Controllo del dolore in pazienti con il Cancro Sintesi delle raccomandazioni

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1 Riassunto delle raccomandazioni racchiuse in una delle più importanti linee guida multidisciplinari e multiprofessionali sul dolore, linea guida tratta dalla banca dati di linee guida scozzese S.I.G.N. I componenti della redazione Collegio IPASVI- di Ferrara Controllo del dolore in pazienti con il Cancro Sintesi delle raccomandazioni Controllo del dolore in pazienti con tumore Livelli di evidenza e gradi della raccomandazione Livello delle evidenze Ia Evidenze ottenute da una metanalisi di studi clinici randomizzati e controllati. Ib Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato controllato. IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben progettato, controllato senza randomizzazione. IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio sperimentale ben progettato. III Evidenza ottenuta da studi non descrittivi sperimentali ben progettati, come ad esempio studi comparativi, studi di correlazione e studi di casi. IV Evidenza ottenuta da comitati di esperti relazioni o pareri e / o esperienze cliniche di autorità rispettate. Gradi della raccomandazione Richiede almeno un trial randomizzato controllato, una parte di letteratura generale di buona qualità e la coerenza, la specificità di raccomandazione. (Prove livelli IA, IB) Richiede la disponibilità di studi clinici ben condotti, ma non studi clinici randomizzati sul tema della raccomandazione. (Prove livelli IIa, IIb, III) Richiede prove ottenute da comitati di esperti relazioni o pareri e / o esperienze cliniche di autorità rispettate. Indica l'assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità. (Prove livello IV) Punti di buona pratica Raccomandano la migliore pratica basata sulla esperienza clinica del gruppo di sviluppo delle linee guida. SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI Valutazione del dolore nei pazienti con cancro Prima del trattamento dovrebbe essere eseguita un'accurata valutazione per determinare il tipo e la gravità del dolore, ed i suoi effetti sul paziente. Il paziente deve essere il primo valutatore del proprio dolore. Per un efficace controllo del dolore dovrebbero essere valutate la dimensione fisica, funzionale, psicologica e spirituale.

2 La gravità del dolore e le sofferenze da esso causate, dovrebbero essere considerate attuando un adeguato trattamento. Dovrebbe essere usato per la valutazione del dolore un semplice strumento di valutazione formale. Tutti i professionisti sanitari coinvolti nell'assistenza ai malati di cancro dovrebbero essere istruiti e formati per la valutazione del dolore e sui principi per il suo controllo. Il dolore episodico intenso (improvviso) in pazienti con cancro, dovrebbe essere riconosciuto da tutti i professionisti della salute come un'emergenza medica ed i pazienti dovrebbero essere considerati e valutati senza indugio. Principi di gestione del dolore in pazienti con cancro Ai pazienti devono essere fornite informazioni e istruzioni circa il dolore e la sua gestione e dovrebbero essere incoraggiati ad assumere un ruolo attivo nella sua gestione. I principi di trattamento dell OMS espressi in Cancer Pain Relief programme dovrebbero essere seguiti pedissequamente per il trattamento del dolore nei pazienti con cancro. Questa strategia di trattamento dovrebbe costituire lo standard contro il quale, nei pazienti con cancro, dovrebbero essere testati tutti gli altri trattamenti per il dolore. Per un uso appropriato della scala dell analgesia dell OMS, gli analgesici dovrebbero essere scelti a seguito di una valutazione iniziale ed in seguito la dose titolata dopo un riesame in relazione alla risposta al farmaco. Il trattamento del paziente dovrebbe iniziare dallo step appropriato della scala analgesica dell OMS in relazione alla gravità del dolore. La prescrizione dell analgesia primaria dovrebbe sempre essere aggiustata in relazione alla severità del dolore. Se il dolore aumenta e non è controllato in un determinato step, bisogna spostarsi verso l'alto passando al gradino successivo della scala analgesica. Non bisogna solo prescrivere un altro analgesico della medesima potenza. Tutti i pazienti con dolore da cancro moderato e grave, indipendentemente dalla eziologia, dovrebbero ricevere analgesici oppioidi. Gli analgesici per il dolore continuo devono essere prescritti su base regolare ad orari, non su richiesta. Scelta degli analgesici per il dolore da cancro Primo step della scala analgesica: dolore lieve I pazienti con dolore lieve dovrebbero ricevere un FANS o paracetamolo a dosi terapeutiche. La scelta dovrebbe essere basata su una valutazione dei rischi / benefici per ogni singolo paziente. Per i pazienti che hanno beneficio con un FANS, che sono a rischio di effetti gastrointestinali indesiderati devono ricevere la prescrizione di misoprostol 200 µ g due o tre volte al giorno o omeprazolo 20 mg una volta al giorno. I pazienti che hanno beneficio con un FANS, che sviluppano effetti indesiderati gastrointestinali, ma necessitano di continuare questa terapia, dovrebbero ricevere omeprazolo 20mg al giorno.

3 Secondo step della scala analgesica: dolore da lieve a moderata I pazienti con intensità del dolore da lieve a moderata dovrebbe ricevere o codeina, deidrocodina o destropropossifene associato a paracetamolo o ad un FANS. Se l'effetto di un oppiaceo per il dolore da lieve a moderato alla dose ottimale non è adeguato, non si deve cambiare con un altro oppiaceo per il dolore da lieve a moderata. Bisogna passare al terzo step della scala analgesica dell OMS. Per il controllo del dolore in pazienti con cancro non devono essere utilizzati composti analgesici contenenti dosi sottoterapeutiche di oppiacei per dolore da lieve a moderato Terzo step della scala analgesica: dolore da moderato a severo Per il trattamento del dolore da cancro da moderato a grave, dovrebbe essere utilizzata Morfina o diamorfina. La via orale è la via di somministrazione raccomandata e dovrebbe essere usata, ove possibile. Oppiacei alternativi alla morfina ed alla diamorfina dovrebbero essere considerati per dolore da moderato a grave, nei casi in cui la titolazione della dose è connessa ad effetti collaterali. L'uso di oppioidi nel trattamento del dolore oncologico da moderato a severo Dose d attacco e titolazione della morfina orale La dose di oppioidi per ogni paziente deve essere titolata in modo tale da ottenere per il paziente il massimo effetto anagesico ed i minimi effetti collaterali. Ove possibile, la titolazione deve essere effettuata con preparati di morfina a normale rilascio. I preparati di morfina a normale rilascio devono essere somministrati ogni quattro ore, per mantenere costante il livello analgesico. Quando si inizia la morfina a normale rilascio, iniziare con 5-10 mg per via orale a intervalli di quattro ore, a meno che non vi siano controindicazioni. Analgesia del dolore episodico intenso Ogni paziente in cura con oppioidi per dolore da moderato a severo dovrebbe avere accesso ad analgesici al bisogno per il dolore episodico intenso, in genere sotto forma di morfina a normale rilascio. L analgesia per il dolore episodico intenso dovrebbe essere un sesto della dose di morfina orale assunta giornalmente. L analgesia per il dolore episodico intenso deve essere somministrata in qualunque momento se il paziente presenta dolore. Conversione in preparati a rilascio controllato Una volta ottenuto il controllo del dolore mediante l'uso di morfina a rilascio normale dovrebbe essere considerata la conversione in morfina a rilascio controllato nella stessa dose giornaliera totale. Quando si vuole trasferire un paziente dalla somministrazione ogni 4 ore di morfina a normale rilascio ad una preparazione di morfina a rilascio controllato, iniziare la somministrazione del farmaco a rilascio controllato al momento della successiva somministrazione di morfina a normale rilascio.

4 Effetti collaterali, tossicità, tolleranza e dipendenza Pazienti che hanno ricevuto un oppiaceo devono avere accesso a regolare profilassi con lassativi. Sarà richiesta una combinazione di lassativi stimolanti e di ammorbidimento. La tossicità ad Oppiacei dovrebbero essere gestita mediante la riduzione della dose, garantendo un'adeguata idratazione e il trattamento della agitazione e della confusione con aloperidolo mg per os o per via sottocutanea. Questa dose può essere ripetuta ad orari in situazione acute. L inizio dell analgesia con oppioidi, non dovrebbe essere ritardata per l ansia della tolleranza farmacologica, perché questo nella pratica clinica non si verifica. L inizio dell analgesia con oppioidi, non dovrebbe essere ritardata a causa di timori infondati, relativi alla dipendenza psicologica. I pazienti devono essere rassicurati sul fatto che non diventeranno psicologicamente dipendenti dai loro analgesici oppioidi. Somministrazione parenterale I pazienti che necessitano di oppiacei per via parenterale, dovrebbe ricevere la dose adeguata di diamorfina attraverso la via sottocutanea. Per calcolare la dose giornaliera sottocutanea di diamorfina, dividere il totale della dose giornaliera di morfina orale per tre. Somministrare questa dose di diamorfina per via sottocutanea in più di 24 ore. Quando effettuate la conversione da morfina orale a diamorfina sottocutanea, ricordatevi di prescrivere una dose sottocutanea di diamorfina integrativa per dolore episodico intenso, che dovrebbe essere un sesto del totale dose giornaliera. Per calcolare la dose giornaliera richiesta di morfina orale, moltiplicare la dose giornaliera totale di diamorfina per via sottocutanea per due (se il dolore è stabile) o per tre (se il controllo del dolore non è soddisfacente). Se il dolore è stabile, si può utilizzare il preparato a rilascio controllato. L analgesia del dolore episodico intenso deve essere costituita da preparati di morfina a normale rilascio pari a un sesto del totale della dose giornaliera di morfina orale. Conoscenze in materia di stabilità delle associazioni di farmaci comunemente usati per infusione continua sottocutanea, dovrebbero essere a disposizione del personale che prepara tali infusioni. Consigli sull'uso di altre associazioni di farmaci, devono essere richiesti a specialisti di cure palliative. Tutto il personale che utilizza pompe a siringa, inclusi i professionisti del settore della sanità, devono essere pienamente addestrati sul loro corretto uso. Nel luogo d utilizzo, il personale deve avere accesso alle istruzioni del produttore, relative a qualsiasi dispositivo di infusione utilizzato per infusione sottocutanea continua di oppioidi per dolore da moderato a grave. Sistemi sicuri per l'uso e la gestione delle pompe a siringa devono essere in atto, come indicato nella guida rilasciata dallo Scottish Executive Department of Health.

5 Gli oppioidi alternativi possono essere utilizzati in pazienti con dolore sensibile ad oppioidi che non sono in grado di tollerare gli effetti collaterali della morfina Il Fentanil transdermico è un efficace analgesico per il dolore e può essere utilizzato in pazienti con dolore stabile come alternativa alla morfina. L'Idromorfone dovrebbe essere considerato come un utile alternativa, se la morfina sta causando nel paziente un danno cognitivo o se la morfina è poco tollerata. L'Ossicodone dovrebbe essere considerato come un'alternativa in pazienti incapaci di tollerare la morfina. Analgesici adiuvanti In pazienti con dolore neuropatico, dovrebbe essere provato un antidepressivo triciclico e / o un anticonvulsivante. Una terapia ad alte dosi di desametasone orale, dovrebbero essere considerata per problemi di pressione intracranica, grave dolore alle ossa, infiltrazione o compressione di nervi, compressione o infiltrazione dei tessuti molli, compressione del midollo spinale, o dolore capsulare epatico (a meno che non vi sono controindicazioni). In alcune situazioni cliniche (ad esempio se il paziente ha vomito) può essere necessario utilizzare la via endovenosa. Mexiletine non dovrebbe essere usato abitualmente come adiuvante analgesico. Terapia sistemica anti-cancro Nei pazienti con carcinoma mammario metastatico che hanno progressione della malattia, utilizzare dapprima tamoxifene poi considerare l'uso di inibitori specifici dell aromatasi come anastrazole e letrazole. L endocrino terapia primaria, dovrebbe essere considerata per tutti i pazienti che presentano con carcinoma prostatico metastasi ossee dolorose. Il blocco degli androgeni, dovrebbe essere considerato per i pazienti con carcinoma della prostata con peggioramento del dolore osseo o progressione della patologia, utilizzando singole terapie endocrine. Radioterapia La radioterapia dovrebbe essere considerata per le metastasi ossee dolorose. La gestione del dolore osseo meccanico è più complessa, e se il paziente è in buono stato dovrebbe essere coinvolto per un consulto un chirurgo ortopedico. Lo stronzio radioattivo dovrebbe essere considerato per la gestione del dolore legato a metastasi ossee diffuse da carcinoma prostatico. Alte dosi di steroidi e radioterapia dovrebbero essere presi in considerazione per mal di testa causato da metastasi cerebrali. (La via orale è preferito, ma la somministrazione endovenosa può essere necessaria, ad esempio, se il paziente è il vomito.) Bifosfonati Il trattamento con bifosfonati, deve essere preso in considerazione per tutti i pazienti affetti da mieloma multiplo. I bifosfonati, dovrebbero essere considerati, nella gestione dei pazienti con cancro mammario che hanno dolore a causa di malattia metastatica ossea.

6 Tecniche per il trattamento del dolore da cancro Nei pazienti con dolore addominale superiore, soprattutto secondario a carcinoma pancreatico, dovrebbe essere preso in considerazione il blocco del plesso celiaco. Tutti i professionisti che curano pazienti con dolore da cancro, dovrebbero essere a conoscenza della gamma di tecniche neurochirurgiche ed anestetiche disponibili per il sollievo del dolore. Tutti i professionisti che curano pazienti con dolore da cancro, dovrebbero avere contatti con un servizio specialistico per il trattamento del dolore, in grado di offrire le tecniche sopra descritte. Se in un paziente il dolore non è controllato da altre misure, bisogna ricercare il parere di uno specialista del dolore, al fine di eseguire una delle procedure di cui sopra. Educazione alla gestione del dolore in pazienti affetti da cancro Nel curriculum formativo di studio degli operatori sanitari, dovrebbe essere posta maggiormente attenzione alle competenze sulla gestione del dolore. Programmi di formazione continua sulla gestione del dolore, dovrebbero essere a disposizione di tutti i professionisti sanitari che si prendono cura di pazienti con cancro. Tutti i pazienti con cancro, dovrebbero avere accesso ad un operatore sanitario adeguatamente qualificato per avere consigli ed informazioni, sia verbali che scritte, per quanto riguarda il dolore e la sua efficace gestione. Ai famigliari, dovrebbe essere offerte informazione ed educazione riguardante i principi del dolore e la sua gestione, al fine di far fronte alla mancanza di conoscenza e alle preoccupazioni in merito alla somministrazione degli analgesici, alla tolleranza ed alla dipendenza. Problemi psicosociali Deve essere realizzata una valutazione psicologica e sociale approfondita del paziente. Ciò dovrebbe includere la valutazione dell ansia, in particolare, della depressione, come pure delle convinzioni del paziente sul dolore. Attenzione va riservata anche ai fattori culturali, linguistiche ed etniche che possono influire sulla risposta del paziente al dolore e sul controllo del dolore. Dovrebbe essere fatta una valutazione sulle credenze del paziente, della famiglia e sulle risposte al dolore, Ai pazienti con dolore da cancro, dovrebbe essere data l'opportunità di essere formati sulle tecniche di rilassamento per il controllo del dolore, in aggiunta al controllo farmacologico del dolore. Per quanto riguarda gli effetti collaterali più frequenti, legati all'utilizzo degli oppioidi, per dolore da moderato a severo, la "Quick Reference Guide" della stessa linea guida, indica che i più frequenti sono la stipsi, che può essere prevenuta mediante la profilassi con lassativi, la nausea ed il vomito che possono essere trattate con antiemetici, la sedazione che deve essere preventivamente comunicata al paziente per i rischi che può comportare ad esempio alla guida e la secchezza delle fauci. Se tali sintomi dovessero permanere e creare una riduzione della qualità della vita del paziente, è possibile utilizzare oppiacei alternativi. Tratto da "Control of Pain in Patients with cancer - Summary of recommendations" e "Quick Reference Guide" Sign Publication No giugno banca dati scozzese di linee guida "SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network".

7 Tradotto per la Commissione Comunicazione del Collegio da Andrea Menegatti