Raccomandazioni per la Terapia del Dolore nel paziente oncologico

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1 Raccomandazioni per la Terapia del Dolore nel paziente oncologico Laura Velutti UO Oncologia Medica ed Ematologia Humanitas Cancer Center Humanitas Research Hospital Rozzano, Milano

2 Raccomandazioni per la Terapia del Dolore nel paziente oncologico EAPC : 16 raccomandazioni NICE: 25 raccomandazioni OPPIOIDI ESMO: 22 raccomandazioni AIOM: 38 (43) raccomandazioni TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGIO

3 Raccomandazioni per la Terapia del Dolore nel paziente oncologico 1- Corretta comunicazione 2- Misura del dolore 3- Strategia terapeutica 4- Ruolo di FANS, paracetamolo 5- Farmaci del II e III gradino WHO 6- Via di somministrazione 7- Titolazione 8- Terapia al bisogno 9- Prevenzione e controllo degli effetti collaterali 10- Rotazione degli oppioidi 11- Uso degli adiuvanti per il dolore neuropatico 12- Procedure interventistiche 13- Interazione con équipe di cure palliative

4 1- Corretta comunicazione Discutere con i pazienti e con i caregivers riguardo ad alcune loro preoccupazioni: - Dipendenza - Tolleranza - Effetti collaterali - Paura che l inizio del trattamento implichi la vicinanza alla fase terminale

5 1- Corretta comunicazione, bis Fornire informazioni al paziente ed ai suoi caregivers su : - quando e perché si usano gli oppioidi - efficacia degli oppioidi - terapia ad orario ed al bisogno - effetti collaterali e tossicità

6 2- Misurare il dolore

7 3-Strategia terapeutica +/- adiuvanti Se il dolore persiste o aumenta Oppioidi deboli +/- Fans, paracetamolo +/- adiuvanti Se il dolore persiste o aumenta +/- adiuvanti

8 3-Strategia terapeutica, bis - Somministrare la terapia di base ad orari fissi - Prevedere una terapia del bisogno - Somministrare i farmaci per la via meno invasiva e più accettabile dal paziente - Personalizzare la terapia verso la dose minima efficace - Porre attenzione ai dettagli: dettagliare dosi, orari, effetti collaterali

9 4-Ruolo di FANS, paracetamolo Il paracetamolo può essere utilizzato con relativa tranquillità come farmaco del I gradino particolare attenzione va posta in pazienti con una epatopatia cronica, con una insufficienza epatica legata alla patologia in atto, in storia di alcolismo limitare a max 3-4 gr il dosaggio quotidiano antidoto: N-acetilcisteina è utile ricordare che in commercio esistono decine di prodotti da banco che contengono paracetamolo che il paziente può assumere senza riferire ai curanti limitare l impiego dei FANS a 5 10 giorni meglio evitare il loro uso in pazienti con comorbidità e con politerapia possono mantenere un ruolo nel dolore con spiccata componente infiammatoria non vi sono chiare evidenze che indichino che vi siano delle preferenze per la scelta del FANS prevedere una protezione gastrica

10 5- Farmaci del II e III gradino WHO OPPIOIDI MAGGIORI CODEINA, TRAMADOLO OPPIOIDI MAGGIORI A BASSO DOSAGGIO

11 5- Farmaci del III gradino WHO Sostanzialmente equivalenti morfina, ossicodone, idromorfone fentanil, buprenorfina metadone (tapentadolo) Profilo farmacocinetico complesso Non presente nelle linee guida

12 6- Via di somministrazione La via di somministrazione di scelta deve essere quella più semplice, meno invasiva e più accettabile per il paziente: Terapia di base ad orario: Orale Transdermica Sottocutanea Endovenosa Terapia al bisogno: Orale Transmucosale Sottocutanea Endovenosa

13 Può essere effettuata con una formulazione a rapido rilascio di morfina solfato ma anche una formulazione a lento rilascio di morfina, ossicodone o idromorfone In casi particolari con morfina cloridrato ev o ic 7- Titolazione Individuare il dosaggio di farmaco efficace con i minori effetti collaterali possibili. Aumento progressivo della dose di oppioide, fino a ottenere un equilibrio favorevole tra analgesia ed effetti collaterali. Quando si comincia una terapia con oppioidi maggiori bisogna considerare la precedente terapia del paziente, ovvero se il paziente arriva da dosi piene di oppioidi minori, oppure se si effettua il salto del II scalino

14 8- Terapia al bisogno Oppioidi in formulazioni a rapido rilascio: Morfina solfato a rapido rilascio Fentanil transmucosale Morfina cloridrato sc o ev

15 9- Prevenzione e controllo degli effetti collaterali Effetto collaterale Causa Nausea/Vomito Stipsi Xerostomia Sedazione -Stimolazione trigger zone a livello del pavimento del IV ventricolo. -Ritardato svuotamento gastrico. -Aumentata eccitabilità vestibolare. -Azione diretta su recettori dei plessi mioenterici con riduzione della peristalsi e delle secrezioni -Azione colinergica sulla secrezione salivare -Azione mediata dai recettori k e σ Trattamento -Idratazione -Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola. - Procinetici: metoclopramide o domperidone. - Antiemetici: metoclopramide +/o meno desametasone, aloperidolo, promazina -Idratazione -Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola - Dieta, fibre - Lassativi: senna o lattulosio - Antidoto: naloxone orale -Igiene orale -Spray buccale (saliva artificiale) -Pilocarpina -Idratazione -Riduzione della dose di oppioidi -Evitare interferenze farmacologiche -Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola -Farmaci psicostimolanti: metilfenidato, caffeina 15

16 9- Prevenzione e controllo degli effetti collaterali, bis Effetto collaterale Causa Trattamento Disturbi cognitivi -Più frequente nel paziente anziano -Azione sul sistema limbico mediata dai recettori κ, ε, σ -Idratazione -Riduzione della dose -Evitare interferenze Farmacologiche (ipnotici) -Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola -Neurolettici (aloperidolo, promazina), midazolam Mioclonie, Iperalgesia Prurito Depressione respiratoria -Azione mediata dai recettori μ -Rilascio di istamina oppioide-mediato -Azione diretta sui centri bulbari -Idratazione -Rotazione della via di somministrazione e/o della molecola -Miorilassanti: Baclofen, diazepam, clonazepam, midazolam, valproato -Idratazione -Rotazione della via di somministrazione e/o dell oppioide -Antistaminici -Ridurre o sospendere l oppioide e i farmaci ad azione centrale -Ventilazione assistita se FR<8min, paziente cianotico, coma -Antidoto: naloxone 400 μg in 10 ml di fisiologica, bolo lento, somministrare ogni 2-3 minuti fino a respirazione soddisfacente. 16

17 oppioidi diversi hanno affinità differenti per i sottogruppi recettoriali (μ, δ, κ) tolleranza crociata incompleta tra oppioidi diversi variabilità genetica recettoriale individuale oppioidi diversi hanno differente farmacocinetica di eliminazione 10- Rotazione degli oppioidi Dolore non controllato senza effetti collaterali Dolore controllato con effetti collaterali Dolore non controllato con effetti collaterali Necessità di cambio della via di somministrazione

18 11- Uso degli adiuvanti per il dolore neuropatico ANTICONVULSIVANTI (gabapentina, pregabalin, clonazepam) Azione sui recettori GABA -> effetto stabilizzante di membrana EBM: gabapentina associata a oppioidi superiore a placebo nel dolore neuropatico (Caraceni 2004). ANTIDEPRESSIVI (amitriptilina) Aumentata ricaptazione di norepinefrina e serotonina. Rapida insorgenza (3-10 giorni) e dosaggi ridotti (30-50%) per ottenere l effetto analgesico EBM: indagati prospetticamente solo in associazione a morfina vs placebo, e su casistiche disomogenee (dolore oncologico e cronico benigno). Importanti effetti collaterali (Saarto 2007). NEUROLETTICI (alperidolo, promazina) Effetto analgesico da attribuire a fenomeni indiretti (ipnotico, ansiolitico, antiemetico). Ruolo nel trattamento del dolore tenesmoide, sindrome da arto fantasma. CORTICOSTEROIDI (prednisone, metilprednisone, desametasone) Azione antinfiammatoria e antiedemigena; riduzione dell ipereccitabilità delle fibre nervose lese. Ruolo nel trattamento del dolore sia nocicettivo che neuropatico.

19 12- Procedure interventistiche Infiltrazioni sui trigger points Infiltrazioni peridurali Blocchi del sistema nervoso autonomo a livello postganglionare Infiltrazioni intra-articolari o periarticolari Neuromodulazione farmacologica Tecniche di neurolesione: Termolesione a radiofrequenze Tecniche di neuromodulazione con impianti a permanenza - Elettrica - Farmacologica Stimolazione del midollo spinale Stimolazione nervosa periferica

20 13- Integrazione Interazione con équipe di cure palliative