiro (indipendente dalla vocalizzazione) Vocalizzazione Espressione facciale Linguaggio del corpo Consolabilità Normale Nessuna Sorridente o inespressiva Rilassato Non necessita di consolazione Respiro a tratti alterato Brevi periodi di iperventilazione Occasionali lamenti Saltuarie espressioni negative Triste, ansiosa, contratta Teso, Movimenti nervosi, Irrequietezza Distratto o rassicurato da voce o tocco Respiro alterato Iperventilazione Cheyne-Stokes Ripetuti richiami Lamenti Pianto Smorfie Rigidità. Agitazione Ginocchia piegate Movimento afinalistico, a scatti Inconsolabile Non si distrae né si rassicura Esempio di scheda di registrazione della scala PAINAD Data Ora Respiro Vocalizzazione Espressione facciale Linguaggio del corpo Consolabilità Totale PAINAD Sigla operatore Criteri per l utilizzo della scala PAINAD Nelle specifiche situazioni di emergenza/urgenza dettagliate nei casi seguenti è necessario applicare la scala PAINAD: 1. demenze di varia natura di grado medio e grave 2. trauma cranici con sensorio obnubilato 3. delirium da intossicazione esogena o da patologie metaboliche 4. altre patologie neurologiche o psichiatriche con deterioramento cognitivo 5. pazienti oncologici in fase avanzata e stati cachettici in genere 6. pazienti anziani con difficoltà di comunicazione 7. paziente straniero che non comprende la lingua italiana. La discriminante per l utilizzo delle due scale in pazienti limite, è una decisione di competenza medica, sentito l infermiere che ha rilevato i parametri sul paziente. Frequenza della valutazione e registrazione Qualunque sia la scala utilizzata, il valore del dolore deve essere registrato nel verbale di pronto soccorso. Il dolore deve essere sempre valutato all ingresso; i pazienti in codice bianco o verde che riferiscono dolore maggiore di 3, devono essere rivalutati ad intervalli definiti (vedi anche paragrafo 7). Per i pazienti in urgenza/emergenza il dolore si valuta secondo le procedure indicate nel documento La valutazione del paziente in emergenza. 5

6 6. LA GESTIONE DEL DOLORE NEL TRIAGE L infermiere di triage utilizza in fase di accettazione e rilevazione dei parametri vitali la scala VAS. In caso di paziente che rientra nei criteri di inclusione per l utilizzo della scala PAINAD, l infermiere informerà il medico, che ne valuterà l applicazione prima di procedere a terapia antalgica. 7 TRATTAMENTO Il Medico di P.S. in collaborazione con gli infermieri, visita il Paziente, valuta le condizioni cliniche generali e l eventuale presenza di dolore: scala VAS o PAINAD, in caso di necessità, richiede consulenza dello Specialista di Branca o del Rianimatore o del Cardiologo, predisponendo un piano terapeutico adeguato. È opportuna una rivalutazione del dolore minuti dopo ogni somministrazione di nuovi farmaci o nuove dosi di farmaco analgesico. Terminato il trattamento d urgenza, il paziente può essere ricoverato nel reparto di pertinenza per patologia. Per una corretta terapia sono fondamentali: - l individuazione del principio attivo e della dose - la modalità di somministrazione (orale, sublinguale, sottocute, intramuscolo, endovena, intrarachidea, peridurale). TABELLA 1 Farmaci antiinfiammatori non steroidei e analgesici non oppioidi Principio attivo Forma farmaceutica Dosaggio Posologia Acido acetilsalicilico Compresse 500 mg 0,5-1 g x 1 4/die os Lisina acetilsalicilato Fiale im/ev 500 mg-1 g 0,2 g/4-8 ore ev Bustine 500 mg-1 g Metamizolo sodico Fiale 1 g Gocce 20 ml/os 50% Paracetamolo Compresse 500 mg/1 g 500 mg (o 1 g) x 3/die per os Supposte 1 g 1 g x 2 v/die Pro-paracetamolo Fiale im/ev 1 g 1-2 g x 4/die ev Paracetamolo + codeina Compresse eff. 500 mg mg x 3/die Diclofenac Compresse/capsule mg 200 mg/die (fase acuta) Supposte 100 mg 100 mg/die (mantenimento) Fiale im 75 mg Indometacina Compresse mg 150 mg/die per os (fase acuta) Supposte mg 75 mg/die (mantenimento) Fiale im/ev 50 mg Ketorelac Compresse 10 mg 10 mg x 4/die per os Supposte 30 mg mg im/ev ogni 6 ore Fiale im/ev mg Ketoprofene Capsule mg 50 mg x 3-4/die Supposte mg Fiale im/ev 100 mg mg/die Naproxene Compresse/capsule mg 500 mg x 2/die Supposte mg Bustine 500 mg Nimesulide Compresse/bustine 100 mg mg x 2/die Ibuprofene Compresse 400 mg mg ogni 8-12 ore Supposte 600 mg Piroxicam Compresse/fiale 20 mg 20 mg/die 6

7 TABELLA 2 Farmaci analgesici oppiodi Principio attivo Forma farmaceutica Dosaggio Posologia Morfina solfato Discoidi mg mg/12ore Morfina Metadone Buprenorfina Fiale ev/im 10 mg 1-4 mg/ev mg/im Fiale/os Fiale/im sc ,5-10 mg/3-4 mg ore Compresse sl 0,2 mg 0,3-0,6 mg/4-6 Fiale im/ev 0,3 mg ore Pentazocina Pentazocina lattato Tramadolo Compresse 50 mg 50 mg/4 ore Fiale im/ev/sc 30 mg 30 mg/4-6 ore Capsule/Compresse Supposte Fiale Gocce mg 100 mg 50/100 mg 10% 100 mg/ 8 ore 20 gocce/8 ore Meperidina Fiale/ev Galenico 1 mg/kg/3-4 ore Idromorfone ossicodone Non in commercio in Italia TABELLA 3 Farmaci anestetici Principio attivo Forma farmaceutica Dosaggio Bupivacaina Fiale 5-10 ml Fiale 5-10 mi 0,25% 0,50% Mepivacaina Fiale 5-10 ml Fiale 5-10 ml 1% 2% Fentanil Fiale 10 ml im/ev 0,5 mg/fiala 9. BIBLIOGRAFIA: Acute pain and pain control: state of the art (James Ducharme MD, CM) Annals of Emergency Medicine 35:6 June 2000 The use of analgesics in patients acute abdominal pain (FranK LoVecchio, Neill Oster, Kai Sturmann, lewis S. Nelson, Scott Flashner, Ralfh, Finger) The journal of Emergency Medicine, Vol 15, N 6, pp Inadequate analgesia in emergency medicine (Thimothy Rupp, Kathleen A. Delaney) Annals of Emergency Medicine 43:4 April 2004 Safety of early pain relief for acute abdominal pain (Alex R Attard, Michael J Corlett, Nigel J Kidner, Apsara P Leslie, Jan A Fraser) BMJ vol settembre 1999 Linee guida OMS Linee guida SIAARTI The Italian Version of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD Scale) (Costardi et al.) Archivies of Gerontology and Geriatrics n Legge 38 del 15 marzo 2010 (Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla Terapia del dolore). 7