AUDIT CLINICO E REPORT INDICATORI SU GESTIONE DEL PAZIENTE CON NODULO TIROIDEO/CERVICALE TRA MMG E SPECIALISTI

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1 AUDIT CLINICO E REPORT INDICATORI SU GESTIONE DEL PAZIENTE CON NODULO TIROIDEO/CERVICALE TRA MMG E SPECIALISTI Dr.ssa Margherita Rizzato e Dr. Francesco Rocco CRITERI DI PRIORITÀ - il nodulo tiroideo è di frequente riscontro nella popolazione (fino al 70%) e riveste importanza clinica perché può essere segno di cancro (la cui incidenza nei noduli varia dal 5% al 15% in rapporto a determinati fattori di rischio(1). Il recente report AIRTUM/AIOM(2) segnala un incremento dell Incidenza del tumore tiroideo determinato solo in parte dalla disponibilità di tecniche diagnostiche molto sensibili (incremento: + 9.1% l'anno negli uomini, + 8.7% l'anno nelle donne, al netto dell'effetto causato dall'invecchiamento progressivo della popolazione). Nonostante rimanga bassa la mortalità per tumore tiroideo (0.4% del totale dei decessi oncologici pool AIRTUM ), alcuni di questi carcinomi, anche se raramente, sono particolarmente aggressivi o di difficile trattamento). - il nodulo tiroideo è frequente causa di visita endocrinologica (prestazione codice 89.7A.8). In assenza di un'analisi corretta del bisogno di visita endocrinologica nella nostra regione e in particolare nel territorio dell'ulss 9 Treviso abbiamo condotto un'analisi nell'autunno 2013 che ha evidenziato come il problema di salute nodulo tiroideo costituisca nel 23% dei casi motivo di richiesta di Visita Endocrinologica (prestazione codice 89.7A.8) sia in classe A sia in classe B (codice di priorità B e D).(cfr. figure 1-2) Figura 1. Patologie che motivano la richiesta della prestazione visita endocrinologica in classe A. (periodo di osservazione: ottobre 2013 n. 74 visite endocrinologiche) Motivo di Richiesta (espresso in %) della Visita Endocrinologica in Classe A ( n. 74) Altra Patologia TIROIDITE Autoimmune NODULI 23% TSH basso in Gravidanza Ipotiroidismo in Gravidanza IPERTIROIDISMO IPOTIROIDISMO 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

2 Figura 2. Patologie che motivano la richiesta della prestazione visita endocrinologica in classe B. (periodo di osservazione: ottobre 2013 n. 119 visite endocrinologiche) Motivo di Richiesta (espresso in %) della Visita Endocrinologica in Classe B ( n. 119) Altra Patologia TIROIDITE Autoimmune NODULI 23% Ipotiroidismo in Gravidanza IPERTIROIDISMO IPOTIROIDISMO 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% - ampia variabilità della pratica clinica (refertazione ecografia del collo, scelta del codice di priorità per la richiesta di visita endocrinologica, prescrizione di esami diagnostici, stratificazione del rischio neoplastico del paziente con nodulo tiroideo). DEFINIZIONE DELLO STANDARD ASSISTENZIALE - ricerca delle evidenze scientifiche, individuazione e selezione delle linee guida Ricerca condotta nei siti di Società Scientifiche internazionali per l area di competenza e delle Agenzie e Organizzazioni di produzione e disseminazione di linee guida; selezione delle linee guida mediante la checklist AGREE II (3), verificando preventivamente i criteri di Grilli R. (4) Scelte le seguenti linee guida: AACE/AME/ETA Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules(5). ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer(6). Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the ATA(7). - costruzione evidence-based del Percorso Clinico (PDTA) per il paziente con nodulo tiroideo, realizzato da un Gruppo di Lavoro Interaziendale Multidisciplinare (Medici di Assistenza Primaria, Endocrinologi, Radiologi, Anatomopatologi, Medici Nucleari, Chirurghi), con definizione delle cinque W che dettagliano le azioni da svolgere ( what to do ), chi le compie ( who ), come farle ( how ), in quale setting assistenziale ( when ) e con quale timing ( where ). [Percorso Clinico del paziente con nodulo tiroideo Revisione Area Dipendente] CONFRONTO DELLA PRATICA CORRENTE CON LO STANDARD La valutazione dell appropriatezza della pratica clinica rispetto allo standard (PDTA specifico) è stata condotta mediante: - individuazione di Indicatori di Processo (cfr. Tabella 1) - appropriatezza prescrittiva della visita endocrinologica - appropriatezza prescrittiva degli esami diagnostici (Anticorpi tiroidei, Calcitonina, Tireoglobulina) - appropriatezza erogativa dell ecografia collo

3 Tabella 1 SET INDICATORI DI PROCESSO PER IL PDTA DEL PAZIENTE CON NODULO TIROIDEO Appropriata Richiesta di Visita Endocrinologica per paziente con nodulo tiroideo di primo riscontro Numeratore = N richieste appropriate di visite Denominatore = Totale richieste di visite endocrinologiche Appropriata Richiesta di Anticorpi tiroidei (Ac tiroidei) Numeratore = N richieste appropriate di Ac tiroidei Denominatore = Totale richieste di Ac tiroidei Richiesta di Tireoglobulina per il paziente con nodulo tiroideo di primo riscontro Numeratore = N richieste di tireoglobulina Denominatore = Totale pazienti con nodulo tiroideo Appropriata Richiesta di Calcitonina Numeratore = N richieste appropriate di calcitonina Denominatore = Totale richieste di calcitonina Appropriata Refertazione Ecografia Collo Numeratore = N referti ecografici del collo appropriati Denominatore = Totale referti ecografici del collo - data entry: creazione di una scheda ad hoc per l inserimento dei dati relativi agli Indicatori di Processo associata alla Cartella Clinica elettronica - costruzione di un database ad hoc dedicato agli Indicatori di Processo IDENTIFICAZIONE DELLE INAPPROPRIATEZZE La misurazione trimestrale degli Indicatori di Processo Clinico nell anno 2013, quando era in corso la diffusione del PDTA per il paziente con nodulo tiroideo nel territorio dell Azienda ULSS 9 di Treviso, ha permesso di valutare l appropriatezza del Percorso Clinico di 193 pazienti con nodulo tiroideo di primo riscontro. (cfr. figura 3) Figura 3 RICHIESTE di VISITA ENDOCRINOLOGICA NODULO TIROIDEO DI PRIMO RISCONTRO I II Il grafico riporta il numero di richieste di visita specialistica nell'anno 2013 suddiviso per trimestre per nodulo tiroideo di primo riscontro Il monitoraggio trimestrale degli Indicatori di Processo scelti ha evidenziato: - inappropriatezza in eccesso nella: - scelta del codice di priorità per la richiesta di visita endocrinologica - prescrizione dell esame tireoglobulina - prescrizione dell esame anticorpi tiroidei - refertazione dell ecografia del collo

4 - inappropriatezza in difetto nella: - scelta del codice di priorità per la richiesta di visita endocrinologica - prescrizione dell esame calcitonina plasmatica Emerge, inoltre, un andamento variabile dell aderenza agli standard di appropriatezza stabiliti nel corso dell anno (cfr. figure 4 9) Figura 4 APPROPRIATA RICHIESTA in Percentuale di VISITA ENDOCRINOLOGICA I - II - III - IV Trimestre 2013 vs I II Il grafico, evidenziando un trend in controtendenza rispetto allo standard, suggerisce che il tema dell'appropriata richiesta di visita endocrinologica costituisce tuttora una criticità verso la quale porsi obiettivi di miglioramento. Figura 5 RICHIESTA di TIREOGLOBULINA in Percentuale I - II - III - IV Trimestre 2013 vs (Appropriatezza Prescrittiva = 0 %) I II Nel grafico lo è = 0 perché la prescrizione di tireoglobulina nella valutazione del paziente con tireopatie nodulari è sempre inappropriata

5 Figura 6 RICHIESTA di CALCITONINA in Percentuale I - II - III - IV Trimestre 2013 vs (Appropriatezza Prescrittiva = 100%) I II Il grafico evidenzia una complessiva crescita dell'indicatore, anche se il conseguimento dello standard rimane un obiettivo lontano. Figura 7 RICHIESTA di ANTICORPI TIROIDEI in Percentuale I - II - III - IV Trimestre 2013 I II Il grafico riporta il numero di richieste di anticorpi tiroidei nell'anno 2013 suddiviso per trimestre per nodulo tiroideo di primo riscontro

6 Figura 8 APPROPRIATA RICHIESTA di ANTICORPI TIROIDEI in Percentuale I - II - III - IV Trimestre 2013 vs I II Il grafico evidenzia un'incostante appropriata richiesta degli anticorpi tiroidei. Figura 9 APPROPRIATA REFERTAZIONE ECOGRAFIA-COLLO in Percentuale I - II - III - IV Trimestre 2013 vs I II Il grafico evidenzia il progressivo avvicinarsi allo standard stabilito dal PDTA

7 IMPLEMENTAZIONE DEL CAMBIAMENTO - Comunicazione scritta del Direttore Sanitario rivolta ai Direttori dei Distretti, Direttore dell UOC Specialistica Ambulatoriale, Direttori di Dipartimenti dell Azienda ULSS 9 e Direttori Sanitari delle Strutture Sanitarie convenzionate con richiamo a diffondere la conoscenza del PDTA, condiviso e approvato, e favorirne l aderenza da parte di tutti gli attori coinvolti nel processo assistenziale del paziente con questo particolare problema di salute. - Incontro tra il Direttore Sanitario e le rappresentanze sindacali dei medici di Assistenza Primaria per favorire l implementazione del PDTA specifico. - Esposizione del referto standard dell ecografia del collo nel luogo di erogazione di questa prestazione (coinvolgendo sia le strutture sanitarie dell Azienda ULSS 9 sia i Poliambulatori che erogano in convenzione la prestazione specialistica). - Reminder del PDTA specifico nel referto di visita endocrinologica, specificando il link per accedere alla sua consultazione. - Segnalazione nel referto di visita endocrinologica dell appropriatezza degli esami richiesti da parte del medico di Assistenza Primaria o di altri Specialisti VERIFICA DELL EFFICACIA DEL CAMBIAMENTO - rilevazione trimestrale degli Indicatori di Processo per misurazione l appropriatezza professionale ( ) - reporting: redazione dell audit report per assicurare un feedback ai Professionisti coinvolti (prima edizione prevista per il primo trimestre 2015) - re-audit per verificare se i cambiamenti sono stati efficaci ( ) BIBLIOGRAFIA (1) Hegedus L 2004 Clinical practice. The thyroid nodule. New England Journal Medicine 351: (2) AIOM/AIRTUM, I numeri del cancro in Italia 2013, Brescia, Intermedia editore, (3) The AGREE Next Step Consortium 2009 AGREE II Checklist per valutare la qualità delle line guida. (4) Grilli R et Al Practice guidelines developed by specialty societies. The need for a critical appraisal. Lancet 355: (5) Gharib H et Al.2010 AACE/AME/ATA guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrine Practice 16(Suppl 1) (6) Cooper DS et Al Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 19: (7) Kloos RT et Al Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association Thyroid 19: