Treviglio 6 ottobre Dr.ssa Mara Ghilardi UO Oncologia Medica. Direttore Sandro Barni

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1 La continuità del percorso di cura attraverso l integrazione dei diversi ambiti assistenziali (domiciliari, ambulatoriali, a ciclo diurno, di ricovero) e nei vari setting di cura (casa, Hospice, ospedale, strutture residenziali) Dr.ssa Mara Ghilardi UO Oncologia Medica Direttore Sandro Barni Treviglio 6 ottobre 2012

2 La gestione del pz oncologico: ieri E S O R D I O Screening Diagnosi MMG Specialista Terapia Adiuvante Oncologo Radioterapista Chirurgo Ortopedico Terapia specifica Palliativa Terapia di supporto e antalgica E X I T U S Oncologo Radioterapista Palliativista Anestesista

3 La gestione del pz oncologico: ieri Una gestione frammentata e confusa

4 I BISOGNI DEL MALATO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE (Integrazione di più professionisti) PRESA IN CARICO GLOBALE (Valutazione multidimensionale dei bisogni) CONTINUITA DI CURA (Territorio-ospedale-territorio)

5 Aspetti spirituali Supporto socioeconomico Comorbidita, funzioni cognitive Stato funzionale, dolore, autonomia, aspetti psicologici Riabilitazione Nutrizione

6 SIMULTANEOUS CARE Ottimizza la qualità della vita in ogni fase della malattia, attraverso una meticolosa attenzione agli innumerevoli bisogni, fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia. Garantisce la continuità di cura attraverso una gestione flessibile del malato e dei suoi bisogni, con appropriati obiettivi in ogni singola situazione. Evita il senso di abbandono nella fase avanzataterminale. ASCO Special Article JCO 16:1986, 1998.; Meyers JCO 21, 2003; Maltoni Ann Oncol 19, 2008.

7 La gestione del pz oncologico: oggi Le cure palliative riguardano la prevenzione, la identificazione, la valutazione e il trattamento dei sintomi fisici, funzionali e dei problemi psicosociali e spirituali del malato nella fase avanzata-terminale di malattia, quando l outcome non è più la sopravvivenza. http. March 2009

8 La gestione del pz oncologico: oggi Le cure palliative hanno come outcome la qualità di vita del malato e della sua famiglia http. March 2009

9 La gestione del pz oncologico: oggi Le terapie di supporto, cure palliative e cure di fine vita rappresentano un continuum lungo tutto il percorso di malattia del malato oncologico

10 La gestione del pz oncologico: oggi Screening Diagnosi Potenzialmente curabile Non-curabile Terminale Terapie antitumorali Terapie di supporto e palliative Riabilitazione Elaborazione del lutto

11 La gestione del pz oncologico: oggi Integrazione precoce nel percorso di cura delle terapie palliative e riabilitazione, a seconda dei bisogni del malato, per ottimizzare la qualità della vita Cure palliative

12 Temel JS. N Engl J Med 2010;363:

13 Terapia palliativa precoce I pazienti che hanno ricevuto una attivazione precoce delle cure palliative hanno avuto una Miglior qualità di vita [p. 0.03] Minor incidenza di depressione [p. 0.01] Sopravvivenza mediana più lunga [p. 0.02] Temel JS. N Engl J Med 2010;363:

14 Terapia palliativa precoce MEDIAN SURVIVAL: m (95% CI ) m (95%CI ) p. = 0.02 Temel JS. N Engl J Med 2010;363:

15 L oncologo e la terapia palliativa

16 400 oncologi Uomini 54%; donne 46% Età mediana 49 aa x gli uomini 39.5 x le donne Barni S. Support Care Cancer. 2011;19(3):381-9

17 Attitudine degli oncologi italiani alle cure palliative Coinvolti nella gestione del dolore 78% Gestione complicanze da CT 61% Trattamento dei pazienti terminali 60% Barni S. Support Care Cancer. 2011;19(3):381-9

18 Attitudine degli oncologi italiani alle cure palliative Circa il 40% degli oncologi riferisce di essere coinvolto direttamente nella gestione dello stress dei pz e delle problematiche religiose. Barni S. Support Care Cancer. 2011;19(3):381-9

19 Attitudine degli oncologi italiani alle cure palliative Tuttavia solo l 8.5% collabora con gli psichiatri per il sostegno emotivo e psicologico dei pazienti Barni S. Support Care Cancer. 2011;19(3):381-9

20 L oncologo oggi deve SAPERE GESTIRE POLITICAMENTE SAPER FARE L ONCOLOGO SAPER ESSER..CI

21 L oncologo oggi deve SAPERE L ONCOLOGO

22 Cosa ci vorrebbe Due livelli di competenza in medicina palliativa: un livello base, che deve far parte del curriculum formativo di tutti gli oncologi medici; un livello superiore, per coloro che operano esclusivamente nel settore delle cure palliative nella fase avanzata-terminale di malattia Ahmedzai SH Eur J Cancer. 2004;40(15):

23 L oncologo oggi deve Saper riconoscere il dolore Saperlo valutare in modo oggettivo Saper distinguere il dolore di base dal Break Through Pain

24 Protocollo IOPS Protocollo osservazionale relativo al riconoscimento e al trattamento precoce del breaktrough pain (esacerbazione transitoria di dolore che interviene in un paziente con dolore oncologico di base stabile e ben controllato- VAS 0-3)

25 L oncologo oggi deve SAPERE SAPER FARE L ONCOLOGO

26 a significant part of patients with moderate-severe pain were not receiving appropriate medication, patients being predominantly administered non-opioid drugs Mercadante S., Support Care Cancer. 2008;16(11):

27 Conclusion: The results of this survey indicate a need for continuing educational and informative program in pain management for oncologists and more generally for any physician dealing with cancer patients. Mercadante S., Support Care Cancer. 2008;16(11):

28 L oncologo oggi deve Saper utilizzare gli oppiacei Saper utilizzare i farmaci ancillari Saper dedicare più tempo al malato

29 se ne parlava già nel 2001

30 Modificare la mentalità degli oncologi Sviluppare linee guida sulle terapie palliative Ricerca Educazione Responsabilità Maltoni M. Ann Oncol. 2001;12(4):

31 Sviluppare programmi di integrazione tra medici palliativisti ed oncologi Valutazione dei sintomi psico-sociali e QoL all interno dei protocolli di studio Sviluppare e promuovere corsi di medicina palliativa per gli oncologi Maltoni M. Ann Oncol. 2001;12(4):

32 L oncologo oggi deve SAPERE SAPER FARE L ONCOLOGO SAPER ESSER..CI

33 A casa propria Maggiore collaborazione e integrazione con i medici palliatori sin dalla presa in carico del paziente Un oncologo in ogni equipe che si occupi in modo specifico della gestione del dolore

34 e a Treviglio cosa facciamo per mettere in pratica queste direttive? Coinvolgiamo precocemente i nostri Palliativisti nel percorso di malattia del paziente chiedendo consulenze in Dh o inviandoli all Ambulatorio di Terapia del dolore Formiamo uno specialista oncologo che sta seguendo il Master in Cure Palliative

35 L oncologo oggi deve SAPERE GESTIRE POLITICAMENTE SAPER FARE L ONCOLOGO SAPER ESSER..CI

36 LA LEGGE N 38, 2010 Legge: N 38 GU: Gli Oppioidiper la terapia del dolore possono essere prescritti con la ricetta SSN normale per una durata di terapia di 30 giorni Semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore - modifiche al DPR 309/90 Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza

37 LA LEGGE N 38, 2010 Legge 15 marzo 2010, n. 38 recante Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative ed alla terapia del dolore : Abolizione dell obbligo di registrare gli oppiacei nel registro di carico e scarico ospedaliero (eccezion fatta per la buprenorfina sublinguale ed iniettiva, il metadone e la morfina in fiale) I farmaci di cui all allegato III-bis per il trattamento di pazienti affetti da dolore severo possono essere prescritti utilizzando l usuale ricettario del SSN (eccezion fatta per la buprenorfina sublinguale ed iniettiva, il metadone e la morfina in fiale)

38 LA LEGGE N 38, 2010 Il MMG è un interlocutore molto importante Legge: N 38 GU: E sottolineata l importanza del MMG per garantire al paziente una continuità assistenziale ininterrotta

39 LA LEGGE N 38, 2010 ASSISTENZA CONTINUA Legge: N 38 GU: d) «reti»: la rete nazionale per le cure palliative e la rete nazionale per la terapia del dolore, volte a garantire la continuita' assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e costituite dall'insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici disponibili nelle regioni e nelle province autonome, dedicati all'erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa, e al supporto dei malati e dei loro familiari; E sottolineata l esistenza di reti nazionali volte a garantire la continuità assistenziale del malato

40 LA LEGGE N 38, 2010 FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO Legge: N 38 GU: In sede di attuazione dei programmi obbligatori di formazione continua in medicina, si prevede l aggiornamento periodico del personale medico e sanitario impegnato nella terapia del dolore prevede che l'aggiornamento periodico del personale medico, sanitario e socio-sanitario, impegnato nella terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative e nell'assistenza nel settore delle cure palliative, e in particolare di medici ospedalieri, medici specialisti ambulatoriali territoriali, medici di medicina generale e di continuità assistenziale e pediatri di libera scelta, si realizzi attraverso il conseguimento di crediti formativi su percorsi assistenziali multidisciplinari e multiprofessionali.

41 LA LEGGE N 38, 2010 CARTELLA CLINICA Legge: N 38 GU: All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica ed infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. Si ha l obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica

42 CONCLUSIONI(1) A garanzia della continuità assistenziale è importante che venga mantenuto un costante coinvolgimento del MAP, in particolare quando viene ipotizzata l assistenza domiciliare, con disponibilità ad incontri concordati in ospedale fissati in modo da favorire la sua partecipazione, oppure almeno attraverso contatti telefonici e/o posta elettronica.

43 CONCLUSIONI (2) Lo specialista che ha in carico il paziente, qualora non vi siano più indicazioni per la terapia attiva, insieme al palliativista e al MAP e a partire dai bisogni dell assistito e del suo nucleo familiare proporrà il setting di cura più idoneo, coinvolgendo nel percorso di scelta il malato e la sua famiglia.