CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE

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1 CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE Dott.ssa M.Grazia Rusconi UTE Novate 13 febbraio 2014

2 G. MORICCA 1935 TORINO TRATTATO DI ANESTESIA A.M. DOGLIOTTI 1953 PHILADELPHIA THE MANAGEMENT OF PAIN J. BONICA 1968 AMSTERDAM PROGRESS IN ANESTHESIOLOGY

3 DECLINO NEUROLESIONE IMPIEGO SISTEMATICO DI OPPIOIDI AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI

4 SCALA ANALGESICA OMS DOLORE TOTALE V. VENTAFRIDDA (1980)

5 SCALA ANALGESICA OMS Libertà dal dolore Oppiacei per dolore moderato-severo Non oppiacei Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Oppiacei per dolore lieve-moderato Non oppiacei Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Non oppiacei Adiuvanti Le terapie farmacologiche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore nel malato neoplastico The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

6 TD RIMODELLATA DALLE CP SINTOMO DOLORE CANCRO SIMBOLO DOLORE DOLORE TOTALE NAUSEA ASTENIA

7 Martino divide il suo mantello con il vecchio viandante

8 In realtà Il termine palliativo deriva dal de pallio di Tertulliano, il mantello che costituiva la divisa dei cristiani dei primi secoli (la toga e la tunica) al tempo dell impero romano caritas pietas si prende cura di ciò che avvolge assistenza ed accudimento

9 La terminalità può essere intesa come quella situazione realizzata quando la malattia, inguaribile, in fase rapidamente evolutiva, induce nella mente del medico, della famiglia e dello stesso paziente un attesa di morte in breve tempo. F. Toscani, Il malato terminale Ed. Il Saggiatore, 1997

10 TD e CP PROSPETTIVE : DOLORE 2001: Ospedale Senza Dolore LA LOTTA AL DOLORE E PARTE INTEGRANTE DELLE CURE PALLIATIVE

11 TD e CP PROSPETTIVE: DOLORE MMP (e oncologo) - adeguata conoscenza dei trattamenti specialistici (neuromodulazione) RIVALUTAZIONE ECONOMICA DELLE PRESTAZIONI DI TD

12 TD e CP PROSPETTIVE: DOLORE MECCANISMI DI CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE (abnormal pain) DOLORE CRONICO INTRATTABILE DERIVATO DA TERAPIE CAUSALI (dolore neuropatico da chemio e radioterapia)

13 Quali Quali bisogni bisogni primari primari per per la la popolazione popolazione

14 Ma quando un malato si può definire con ragionevole certezza terminale?

15 Il malato terminale è quel paziente il cui trattamento è passato da un regime con intento curativo a un altro con intento di supporto. La famiglia, gli amici, l équipe medica e la società nel suo complesso considerano il paziente stesso come malato terminale; la durata di vita del paziente è relativamente breve (per definizione, meno di 6 mesi)

16 L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce le Cure palliative come la cura totale prestata alla persona affetta da una malattia che non risponde più alle terapie utilizzate per raggiungere la guarigione

17 Destinatari delle cure palliative sono i pazienti affetti da una malattia irreversibile, di cui la morte è una diretta conseguenza, quando le cure specifiche non trovano più una indicazione. Le cure palliative sono tutte le cure destinate a migliorare la qualità di vita, non orientate a controllare il processo evolutivo della malattia Commissione Ministeriale per le Cure Palliative

18 La malattia terminale è un processo che evolve da una condizione di normalità alla disgregazione assoluta ossia alla morte

19 I bisogni del malato sono di origine diversa e mutano progressivamente con il mutare della malattia

20 affrontano tutti gli aspetti della sofferenza: fisico (dolore ed altri sintomi come spossatezza, perdita dell appetito, inabilità invalidanti, ecc...) psicologico (paura della morte, ansia, perdita dell autonomia, ecc.) sociale (preoccupazioni familiari, difficoltà oggettive, perdita del ruolo lavorativo e sociale )

21 La maggior parte degli aspetti inerenti le cure palliative sono applicabili anche più precocemente nel corso della malattia in parallelo alle terapie antineoplastiche, anche in età pediatrica. Le cure palliative vengono applicate anche a malattie non neoplastiche.

22 Tasso di mortalità per neoplasia 313 decessi/annui ogni abitanti (mortalità regionale Lombarda)

23 alattie non neoplastiche di interesse palliativistico Scompenso cardiaco in fase terminale Malattie croniche polmonari (BPCO) Infettive (AIDS) Internistiche (cirrosi epatica, ecc.) Renali (insufficienza renale cronica terminale) Neurologiche (M. di Parkinson, SLA, Alzheimer.)

24 Scompenso cardiaco: malattia terminale Una delle cause principali di ricovero Mortalità dell infarto Sintomi e invalidità gravosi Impatto assistenziale e psicologico della famiglia molto pesante

25 Scompenso cardiaco: malattia terminale problemi aperti: Riconoscere la fase terminale (l insufficienza cardiaca può presentare fasi di stabilizzazione alternate a fasi di aggravamento) Creare strutture di degenza adeguate (le strutture di degenza per acuti e riabilitative sono altamente medicalizzate) Organizzare un modello di assistenza domiciliare idoneo (in grado di supportare problematiche mediche, infermieristiche, psicologiche, sociali )

26 Malattie croniche polmonari (BPCO) fase terminale N pz respiratori cronici in aumento Indispensabile controllo dei sintomi fisici e psicosociali Scarso interesse verso le cure palliative Problema etico: prolungare la vita?quando? Coinvolgimento di malato e famiglia Necessità di Unità di Cure Palliative

27 Malattie Infettive: AIDS Situazione dopo l introduzione di terapie 1995 morti morti 578 antivirali: calo delle infezioni opportunistiche aumento patologie tumorali, cardiovascolari, epatiche.

28 Insufficienza Renale Cronica Terminale Mortalità 15-25% all anno Ospedalizzazione frequente Qualità di vita inferiore alla norma ( paragonabile a quella di patologie tumorali avanzate e/o terminali)

29 Insufficienza Renale Cronica Terminale Linee Guida per sospensione del trattamento (USA,2000) Decisione condivisa col malato e/o con i familiari Sottoscrizione di Consenso Informato Stima della prognosi (con o senza dialisi) prima della decisione Impegno dell équipe a risolvere gli ev. problemi familiari Rispetto delle ev. direttive anticipate Nei casi dubbi effettuare un breve periodo di dialisi di prova, rivedere poi i risultati ottenuti Offrire ai pazienti cure palliative adeguate a domicilio o in hospice.

30 SLA : modello di cure palliative neurologiche Favorire la decisione quando è ancora possibile: LE DIRETTIVE ANTICIPATE Corretta informazione del malato Favorire l autonomia del malato Garantire un supporto di cure palliative

31 Le cure palliative, definite Cure di fine vita (end-of-life care) hanno lo scopo di garantire la miglior qualità di vita possibile, fino alla fine Infatti, quando non c è più nulla da fare, rimane ancora tanto da fare

32 Nelle cure palliative si attua (o si cerca di attuare) un alleanza terapeutica tra l équipe curante, il malato (che è al centro dell attenzione di tutto il gruppo) e la sua famiglia la persona malata fa parte dell équipe di cura.

33 Caratteristiche Specifiche - Approccio globale al malato - Suo coinvolgimento nel piano terapeutico - Continuità delle cure - Intervento al domicilio, quando necessario - Lavoro di gruppo multidisciplinare - Flessibilità delle cure (personalizzazione) - Accompagnamento del malato fino alla morte - Assistenza ai familiari nell elaborazione del lutto

34 Le cure palliative Sintomi fisici Difficoltà sociali Preoccupazioni economiche per il futuro della famiglia SOFFERENZA TOTALE Fattori culturali Preoccupazioni spirituali Problemi psicologici