Il dolore oncologico. Linee guida AO/ASL. dalla epidemiologia alla terapia. Dr Luca Riva Dipartimento Interaziendale della Fragilità ASL Lecco

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1 Il dolore oncologico dalla epidemiologia alla terapia Linee guida AO/ASL Dr Luca Riva Dipartimento Interaziendale della Fragilità ASL Lecco

2 Di cosa parliamo oggi Il dolore è un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno (International Association for the Study of Pain 1986)

3 Dolore oncologico: peculiarità Fa parte di un quadro clinico complesso e multifattoriale Spesso obiettivo non è recupero autosufficienza o ritorno alla norma ma miglioramento qualità di vita Si beneficia quindi di un approccio multidisciplinare e multidimensionale

4 Influenze psico-sociali Dolore fisico Dolore Altri sintomi Stato psicologico Dolore totale Sofferenza spirituale Rapporti con la famiglia Sofferenza Influenze sociali: perdita del lavoro invalidità fisica difficoltà economiche Paura della morte

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6 Cause dolore oncologico Legate al tumore Non legate al tumore

7 Prevalenza dolore oncologico Secondo la letteratura la prevalenza di dolore oncologico in qualsiasi fase di malattia è pari al 53% La percentuale aumenta al 64% nei pazienti in fase terminale 1 su 2 di questi malati è sottotrattato : Barriere culturali Difficoltà normative Scarsa competenza

8 Legge n marzo 2010 (Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) Gli aspetti più rilevanti del testo legislativo riguardano: Rilevazione del dolore all interno della cartella clinica Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore Formazione del personale medico e sanitario

9 Legge n marzo 2010 (Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) Art. 7 - Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella clinica 1 - All interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. 2 - In ottemperanza alle linee guida del progetto «Ospedale senza dolore», previste dall'accordo tra il Ministro della Sanità, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, in data 24 maggio 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno 2001, le Strutture Sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la valutazione e la rilevazione del dolore da riportare all'interno della cartella clinica ai sensi del comma1.

10 Ospedale (e territorio) Senza Dolore Favorire e promuovere tra gli operatori sanitari una cultura di attenzione al dolore Promuovere la predisposizione, l utilizzo di protocolli Promuovere gli interventi idonei ad assicurare la disponibilità dei farmaci analgesici in particolare degli oppioidi Identificare adeguati sistemi di rilevazione del dolore

11 Tanti lavori, tante linee guida ma Ottimi strumenti teorici di condivisione Alcune difficoltà nella messa in pratica Necessità di condivisione empirica nelle singole realtà

12 Problemi reali Riconoscere il Dolore Oncologico Sapere iniziare la terapia Continuare la terapia con il cambiamento di setting assistenziale

13 Scopo di questo lavoro Non è di fornire conoscenze esaustive e conclusive (c è sempre spazio per il miglioramento!) Rivedere alcune linee guida di trattamento in maniera critica rispetto alla realtà locale Iniziare un confronto pratico tra realtà ospedaliera e locale anche rispetto alla disponibilità dei farmaci Uniformare dove possibile razionali e comportamenti

14 Le tre linee guida National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. Issued May 2012 Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioids analgesics in the treatment of cancer pain: evidence based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012 Linee guida: Terapia del dolore in oncologia. Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) 2012

15 Perché queste linee guida: metodo Autorevoli Euro-italiane Molti punti in comuni, poche differenze Adattabili

16 Le tre linee guida NICE: 25 raccomandazioni, raccolte in 9 capitoli EAPC: 16 raccomandazioni AIOM: 36 raccomandazioni

17 17 punti considerati La misurazione dell intensità del dolore oncologico Ruolo della comunicazione nel trattamento del dolore oncologico Strategie terapeutiche Ruolo di FANS e paracetamolo nel trattamento del dolore oncologico Gli oppioidi del secondo scalino nel trattamento del dolore oncologico Gli oppioidi del terzo scalino nel trattamento del dolore oncologico La titolazione Gli oppioidi trans dermici nel trattamento del dolore oncologico Le vie di somministrazione sottocutanea ed endovenosa Il breakthrough pain La rotazione degli oppioidi Le tabelle di equianalgesia Gli oppioidi e l insufficienza renale Stipsi, emesi e sintomi neurologici oppioido-indotti Il ruolo dei farmaci adiuvanti nel trattamento del dolore da cancro con componente neuropatica Il ruolo della equipe di cure palliative nel trattamento del dolore difficile Cenni di terapia del dolore nell anziano

18 Obiettivi minimi Saper impostare terapia di prima linea con farmaci oppioidi Saper trattare/prevenire le complicanze più comuni durante questo tipo di trattamento

19 Trattamento dolore oncologico Una volta riconosciuto il trattamento di prima linea è quasi banale Per lo meno alla portata di tutti Sicuramente obbligatorio per tutti non solo per gli specialisti Se riusciamo a fare anche solo questo

20 1-Misurazione dell intensità Describing pain only in terms of its intensity is like describing music only in terms of its loudness von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p

21 Rilevazione del dolore Intensità Caratteristiche Aspetti temporali Effetti del trattamento

22 Intensità conta!

23 Rilevazione del dolore Le possibilità della notte M.Venturino..ma com è questo dolore? trafittivo? pulsante? che brucia? che stringe? che morde? certo che nella sua professione se ne dicevano di c era un dolore della madonna, ecco cos era

24 Intensità conta! Analogie sostanziali tra le diverse scale unidimensionali: Analogo visiva (VAS) : Numerica (NRS o VNS): da 0 a 10 Verbale: nessun dolore, lieve, moderato, forte, molto forte Raccomandazione Si propone l adozione della VAS e VNS per il paziente adulto collaborante e della scala PAINAID per il paziente con decadimento cognitivo Obiettivo: definire il dolore secondo la sua intensità (che correla con il trattamento da attuare)

25 2-Ruolo della comunicazione Barriere comunicative sono molto potenti in medicina Inizio terapia con oppioidi si associa a molte paure e falsi miti: Collegamento negativo con la malattia di base Paura di sviluppare dipendenza Paura di sviluppare tolleranza Paura di essere vicini alla fase terminale Paura degli effetti collaterali Cattiva comunicazione= Cattiva compliance

26 E un normale fenomeno fisiologico per il quale si sviluppa una sindrome di..ma SI È vero astinenza che gli quando oppioidi un danno oppioide dipendenza? viene sospeso impprovvisamente o viene somministrato un antagonista Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3

27 E un normale fenomeno fisiologico per il quale aumenti della dose sono SI È vero che gli oppioidi danno tolleranza? necessari per produre lo stesso..ma effetto Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3

28 Abuso e dipendenza psicologica (addiction) Un pattern di utilizzo del farmaco caratterizzato dal un bisogno compulsivo di assunzione (craving) che si manifesta anche attraverso comportamenti sociali di approvvigionamento compulsivo

29 2-Ruolo della comunicazione I malati vanno informati correttamente rispetto a: Indicazioni Dosaggi Modalità di somministrazione Possibili effetti collaterali Ma anche stimolarli a manifestare dubbi e preoccupazioni rispetto a : Possibile dipendenza Possibili altri effetti collaterali Possibile sviluppo di tolleranza precoce

30 Strategie terapeutiche Oppioidi forti ± FANS ± adiuvanti Oppioidi deboli ± FANS Se dolore Se dolore ± adiuvanti Dolore Non oppioidi-fans ± adiuvanti WHO 1986

31 3-Strategie (come si usa la scala) By the clock, by mouth, by the ladder A orari fissi Per bocca A dosi individualizzate Con attenzione agli effetti collaterali

32 Criticità Uso dei FANS è da limitare nel tempo? È necessario il secondo gradino? Mancano dei gradini? E sufficiente per il dolore oncologico?

33 4-FANS e paracetamolo Sono efficaci! Non sono raccomandabili per lunghi periodi di tempo Per il tempo bisogna quindi attenersi alle indicazioni regolatorie dei singoli farmaci Particolare attenzione nella popolazione anziana (vedi) e alle comorbidità (epatica, renale) Raccomandazione L associazione con oppioidi può migliorare l analgesia e/o ridurre la dose necessaria di questi ultimi per raggiungere l efficacia terapeutica Paracetamolo miglior profilo dal punto di vista tossicologico