IL DOLORE NELLE RESIDENZE
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1 Dolore somatico e demenza IL DOLORE NELLE RESIDENZE Simone Franzoni Fondazione Poliambulanza-Brescia AIP GRG-BS
2 Figura 3 PROGETTO GIOBBE RSA ASL BG
3 JAGS 46(5): , 1998 JAGS 50:S205-S224, 2002 American Medical Directors Association Clinical Practice Guidelines (1999) Pain management in the long-term care setting (2003) 3
4 LEGGE N obbligatorietà misurazione quotidiana del dolore in ogni setting di cura REGIONE LOMBARDIA DGR Indicatori di processo necessari per mantenimento accreditamento delle RSA
5 Figura 1 ASL BG RSA n.63 RSA Giobbe 2010 n.5 RSA 2013 n.38 RSA 2014 n.25
6 Antidolorifici (dose) Effetti collaterali della terapia antalgica ASL BG - Progetto Giobbe 2013 N.scheda dolore MMSE>13... Cognome Nome..... Codice fiscale RSA.... Data ingresso in RSA Età anni Sesso M / F Scolarità. anni MMSE.../30 Barthel Index.../100 Tinetti.. /28 N.Mal.somatiche.. Mal.psichiatriche... N.Farmaci somatici... Allegato 1 Diagnosi e sede del dolore: Incidentale [] A riposo [] NRS Data Rescue dose Trittico BDZ Neuro lettici Note Firma IP 6
7 ASL BG - Progetto Giobbe 2013 N.scheda dolore MMSE<12... Allegato 2 Cognome Nome:..... Codice fiscale RSA.... Data ingresso in RSA Età anni Sesso M / F Scolarità. anni MMSE.../30 Barthel Index.../100 Tinetti.. /28 N.Mal.somatiche.. Mal.psichiatriche... N.Farmaci somatici... Diagnosi e sede del dolore (probabile): NOPPAIN Data Allodinia... Espressioni Viso / Corpo.. Disturbo Comportamentale Prescelto... Delirium. Antidolorifici (dose) Rescue dose Trittico BDZ Neurolettici Effetti collaterali della terapia antalgica Note Firma IP 7
8 Allegato 3
9 Progetto Giobbe RSA ASL BG Tempo 0
10 Tabella 1. Dati anagrafici e clinico-funzionali dei pazienti, suddivisi secondo il grado di deterioramento cognitivo (NRS: MMSE> 13, NOPPAIN: MMSE<12) (TEMPO 0: )(Progetto Giobbe RSA ASL BG) NRS Media +DS NOPPAIN Media +DS Età (n. anni) Sesso F % 82% 76% Scolarità (n.anni) MMSE (0-30) Barthel Index (0-100) Scala Tinetti (0-28) N.malattie somatiche Prevalenza malattie psichiatriche % 38% 17% N.farmaci somatici Durata degenza in RSA (n.anni)
11 Tabella 2. Prevalenza uso antidolorifici, sedativi ed antidepressivi (Progetto Giobbe RSA ASL BG) % Range % Antidolorifici Paracetamolo FANS Oppiacei minori Oppiacei maggiori Pregabalin/Gabapentin Trittico Benzodiazepine Neurolettici Antidepressivi
12 Tabella 3. Prevalenza del tipo di dolore secondo il grado di deterioramento cognitivo (NRS: MMSE> 13, NOPPAIN: MMSE<12) (Progetto Giobbe RSA ASL BG) NRS % NOPPAIN % Artrosi Fratture recenti (crolli vertebrali) 5 2 Arteriopatia 1 1 Polineuropatie Nevralgie / cefalea 1 3 Viscerale - 3 Neoplastico 1 2 Piaghe da decubito 1 6 Contratture muscolari 2 6 Altro
13 Progetto Giobbe RSA ASL BG Warm-up 6 mesi
14 Tabella 4. Variazione dell intensità del dolore secondo il grado di deterioramento cognitivo (NRS: MMSE> 13, NOPPAIN: MMSE<12) (Progetto Giobbe RSA ASL BG) NRS (0-10) Media +DS NOPPAIN (0-55) Media +DS Intensità dolore iniziale Intensità dolore finale Durata episodio doloroso (n.giorni)
15 Tabella 5. Prevalenza e variazione dei possibili indici di dolore durante la terapia antalgica nei pazienti con MMSE<12 (n.353 schede) (Progetto Giobbe RSA ASL BG) Prevalenza % Invariata % Peggiorata % Ridotta % Allodinia Espressioni viso/corpo - Sofferenza, paura - Urlo, lamento, pianto Risolta % 8 3 Disturbo comportamento principale - Agitazione - Apatia Delirium
16 Tabella 6. Prevalenza dei farmaci antalgici utilizzati, secondo il grado di deterioramento cognitivo (NRS: MMSE> 13, NOPPAIN: MMSE<12) (Progetto Giobbe RSA ASL BG) NRS (0-10) NOPPAIN (0-55) % % N. 1 solo antalgico N. 2 antalgici N. >3 antalgici 10 5 Farmaci antalgici Paracetamolo FANS 5 3 Oppiacei minori Oppiacei maggiori Antidepressivi 1 - Pregabalin / gabapentin 14 7 Altro
17 Tabella 7. Prevalenza degli effetti collaterali significativi (che hanno richiesto un adeguamento della terapia antalgica o aggiunta di farmaci specifici) della terapia antalgica, secondo il grado di deterioramento cognitivo (NRS: MMSE>13, NOPPAIN: MMSE<12) (Progetto Giobbe RSA ASL BG) NRS % NOPPAIN % Prevalenza totale Delirium Sedazione Vertigini Instabilità posturale - - Cadute - - Nausea / vomito Stipsi Prurito - - Altro
18 Progetto Giobbe RSA ASL BG Audit 12 mesi
19 Audit 12 mesi A A
20 Tabella 8. Prevalenza del dolore valutato mediante NRS e NOPPAIN nel 2014 (Progetto Giobbe RSA ASL BG) DOLORE (NRS 1-10) DOLORE GRAVE (NRS 4-10) DOLORE GRAVE NON CURATO (NRS 4-10) NOPPAIN CON PROBABILE DOLORE ,3 + 1,2 9,3 + 1,2 2,3 + 0,4 9,5 + 0,8
21 Audit 2014 (Progetto Giobbe RSA ASL BG) Confronto periodico dei risultati della misurazione e terapia del dolore fra le RSA è un compromesso fra le indicazioni della Legge 38/2010 e le disponibilità di tempo del personale. Cura del dolore in RSA richiede metodo di rilevazione e trattamento, lavoro di gruppo, costanza di impegno che nell insieme la rendono complessa e quindi di difficile applicabilità. Audit fra le RSA va oltre il significato epidemiologico e diventa metodo per migliorare nel tempo le capacità di rilevazione e cura del dolore.
22 Tabella 9. Prevalenza del dolore valutato mediante NRS e NOPPAIN (nel giorno indice) da gennaio a dicembre 2014 (Progetto Giobbe RSA ASL BG) 2014 DOLORE (NRS 1-10) DOLORE GRAVE (NRS 4-10) DOLORE GRAVE NON CURATO (NRS 4-10) NOPPAIN CON PROBABILE DOLORE gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre 48,2 + 24,0 11,7 + 14,5 2,9 + 5,8 9,4 + 16,8 47,8 + 23,0 9,2 + 11,8 2,9 + 6,0 8,6 + 18,5 47,2 + 24,3 9,1 + 12,3 2,2 + 5,7 9,3 + 18,6 47,6 + 23,6 9,8 + 11,9 2,2 + 6,2 11,0 + 19,1 48,6 + 22,9 8,6 + 10,3 2,3 + 5,4 10,1 + 16,4 47,4 + 22,0 8,3 + 9,1 1,8 + 4,8 10,8 + 17,0 48,7 + 20,2 8,7 + 9,9 2,5 + 4,9 9,5 + 15,3 46,6 + 21,3 7,6 + 9,3 1,5 + 3,1 9,5 + 15,5 48,7 + 20,5 8,7 + 10,5 2,0 + 5,3 8,5 + 14,4 51,2 + 20,9 9,7 + 11,5 2,2 + 5,2 8,8 + 13,7 48,8 + 21,2 9,0 + 11,6 2,6 + 6,9 9,3 + 13,9 48,7 + 21,5 11,1 + 16,6 2,3 + 4,6 8,9 + 14,5
23 Audit 2014 (Progetto Giobbe RSA ASL BG) ,2 47,8 47,2 47,6 48,6 47,4 48,7 46,6 48,7 51,2 48,8 48, NRS 1-10 Serie1 Serie2 NRS 4-10 Serie3 NRS 4-10 NON CURATO Serie4 NOPPAIN PAZIENTI CON PROBABILE DOLORE 10 11,7 9,4 9,2 8,6 9,1 9,3 11 9,8 10,1 10,8 9,5 9,5 8,6 8,3 8,7 7,6 11,1 8,7 8,5 9,7 8,8 9,3 8,9 0 2,9 2,9 2,2 2,2 2,3 1,8 2,5 1,5 2 2,2 2,6 2, MESI
24 RSA 86 90,0% 80,0% 70,0% 73,7% 76,5% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 33,3% Serie1 NRS 4-10 NON CURATO Serie2 NRS 1-10 Serie3 NRS 4-10 Serie4 NOPPAIN PAZIENTI CON PROBABILE DOLORE 20,0% 10,0% 0,0% 23,8% 20,0% 20,0% 21,1% 16,7% 15,8% 14,3% 12,5% 11,1% 11,1% 11,1% 8,7% 9,1% 9,1% 10,0% 10,0% 7,7% 8,3% 6,3% 5,3% 4,3% 4,5% 5,6% 5,3% 5,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Mesi
25 60,0% RSA ,3% 55,3% 50,0% 50,0% 51,4% 50,0% 45,9% 43,2% 45,9% 47,4% 46,2% 45,0% 45,5% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 35,3% 35,8% 34,0% 33,3% 29,6% 29,6% 31,5% 31,6% 30,2% 30,8% 30,9% 31,0% 28,6% 26,5% 21,6% 20,0% 17,9% 19,4% 15,2% 13,5% 12,5% 13,2% 13,2% 8,1% 7,9% 8,6% 8,3% 5,4% 5,4% 5,4% 5,3% 2,6% 2,9% 3,0% 0,0% 0,0% Mesi Serie1 NRS 4-10 NON CURATO Serie2 NRS 1-10 Serie3 NRS 4-10 Serie4 NOPPAIN PAZIENTI CON PROBABILE DOLORE
26 60,0% RSA ,6% 50,0% 40,0% 40,7% 30,0% 28,6% 25,9% 25,9% 25,9% 25,9% 31,0% 33,3% Serie1 NRS 4-10 NON CURATO Serie2 NRS 1-10 Serie3 NRS 4-10 Serie4 NOPPAIN PAZIENTI CON PROBABILE DOLORE 20,0% 19,0% 19,0% 15,6% 14,8% 15,4% 15,4% 15,0% 12,5% 10,0% 0,0% 6,1% 6,9% 3,6% 3,4% 2,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Mesi
27 50,0% RSA ,0% 45,8% 40,0% 35,0% 30,0% 32,0% 34,5% 33,3% 25,0% 20,0% 22,6% 20,0% 26,1% 20,0% 17,2% 25,0% 25,0% 25,0% Serie1 NRS 4-10 NON CURATO Serie2 NRS 1-10 Serie3 NRS 4-10 Serie4 NOPPAIN PAZIENTI CON PROBABILE DOLORE 15,0% 10,0% 5,0% 11,5% 3,2% 9,4% 4,0% 8,7% 2,9% 4,0% 13,8% 7,1% 12,5% 12,0% 9,4% 9,4% 13,6% 6,3% 3,1% 12,5% 4,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Mesi
28 RSA ,0% 80,0% 76,9% 76,9% 70,0% 60,0% 70,4% 70,8% 65,2% 65,0% 70,8% 68,2% 66,7% 68,4% 61,9% 62,5% 50,0% 40,0% Serie1 NRS 4-10 NON CURATO Serie2 NRS 1-10 Serie3 NRS 4-10 Serie4 NOPPAIN PAZIENTI CON PROBABILE DOLORE 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 4,3% 5,0% 4,0% 2,3% 2,2% 2,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Mesi
29 RSA 942 N.70 PAZ ASL BG - PROGETTO GIOBBE RILEVAZIONE DOLORE GENNAIO-DICEMBRE 2014 Rilevazioni mancanti: nessuna CARATTERISTICHE CURA DEL DOLORE Prevalenza dolore NRS: elevata e stabile Prevalenza dolore grave NRS: assente Prevalenza dolore grave non trattato NRS: assente Prevalenza paz NOPPAIN: assente MODIFICHE DELLA CURA NEI 12 MESI Mancato aumento NRS 4-10 e NOPPAIN CONFRONTO CON DATI DELLA LETTERATURA Prevalenza decisamente inferiore sia NRS 4-10 che NOPPAIN PROSSIME POTENZIALI MODIFICHE DELLA CURA DEL DOLORE Aumento NRS 4-10 e NOPPAIN
30 Risultati Audit 2014 (Progetto Giobbe RSA ASL BG) NRS (MMSE>13) 48% pazienti ha dolore di qualsiasi entità (NRS 1-10) 9% pazienti ha dolore intenso (NRS 4-10) (necessita di cura) 2% pazienti ha dolore intenso (NRS 4-10) non curato Costanza dati nel tempo Ampia variabilità di prevalenza fra RSA NOPPAIN (MMSE<12) 9% pazienti ha probabilmente dolore Costanza dati nel tempo Ampia variabilità di attivazione della scheda NOPPAIN fra RSA
31 Conclusioni (1) Progetto Giobbe è l applicazione di un metodo di cura del dolore in RSA. Tutti i residenti nelle RSA sono stati valutati e quasi tutti curati. Cura del dolore è stata efficace nei pazienti comunicanti (riduzione 50% dolore iniziale). Nei pazienti con demenza avanzata non comunicanti verbalmente il risultato positivo è confermato dalla diminuzione dei disturbi comportamentali (dovuti in questi casi al dolore e non alla demenza).
32 Conclusioni (2) Scelta antidolorifici è avvenuta secondo le indicazioni AGS con pochi effetti collaterali. Mantenimento nel tempo del livello di cura, sia nei pazienti comunicanti che non comunicanti verbalmente. Andamento delle percentuali di cura del dolore nelle singole RSA è molto variabile (audit). Sottostima del dolore rispetto ai riferimenti internazionali.
33 Futuro del progetto Giobbe (1) Pain Assessment IN Alzheimer Dementia (PAINAD) vs Non-communicative Patient s Pain Assessment INstrument (NOPPAIN)? Conferma modalità rilevazione giorno indice mensile? Atteggiamento non-giudicante, ma interpretativo (dolore NRS vs depressione (placebo)? Ruolo caregiver e istituzioni?
34 Futuro del progetto Giobbe (2) Diagnosi etiopatologica del dolore (neuropatico)? Equipe / sistema a filiera / formazione continua? Dolore jatrogeno / preanestesia? Tecnica somministrazione oppiacei?
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