IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE COME E QUANDO. Paolo Marzollo, Carlo Concoreggi A.O. Spedali Civili Brescia

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Placido Franco
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1 IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO: COME E QUANDO Paolo Marzollo, Carlo Concoreggi A.O. Spedali Civili Brescia

2 Eravamo partiti bene..di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell' uomo e il sollievo della sofferenza.. Ippocrate Il trattamento del dolore è quanto di meglio un medico possa offrire ai propri pazienti. D. R. Laurence

3 con qualche incidente di percorso R. Monteleone - Medicina d urgenza di 24

4 reiterato nei dipartimenti di emergenza Wilson and Pendleton 1989 Am J Emerg Med di 24

5 Ma in fondo

7 Dolore è malattia Tachicardia, ipertensione, alterazioni della coagulazione Diminuzione dei volumi polmonari e della capacità di tossire Rallentamento dello svuotamento gastrico e del transito intestinale Alterazioni neuroendocrine Ansietà, paura

8 L'efficacia del trattamento antalgico principio del "farmaco giusto, alla giusta dose e al momento giusto massima riduzione della sofferenza con mezzi di facile attuazione e a basso costo economico la cui tossicità e invasività siano ridotte al minimo NB: l analgesico ideale deve essere ancora inventato!

9 Il dolore del trauma aumenterà Durante il trasporto extrah Al momento della visita Durante gli esami strumentali Durante la manovre riduttive e/o suture Durante il trasporto intrah Durante il confezionamento di apparecchi gessati o il posizionamento di trazioni

10 dolore reattivo accompagna generalmente il trauma e il postoperatorio. E un dolore acuto, tipicamente incrementato dalla mobilizzazione (dolore incidente), che esordisce con un senso di lacerazione lancinante e che diviene in seguito più sordo. Dapprima localizzato nella sede del trauma, si estende in seguito alla regione circostante.

11 dolore reattivo accompagna generalmente il trauma e il postoperatorio. Il dolore è acuto e localizzato nel trauma somatico, è sordo e opprimente nelle lesioni interne, accompagnato a parestesie e bruciore nel caso di interessamento di strutture nervose.

12 dolore reattivo accompagna generalmente il trauma e il postoperatorio. La sede del dolore è corrispondente alla La sede del dolore è corrispondente alla sede del trauma, e se la localizzazione è diversa è prudente pensare ad una lesione concomitante ancora misconosciuta.

13 dolore reattivo E classicamente inutile, perché impedendo la mobilizzazione e confinando il malato a letto, facilita il rischio di complicanze Il trattamento del dolore reattivo consente invece di abbreviare la permanenza in ospedale, accelerare la riabilitazione, ridurre le complicanze del trauma.

14 trattamento il più possibile rapido ed efficace, in quanto può rappresentare una limitazione importante per il malato e per l attività di diagnosi e terapia.

15 principali fattori che devono essere considerati la natura e la dinamica del trauma la presenza di patologie associate il rischio di effetti indesiderati o di interazioni farmacologiche con terapie in corso le previsioni riguardanti la prosecuzione del trattamento la soggettività nella percezione del dolore e nella risposta al trattamento

16 elemento soggettivo La misurazione e la comunicazione del dolore avviene sostanzialmente su base verbale

17 e con segni e sintomi tachicardia, ipertensione, dilatazione pupillare, sudorazione, lacrimazione, assunzione di posizioni antalgiche. (attenti a bambini, anziani, disabili e alterazioni cognitive!)

18 Approccio multidisciplinare Farmacologico con analgesici Farmacologico con anestetici Supporto non farmacologico (immobilizzazione delle fratture, protezione di ferite e ustioni, postura del paziente) Supporto psicologico (informazione, empatia, distrazione, musica)

19 farmaci di effetto analgesico puro: paracetamolo, i morfinici e gli anestetici locali. Tutti gli altri farmaci, (FANS, steroidi, antispastici, antinevralgici, ecc.), presentano, oltre all azione analgesica, significativi effetti collaterali che nel trauma possono dal luogo a complicanze.

20 azione periferica ASA, Paracetamolo FANS tradizionali COX2-inibitori Effetto tetto!

21 azione centrale Oppioidi forti (Fentanil, Morfina, ). Oppioidi deboli (Codeina, Tramadolo, )

22 Meccanismi di azione

23 Scelta del farmaco/i Dolore Modesto = Paracetamolo o FANS Dolore Forte = Paracetamolo +/o FANS + oppiacei deboli Dolore Grave = oppiacei forti Evitare associazioni della stessa classe o di oppiacei deboli con forti

24 Strategia di trattamento Raccogliere accurata anamnesi patologica remota e farmacologica incluse pregresse reazioni avverse Scegliere la categoria più indicata per l intensità del dolore, la sede, il paziente Scegliere la via di somministrazione più adatta

26 Titolazione degli oppiacei Somministrazione endovenosa di dosi crescenti fino ad ottenere l effetto desiderato minimizzando gli effetti collaterali Es. morfina 0,1 mg/kg (0,05 se > 55 anni) dopo 7 verificare dolore, se persiste VNS> 3 ripetere ½ dose, Dopo 7 ripetere valutazione ed eventuale somministrazione (Patient Controlled Analgesia ED GentileMD may 2010)

27 anestesia locale loco regionale generale

28 Conclusioni Quando? Come? Sempre preferibilmente prima delle manovre dolorose Utilizzando le procedure più idonee e meglio conosciute dal medico e dall equipe.

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