COMPLICANZE DELLA STIPSI

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Edoardo Pozzi
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2 DEFINIZIONE: Non emerge una definizione univoca.dobbiamo considerare: ASPETTI OGGETTIVI! Evacuazione di feci che avviene più raramente di 2 o 3 giorni! Confronto con le abitudini individuali precedenti! Consistenza(feci dure/diarrea paradossa)! Materiale fecale prodotto anche in assenza di alimentazione ASPETTI SOGGETTIVI! Passaggio di feci difficoltose con sforzo all evacuazione! Tempi prolungati per il transito e lo svotamento delle feci! Sensazione di non essersi scaricato a sufficienza

3 INCIDENZA " Pazienti in cure palliative senza oppioidi: 50% " Pazienti in cure palliative con oppioidi: 85/90%(senza interventi preventivi) " Paziente terminali: >90%

4 COMPLICANZE DELLA STIPSI # Nausea # Dolori addominali # Sensazione di pienezza # Flatulenza # Ritenzione urinaria associata frequente # Aggravamento dello stato confusionale nell anziano # A volte simula occlusione intestinale ed è causa d ospedalizzazione

5 EZIOLOGIA È sempre multifattoriale: o Stato funzionale: immobilità,sedazione o Farmaci: oppiacei,antiacidi,antidepressivi,neurolettici,diuretici,anti epliettici,antistaminici,calmanti della tosse,ferro o Neuropatia e gastroparesi: neuropatia autonoma dovuta alla cachessia,infiltrazione del plesso celiaco,carcinosi peritoneale,fibrosi post attinica,diabete con neuropatia vegetativa,neuropatia da lesioni spinali o Alterazioni anatomiche: ragadi,emorroidi,ascessi(lesioni dolorose)

6 o Alterazioni metaboliche: disidratazione,ipopotassemia,ipercalcemia,ipotiroidismo, insufficienza renale o Alterazioni dietetiche: apporto di fibre aumentato senza aumento dell apporto idrico,cambiamenti dietetici o Fattori psicologici: stress,ansia,depressione o Fattori socio-ambientali: mancanza di privacy,allettamento

7 VALUTAZIONE La stipsi spesso NON viene segnalata dal paziente: VA INDAGATA!!! L anamnesi è più conclusiva dell esame clinico. ANAMNESI $ Com erano le ultime evacuazioni? (frequenza,.consistenza,quantità,dolore,presenza di sangue e/o muco) $ Qual era in precedenza la norma dell alvo? $ Utilizzo precedente o attuale di lassativi? $ Altri sintomi associati? $ Farmaci in uso? $ Apporto di liquidi e cibo $ Immobilizzazione?

8 ESAME OBIETTIVO $ Esplorazione rettale(escludere la presenza di fecalomi e possibile diarrea paradossa associata) ESAMI STRUMENTALI : Rx addome a vuoto Non viene consigliato di routine,utile nei seguenti casi: $ Sospetto di stipsi malgrado anamnesi ed e.o. poco significativi $ Diagnosi differenziale con occlusione intestinale $ Insuccesso della terapia lassativa nonostante applicazione ottimale $ Sospetto di diarrea paradossa dopo esplorazione rettale negativa

9 PREVENZIONE OBIETTIVI: Evacuazione almeno ogni 2/3 giorni Possibilità di scarica senza sforzo o dolore Consistenza ottimale INTERVENTI NON FARMACOLOGICI: Valutazione regolare ed insegnamento al paziente e alla famiglia Attenzione particolare ai fattori ambientali e rispetto per le abitudini del paziente Alimentazione con normale apporto di fibre(non supplementazione) Incoraggiare l assunzione di liquidi Indagare e trattare fattori locali(ragadi ed emorroidi) Mobilizzazione

10 COME PROCEDERE $ Correzione delle alterazioni elettrolitiche(ipercalcemia,ipocaliemia) $ Riduzione di farmaci che favoriscono la stipsi se possibile $ Terapia con oppioidi deve sempre essere accompagnata dalla prescrizione di lassativi(effetto collaterale permanente) $ Idratazione $ Lassativi di contatto(senna 0,5-2 g die,bisacodil 5-10 mg die) con ammorbidenti delle feci(paraffina liquida 15ml die o miscela a tre oli) $ Lassativo osmotico(macrogol) $ Microclismi o clisteri $ Procinetici(metoclopramide) $ Methylnaltrexone(8-12mg una dose a giorni alterni sottocute)

13 TERAPIA

16 INTERVENTI PER VIA RETTALE Se è presente stipsi ostinata= INTERVENTO PER VIA RETTALE: % Supposte di glicerina % Micro-clisteri di sorbitolo(5ml) % Piccolo clistere con Natrium fosfsto(120 ml) % Maxi clistere di glicerolo(1000 ml) % Soluzione casalinga con acqua tiepida e olio 1:1 Controindicazioni:Fistole,infez.locali,trombocitopenia severa.

17 DA NOTARE Lassativi controindicati in: % Occlusione % Perforazione % Malattie infiammatorie croniche intestinali Effetti collaterali sistemici: % Ipopotassemia(ad alti dosaggi) % Controindicato l uso di Lattulosio nell intolleranza a lattosio e galattosio % Rara polmonite da aspirazione di lassativi oleosi % Reazioni allergiche al Bisacodil % Interzione con altri farmaci(es.bisacodil con latte ed antiacidi) % Reazioni locali: irritazione cute peristomale,ragadi)

18 TRATTAMENTO FECALOMI FECALOMI PROSSIMALI:! Potenziamento della terapia lassativa orale! Macrogol alla dose indicata per colonscopia (eventuale sondino nasogastrico per la somministrazione)! Interventi per via rettale come complemento FECALOMI DISTALI RETTO-SIGMA:! Supposte glicerina! Clistere oleoso! Rimozione manuale (considerare dose rescue d analgesico o sedazione temporanea)

19 SITUAZIONI DIFFICILI E/O SPECIALI Pazienti che malgrado una terapia lassativa adeguata soffrono di una stipsi grave ed ostinata indotta da oppioidi sono candidati a : " METHYLNALTREXONE :è un Mu antagonista periferico che non influisce con l analgesia centrale degli oppioidi.il farmaco viene somministrato per via parenterale sottocute tre volte alla settimana,come trattamento di riserva o terapia cronica. " CAMBIAMENTO DEL FARMACO OPPIOIDE: Il FENTANIL induce meno stipsi rispetto agli altri oppioidi.

20 POSOLOGIA METHYLNALTREXONE (RELISTOR) La dose raccomandata di metilnaltrexone bromuro è di 8 mg (0,4 ml di Relistor) (pazienti il cui peso sia compreso tra kg) o 12 mg (0,6 ml di Relistor) (pazienti il cui peso sia compreso tra kg). Lo schema di somministrazione usuale è una dose singola a giorni alterni. In base alle esigenze cliniche possono essere somministrate dosi ad intervalli più lunghi. I pazienti possono ricevere due dosi consecutive a distanza di 24 ore, solo nel caso in cui non ci sia stata risposta (movimento intestinale) alla dose del giorno precedente. Pazienti il cui peso sia al di fuori dei limiti devono ricevere una dose pari a 0,15 mg/kg del loro peso. Il volume di iniezione per tali pazienti deve essere calcolato come segue: Dose (ml) = peso del paziente (kg) x 0,0075

21 CONTROINDICAZIONI ALL USO " Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. " L uso di metilnaltrexone bromuro in pazienti con nota o sospetta ostruzione gastrointestinale di tipo meccanico o addome acuto chirurgico è controindicato.

22 DOMANDE APERTE o Quanto aggressivi si dovrebbe essere nel trattamento della stipsi dei pazienti in fase terminale? o Utilità dell uso regolare di uno strumento di valutazione della stipsi(constipation Score) o Superiorità della combinazione di lassativi nei confronti di singole sostanze?

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