WORLD MEDICINE PARK (Minorca, 7-11 Maggio 2014)

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1 Dr.ssa Paola Bocci

2 WORLD MEDICINE PARK (Minorca, 7-11 Maggio 2014) Il dolore affligge il 20% degli europei e il 26% degli italiani Circa l 83% della popolazione mondiale ha un accesso scarso o nullo alle sostanze narcotiche per la terapia del dolore L impatto economico sui sistemi sanitari europei è di 300 miliardi di euro all anno In Italia, l utilizzo degli oppiacei nel dolore cronico (oncologico e non) è ancora scarso: il costo pro capite annuo di oppioidi è di 1,60 contro i 4,75 della media europea e i 9,68 della Germania Nel triennio , in Italia, Francia, Spagna e Portogallo si è registrato un aumento nel consumo degli oppiacei forti

3 TIPI DI DOLORE Dolore SOMATICO: zona ben definita, causato dall attivazione dei nocicettori secondaria a danno periferico o profondo dei tessuti Dolore VISCERALE: scarsamente localizzato, provocato dalla distensione o dall invasione degli organi interni, spesso accompagnato da nausea, vasospasmo e vomito Dolore NEUROPATICO: provocato da un insulto del tessuto nervoso (poco responsivo agli oppiacei)

4 Gli OPPIACEI... in pillole

5 OPPIACEI: la prescrizione Tutti i farmaci oppiacei possono essere prescritti su ricettario SSN (rosso) Ciò vale anche per la morfina cloridrato (in fiale), per la quale non è dunque più obbligatoria la prescrizione in triplice copia su ricettario per stupefacenti

6 La SCALA A TRE GRADINI dell OMS

7 FARMACI ADIUVANTI: si utilizzano per rafforzare l analgesia, per trattare i sintomi concomitanti che aggravano il dolore o per promuovere l effetto analgesico per uno specifico tipo di dolore (corticosteroidi, neurolettici, benzodiazepine, etc.) OPPIACEI DEBOLI & FORTI: differiscono nelle capacità di legarsi a recettori specifici e di controllare un dolore di moderata o forte intensità; gli oppiacei forti non hanno dose tetto

8 OPPIACEI: MECCANISMO DI AZIONE Si legano a recettori specifici che hanno diversa affinità per gli oppioidi e diversa distribuzione cellulare La risposta antalgica e gli effetti collaterali rispecchiano l interazione dei farmaci oppioidi con i relativi recettori distribuiti nelle aree neuroanatomiche implicate nella fisiopatologia dell analgesia (midollo spinale, tronco encefalico, aree limbiche e corticali), della sedazione (tronco encefalico e corteccia), della nausea e del vomito (area chemorecettrice del tronco dell encefalo), della depressione respiratoria (centri di regolazione del respiro del tronco dell encefalo) e della stipsi (midollo e plesso enterico)

9 OPPIACEI: EFFETTI COLLATERALI SONNOLENZA (iniziale e transitoria!) NAUSEA e VOMITO (iniziali!) depressione respiratoria [tanto famigerata quanto rara (rarissima!)] STIPSI (persistente) MIOSI (persistente) Il fenomeno della TOLLERANZA è il graduale sviluppo di resistenza agli effetti di un farmaco, tale da richiedere incrementi della posologia per ottenere analogo beneficio terapeutico; relativamente all utilizzo degli oppiacei, lo sviluppo di tolleranza agli effetti collaterali è un processo favorevole perché promuove l adesione alla terapia

10 OPPIACEI: VIE DI SOMMINISTRAZIONE ORALE TRANSDERMICA/TRANSMUCOSALE PARENTERALE (SOTTOCUTANEA, endovenosa, intramuscolare) Epidurale/Intratecale

11 TERAPIA CON OPPIACEI: LINEE GUIDA OMS La somministrazione orale è da preferirsi rispetto alle altre vie di somministrazione La terapia di fondo va assunta a orari fissi, non al bisogno I dosaggi vanno necessariamente personalizzati N. B. Nel trattare il dolore oncologico, si avrà cura di affiancare sempre all oppiaceo di fondo un oppiaceo - stavolta sì! - al bisogno (attraverso formulazioni a rapida insorgenza di effetto analgesico e breve emivita, preferibilmente impiegando la stessa molecola usata come farmaco di fondo) per poter contrastare efficacemente il DEI - Dolore Episodico Intenso (caratterizzato da meccanismi fisiopatologici diversi rispetto al dolore di fondo, improvviso, raggiunge rapidamente l acme e regredisce nell arco di circa 30 minuti = necessità di disporre di un farmaco per il solo controllo rapido del breakthrough pain)

12 ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI Circa ⅓ dei pazienti in trattamento con oppioidi presenta una scarsa risposta in termini di efficacia analgesica e/o di comparsa di effetti collaterali gravi e mal controllabili o, ancora, di difficoltà relative alla via di somministrazione in atto (disfagia) Laddove altre strategie volte a migliorare la risposta alla terapia con oppioidi abbiano fallito, si ricorrerà alla rotazione (switch) - Identificare oppioide di partenza e oppioide di arrivo - Utilizzare le tabelle di equianalgesia (impiegando sempre una dose minore del nuovo farmaco nella misura del 25-50%) - Considerare l emivita dei farmaci e la via di somministrazione prescelta (ad esempio, nel passaggio da morfina orale a fentanyl transdermico, considerare che quest ultimo impiega circa 8-12 ore per raggiungere concentrazioni circolatorie adeguate al controllo del sintomo come monoterapia)

13 Ci sono ancora molte resistenze nell uso di questi farmaci, spesso negli stessi malati che quasi li temono invece bisognerebbe far passare il concetto che per un dolore intenso serve il farmaco più efficace. Inoltre, il dolore cronico coinvolge buona parte della popolazione, non solo gli oncologici e i FANS, largamente utilizzati in Italia, possono essere una risposta solo per un periodo molto breve, non per mesi o anni, tempi che riguardano invece i malati cronici. Il dolore non trattato genera ricoveri impropri, ricorsi alla Guardia Medica, a farmaci inadeguati, a perdita di giornate lavorative proprie e di congiunti. L oppiaceo è un farmaco e come tale va prescritto, non ha dunque senso considerarlo una droga e temerne gli abusi Dr. Flavio Fusco Responsabile Servizi Territoriali Cure Palliative ASL 3 Genova

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