5-Oppioidi del secondo scalino

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1 5-Oppioidi del secondo scalino Sostanzialmente tramadolo e codeina, soli o in associazione Si distinguono dai fratelli maggiori per la presenza del cosiddetto effetto tetto (dosaggio massimale oltre al quale aumentano gli effetti collaterali e non l effetto terapeutico)

2 5-Oppioidi del secondo scalino Raccomandazione In caso di dolore oncologico da moderato a severo non controllato dalla somministrazione di FANS, l aggiunta di un oppioide de II scalino può migliorare l analgesia Basse dosi di un oppioide forte possono essere utilizzate in alternativa

3 Farmaci per via orale 6-Oppioidi III Durata Dosaggi Morfina RI 4-6 h 10 mg, 30 mg, gocce, sciroppo Morfina RC 12 h Ossicodone RI 3-6 h Ossicodone RC 12 h Ossicodone+Naloxon e 12 h Idromorfone RC 24 h Metadone 4-8 h 1 mg/ml, 5 mg/ml Tapentadolo RC 12 h Fentanyl TD 72 h 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h Buprenorfina TD h 35, 52,5, 70 mcg/h Fentayl OTC 4 h 200,400,800,1200,1600 mcg Fentanyl Oro 4 h mcg

4 Obiettivo minimo! 6- Oppioidi III scalino Le linee guida considerate (NICE non include idromorfone) concordano nel non rilevare differenze importanti in termini di efficacia tra morfina, ossicodone ed idromorfone somministrati per via orale Non vuol dire che siano uguali Raccomandazione uno qualsiasi di questi tre farmaci può essere utilizzato come prima scelta Il profilo farmacocinetico complesso del metadone ne sconsiglia l uso come farmaco di prima scelta

5 7-La titolazione, ovvero come si comincia? Schema classico prevede di iniziare trattamento con oppioidi forti con morfina orale a rilascio immediato ogni 4 ore Schema alternativo prevede di iniziare con morfina orale a rilascio controllato ai dosaggi previsti dal singolo farmaco

6 Raccomandazione Uguale efficacia! L importante in realtà è integrare in entrambi gli schemi una adeguata terapia al bisogno La terapia al bisogno la decide il paziente (ovvio, ma non troppo) Nella prescrizione bisogna indicare dose, via di somministrazione, intervalli temporali e/o massima frequenza nelle 24 ore (es: morfina solfato 5 mg per via orale, massimo ogni 4 ore)

7 Esempio schema Nei malati senza comorbidità epatiche o renali significative: Morfina solfato rc mg ogni 12 ore+5 mg di morfina ri al bisogno al massimo ogni 4 ore) In caso di non controllo del dolore incrementi della dose anche fino a +50% nelle 24 ore successive Quando disponibili possono ovviamente essere utilizzati altri oppioidi forti utilizzando le opportune tabelle di equianalgesia

8 8-Oppioidi transdermici: tra demonio e santità Efficacia documentata anche nell uso come prima scelta rispetto ai farmaci x os Minore incidenza di stipsi (fentanyl) Compliance dei pazienti in genere molto elevata Ma Più costosi Meno modulabili Dipendono dall assorbimento cutaneo

9 Oppioidi td: raccomandazioni Al di là delle considerazioni farmacoeconomiche i due farmaci (fentanyl e buprenorfina) possono essere alternativi alla morfina orale Per i pazienti non in grado di deglutire rappresentano un metodo efficace e non invasivo di somministrazione Vale la pena ricordare che: Il cerotto di fentanyl td da 25 mcg/h corrisponde a circa 60 mg giornalieri di morfina orale Il cerotto di buprenorfina da 35 mcg/h corrisponde a circa 60 mg giornalieri di morfina orale

10 9- Le vie di somministrazione ev e sc Somministrazioni necessarie in malati non in grado di deglutire, o con nausea e vomito o comunque non in grado di assumere farmaci x os L infusione sottocutanea è semplice ed efficace e dovrebbe essere considerata di prima scelta nei malati con le caratteristiche descritte L infusione ev è da preferire in caso di necessità di titolazione rapida o se la somministrazione sc è controindicata (edemi periferici, disordini della coagulazione, esigenza di volumi di infusione elevati Nel passaggio dalla somministrazione orale di morfina a quella sc o ev la potenza analgesica relativa è uguale per le due vie ed è tra 3:1 e 2:1

11 10-Breakthrough pain Temporanea esacerbazione del dolore che si verifica su un dolore cronico di base adeguatamente controllato dalla terapia ad orari fissi Spontaneo o scatenato (es da movimento) Prevedibile (prevenibile?) Prevalenza molto variabile (20-95%) Strategia basata su ottimizzazione terapia di base e uso di farmaci al bisogno

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15 Farmaci BTP Effetto rapido Breve durata d azione Facilità di assunzione Effetti collaterali scarsi Costi contenuti Da un punto di vista pratico: morfina orale ri fentanyl transmucosale (diversi sistemi)

16 Farmaci BTP Fentayl ha onset molto più breve rispetto a morfina Da molti considerato punto di riferimento Molto più costoso Nessuno studio definitivo rispetto alla formulazione da preferire

17 Vera raccomandazione Il BTP va trattato aggressivamente con dosi addizionali di oppioidi a rilascio immediato

18 Raccomandazione BTP Nel caso del BTP: tanta brigata vita beata (è meglio avere scelta!!) Sia la morfina a rilascio immediato che il fentanyl transmucosale sono efficaci nel controllo di questo tipo di dolore; in alcuni pazienti le preparazioni a base di fentanyl sono da preferire a causa della maggiore rapidità di azione, della minore durata dell effetto, della impossibilità o non opportunità di poter somministrare morfina a rapido rilascio per via orale o parenterale E chiaro quindi che la disponibilità di uno o più farmaci nel prontuario farmaceutico dovrebbe essere garantita

19 Schemi terapeutici empirici Se si propende per morfina ri: La dose per il BTP equivale in genere ad 1/6 della dose giornaliera x os, assunta dal malato Non esistono invece relazioni definite tra dose di oppioide assunta nelle 24 ore e dose di fentanyl iniziale da somministrare per il BTP. In genere quindi si parte dalla dose inferiore esistente per ogni tipo di formulazione

20 Premedicazione BTP Nel paziente con DO severo i farmaci per il BTP dovrebbero essere utilizzati per premedicare preventivamente episodi di dolore prevedibile come quelli elicitati da manovre dolorose o spostamenti In questo caso l onset di azione è molto meno importante nella scelta del farmaco

21 11-La rotazione degli oppioidi Pratica clinica con la quale si sostituisce un oppioide del III scalino con un altro, quando il primo non si sia dimostrato efficace nel controllo del sintomo (o siano comparsi effetti collaterali importanti) Da un punto di vista farmacologico la pratica è basato sul fenomeno della cross tolleranza incompleta dei vari farmaci, rispetto ai recettori per gli oppioidi

22 Rotazione degli oppioidi L evidenza a favore della procedura è debole Data la necessaria conoscenza di fattori di conversione sicuri, nel passaggio da una molecola all altra, la rotazione dovrebbe essere effettuata da esperti

23 12-Tabelle di equianalgesia Necessarie per cambiare da un farmaco all altro senza che venga meno l efficacia terapeutica già raggiunta o si manifestino effetti collaterali (da ipo-, iperdosaggio) La presenza di una tabella non esenta il clinico dal dover considerare altri fattori potenzialmente in gioco nel passaggio da una molecola all altra (profilo farmacologico, via di somministrazione, comorbidità)

24 Tabelle di equianalgesia: AIOM

25 Tabelle di equianalgesia: EAPC

26 13-Oppioidi e insufficienza renale Problema legato all accumulo di farmaco e metaboliti in corso di IR Spesso raccomandazioni cliniche basate su modelli farmacocinetici teorici o interpretazioni degli stessi Raccomandazione Gli oppioidi devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza renale severa (ma devono essere usati!) Prima scelta Fentanyl e Buprenorfina ai dosaggi più bassi disponibili Strategie alternative caso per caso : Riduzione dose Riduzione delle frequenze di somministrazione

27 Obiettivo minimo 14a-Stipsi da oppioidi Oltre il 50% dei pazienti in trattamento Nel paziente con dolore da cancro severo i fattori causali sono molteplici Nessuno studio randomizzato ha dimostrato la superiorità di un lassativo rispetto all altro Raccomandazione Si raccomanda l uso profilattico di lassativi nel trattamento della stipsi da oppioidi L utilizzo di antagonisti Mu da soli o in associazione (methylnaltrexone o naloxone+ossicodone) può essere preso in considerazione in alcuni casi

28 14b-Emesi Obiettivo minimo Gli oppioidi provocano nausea e vomito con diversi meccanismi (gastroparesi, costipazione, effetti SNC) Incidenza 20-40% Incide pesantemente sulla compliance al trattamento Solitamente sintomo che si autolimita nel tempo Raccomandazione Le linee guida suggeriscono di affrontare il problema in modo tempestivo e di prescrivere antiemetici prima di considerare un cambio di molecola Tra i farmaci da utilizzare il consenso ricade su metoclopramide e aloperidolo

29 Obiettivo minimo 14c-Sintomi neurologici (delirio, confusione, sopore) Spesso presenti in fase di titolazione e quindi autolimitanti nel tempo Anche in questo caso numerose concause rendono difficile identificare cause e quindi il trattamento Raccomandazione Metilfenidato per sedazione oppioido-indotta (debole raccomandazione). Margine terapeutico distretto Delirium: identificazione della causa e rimozione della stessa o trattamento sintomatico con neurolettici Consenso su riduzione dose farmaco (se dolore stabile) o cambio molecola (se dolore non stabile)

30 15-I farmaci adiuvanti nel DO con componente neuropatica Dolore da sempre di difficile inquadramento e definizione Farmaci più utilizzati: antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina) e anticonvulsivanti (gabalin, pregabalin) Spesso aumento di sedazione! Raccomandazione Il DO è sempre di tipo misto; i farmaci adiuvanti non vanno utilizzati in monoterapia Considerare amitriptilina o gabapentin in pazienti solo parzialmente responsivi agli oppioidi

31 16-Ruolo dell equipe di Cure Palliative nel trattamento del dolore difficile Alcuni pazienti rispondono scarsamente ai trattamenti convenzionali Fattori predisponenti: Età più giovane Dolore neuropatico Distress psicologico Abuso pregresso o in atto di sostanze Impoverimento cognitivo Elevata intensità del dolore alla prima presentazione

32 16 Ruolo dell equipe di Cure Palliative nel trattamento del dolore difficile Position papers di AIOM, ESMO ed ASCO suggeriscono l interazione con l èquipe di CP sia per la gestione del dolore difficile che all avvicinarsi della fase terminale La modalità di interazione deve essere orientata dal modello di simultaneous care (oncologica/medica e palliativa) secondo il quale l attenzione ai sintomi del paziente oncologico deve essere implementata fin dalle fasi iniziali del trattamento

33 Simultaneous care model Terapie curative Terapie palliative Diagnosi Decesso Terapie curative Terapie palliative Diagnosi Decesso

34 17-Cenni di terapia del dolore nell anziano Scala WHO è un buon punto di partenza anche nel paziente anziano L utilizzo di FANS e paracetamolo non è controindicato in assoluto ma richiede particolare attenzione viste le elevate comorbidità. Non devono essere utilizzati di norma Paracetamolo potrebbe essere raccomandato (ad eccezione dell epatopatico)

35 17-Cenni di terapia del dolore nell anziano Oppioidi: L inizio della terapia non deve essere dilazionato Dosi minime efficaci e titolazione necessaria Non evidenze per preferire una molecola rispetto all altra: a dosi equianalgesiche considerare tollerabilità, compliance, metaboliti attivi, forma farmaceutica Emivita breve meglio di emivita lunga Tramadolo da monitorare per maggiore incidenza di effetti collaterali nell anziano Controindicazione relativa all uso del metadone La morfina a pronto rilascio è il farmaco di prima scelta per il BTP

36 Algoritmo di trattamento Per ogni livello di dolore Trattamento ad orari fissi + farmaco al bisogno Informazione rispetto al trattamento riguardo a dosi, modalità di somministrazione, possibili effetti collaterali Se tx con oppioidi: trattamento profilattico della stipsi Se tx con oppioidi: considerare trattamento con antiemetici alla prima comparsa del sintomo, prima di sospendere o cambiare la terapia Rivalutazione periodica frequente Dolore lieve (0-3) Iniziare un trattamento ad orari fissi con FANS, paracetamolo od oppioidi deboli Associare un farmaco al bisogno dello stesso livello Preferire la via orale Valutare farmaci adiuvanti se indicati

37 Algoritmo di trattamento Dolore moderato (4-6) Iniziare trattamento con oppioidi deboli o basse dosi di oppioidi forti Preferire la via orale (in alternativa via trans dermica o parenterale secondo giudizio clinico) Se oppioidi forti necessaria titolazione Associare farmaco per il breakthrough pain Valutare farmaci adiuvanti se indicati e/o FANS, paracetamolo Dolore severo (7-10) Iniziare trattamento con oppioide forte Titolazione con oppioide a rilascio controllato o morfina a rilascio immediato Associare farmaco per il breakthrough pain Preferire la via orale (in alternativa via trans dermica o parenterale secondo giudizio clinico) Valutare farmaci adiuvanti se indicati e/o FANS, paracetamolo