Alti dosaggi di Ossicodone/Naloxone

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Antonia Arena
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1 Roma 12 Ottobre Giornate AAROI EMAC Alti dosaggi di Ossicodone/Naloxone CASE REPORT Domenico Russo Responsabile UO Cure Palliative San Marco - Latina

2 Ossicodone/Naloxone Forma farmaceutica 5/2.5 mg; 10/5 mg; 20/10 mg; 40/20 mg Indicazioni Dolore severo che può essere adeguatamente gestito solo con oppioidi analgesici. L antagonista oppioide naloxone è aggiunto per contrastare la stipsi indotta dall oppioide, bloccando l azione dell ossicodone a livello dei recettori oppioidi del tratto gastrointestinale Posologia La dose massima giornaliera di Targin è 80 mg di ossicodone cloridrato e 40 mg di naloxone cloridrato Per quei pazienti che richiedono dosi maggiori di Targin, deve essere presa in considerazione la somministrazione di dosi supplementari di ossicodone cloridrato a rilascio prolungato agli stessi intervalli di tempo In caso di dose supplementare di ossicodone cloridrato, l effetto benefico di naloxone cloridrato sulla funzione intestinale potrebbe essere compromesso.

3 Evidenze fino a 40/20 mg/die Efficacia analgesica simile a quella di ossicodone CR da solo, ma migliora la funzionalità intestinale. 1-4 Il rapporto ossicodone/naloxone di 2:1 usato negli studi rappresenta il dosaggio ottimale. 1 Migliora la funzionalità intestinale 3,4 Non comporta sintomatologia da astinenza 2 Associato con una bassa quota di eventi avversi 2-4 Non associato a diarrea Meissner et al. Eur J Pain 2008: doi: /j.ejpain Vondrackova et al. J Pain 2008: August 15 [epub] doi: /j.jpain Simpson et all. Curr. Med. Res. Opin Lowenstein et all. Expert Opin Pharmacother 2009

4 Quali perplessità sugli alti dosaggi? Mancanza di evidenze L effetto analgesico può decrescere a causa di un assorbimento di naloxone? Si possono manifestare addirittura sintomi astinenziali se tale assorbimento è capace di antagonizzare significativamente l ossicodone? Il vantaggio sulla funzione intestinale viene mantenuto?

5 Il nostro caso Paziente maschio di 70 anni Neoplasia del colon plurimetatstatica in fase terminale Lesione osteolitica a livello di L1 Assistito con cure palliative domiciliari dal nostro servizio Le condizioni generali ancora consentivano qualche autonomia nelle piccole attività quotidiane domestiche Terapia in atto per il dolore lombare: Ossicodone/Naloxone 30/15 mg ogni 12 ore OTFC 800 mcg al bisogno (2-3 somministrazioni/die) Improvvisa esacerbazione del dolore NRS 10 resistente alla somministrazione OTFC il paziente è stato ricoverato in hospice ed è stato sottoposto a boli di morfina EV (totale 60 mg) è anche stato somministrato Midazolam visto l estremo stato di sofferenza globale

Gestione della terapia Giornata Consumo di morfina EV Ossicodone/ Naloxone N rescue dose / die Basale 0 30/15 + 30/15 = 60/20 Prima giornata 60 mg 20/10 + 80/40 = 100/50 Seconda

6 Gestione della terapia Giornata Consumo di morfina EV Ossicodone/ Naloxone N rescue dose / die Basale 0 30/ /15 = 60/20 Prima giornata 60 mg 20/ /40 = 100/50 Seconda giornata 40 mg 80/ /40 = 160/80 Terza giornata 30 mg 100/ /50 = 200/100 Quarta giornata 0 100/ /60 = 220/110 Quinta giornata 0 120/ /60 240/

Follow up In quarta giornata il paziente era in grado di muoversi nel letto con lieve dolore incidente Dopo la sesta giornata abbiamo sospeso la somministrazione al bisogno di morfina EV e

7 Follow up In quarta giornata il paziente era in grado di muoversi nel letto con lieve dolore incidente Dopo la sesta giornata abbiamo sospeso la somministrazione al bisogno di morfina EV e reintrodotto OTFC (2-3 somministrazioni/die) Dopo circa tre settimane le condizioni generali sono decadute e si è passati ad infusione continua di Morfina Dopo un ulteriore settimana è sopravvenuto il decesso

8 C è un vantaggio ad usare alti dosaggi? Il nostro è un caso particolare, per velocità di incremento e dosaggi raggiunti Assenza di effetti avversi Quali vantaggi da un possibile utilizzo di alti dosaggi di Ossicodone/Naloxone? Se occorrono più di 80 mg/die di Ossicodone, si eviterebbe l utilizzo di due prodotti diversi Minore rischio di errori, soprattutto a domicilio Mantenimento del vantaggio sulla stipsi

9 Vale la pena? Ogni caso va valutato La letteratura, le esperienze attualmente disponibili e i vantaggi potenziali, non consigliano di superare gli 80/40 mg/die nella pratica quotidiana Off Label Poca praticità nell assumere più compresse Mancanza di supporto di letteratura A meno che la stipsi nel singolo caso sia un problema di tale entità da considerare un utilizzo Off Label fino a nuove evidenze

10 Le decisioni giuste vengono dall esperienza il problema è che l esperienza viene dalle decisioni sbagliate!

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