il percorso di cura: cosa e come pianificare dr Luca Abrardi

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1 il percorso di cura: cosa e come pianificare dr Luca Abrardi

2 ospite RSA età > 80 anni malattie cronico-degenerative instabilità clinica elevata comorbilità politrattamento farmacologico fragilità

3 PAI anamnesi/dati preingresso verifica revisione valutazione a breve termine (programmazione) valutazione a lungo termine (progettazione)

4 cure palliative: per chi, quando? cancro insufficienza d organo demenza e fragilità

5 pianificazione anticipata e concordata delle cure atto sotteso da un profondo processo comunicativo volto a dare un indirizzo clinico sulla continuità assistenziale nella sua evoluzione rispettando il vissuto esistenziale del paziente

6 dolore un'esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale vecchiaia artrosi polidistrettuale crampi notturni arti inferiori osteoporosi e fratture neuropatie claudicatio intermittens tumore

7 dolore e demenza Alzheimer neocorteccia, deficit componente nuclei emozionale intralaminari affettiva talamici corteccia conservazione somatosensoriale qualità discriminativa indenne sensoriale Vascolare fibre sindrome talamo-corticali da deafferentazione iperalgesia zona incremento periventricolare componente emozionale affettiva Frontotemporale lobo deficit frontale qualità discriminativa sensoriale

8 scala noppain

9 quali farmaci lieve moderato grave NRS paracetamolo o FANS ± adiuvanti oppioidi deboli ± paraceta molo o FANS ± adiuvanti oppioidi forti ± paracetamolo o FANS ± adiuvanti

10 titolazione oppioidi utilizzare oppioidi a pronto rilascio in pazienti naïve inizia con 2.5/5 mg di morfina ogni 6 ore utilizza dosi rescue di 1.25/2.5 mg per dolore episodico rivaluta dopo 24 ore la dose totale giornaliera sarà data dalla somma del dosaggio a orario più le dosi al bisogno una volta trovato il dosaggio capace di controllare il dolore converti in oppioide a lento rilascio utilizza oppioidi a rilascio immediato per controllare il dolore episodico

11 legge Articolo 7 All interno della cartella clinica, nelle sezioni medica e infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratterisitiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.

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13 steps valutazione clinica criteri clinici specifici end stage trattamento intensivo domanda sorprendente trattamento intensivo PPS < 50% trattamento intensivo criteri clinici generali rivaluta con palliativista valuta quesiti integrativi escluso trattamento intensivo processo decisionale condiviso

14 indicatori clinici specifici neoplasia neoplasia metastatica basso performance status (ECOG 3; KPS 50%) ipercalcemia delirium sindrome della vena cava superiore compressione midollare cachessia insufficienza epatica e/o renale versamenti di origine neoplastica

15 indicatori clinici specifici insufficienza cardiaca presenza nonostante terapia medica ottimale di: dispnea a riposo (classe NYHA IV) ipotensione arteriosa e/o edemi persistenti cachessia più di un ricovero negli ultimi sei mesi scarsa risposta alla risincronizzazione cardiaca frequente o continuo supporto farmacologico infusionale

16 indicatori clinici specifici bpco malattia severa: FEV1 < 30 % previsto dipendenza da ossigenoterapia continuativa grado di dispnea MRC 3-4 (dispnea camminando per 100 metri in piano o che determina impossibilità ad uscire) segni e sintomi di cuore polmonare ricoveri ricorrenti: 3 nell ultimo anno dovuti a BPCO insufficienza cardiaca o altre comorbilità perdita di peso o cachessia

17 indicatori clinici specifici insufficienza epatica non candidabilità al trapianto MELD score > 25, SOFA score > 10.5 ridotta assunzione orale di liquidi e solidi sepsi sanguinamento polmoniti da inalazione insufficienza renale

18 indicatori clinici specifici demenza incapacità a camminare senza assistenza incontinenza urinaria o fecale conversazione non significativa o incoerente PPS 50% uno dei seguenti: perdita di peso infezioni ricorrenti delle vie urinarie lesioni da decubito 3 /4 stadio febbre ricorrente ridotta assunzione orale di cibi liquidi e solidi polmonite da inalazione

19 indicatori clinici specifici fragilità paziente con multiple comorbilità e limitazioni nella vita quotidiana a cui si aggiungono: deterioramento dello stato funzionale combinazione di almeno 3 dei seguenti sintomi: debolezza lentezza nel camminare perdita di peso significativa affaticabilità bassa attività fisica depressione

20 domanda sorprendente quale fra i paziente che ho in cura è così malato che non mi sorprenderei se morisse nei prossimi 12 mesi?

21 PPS

22 indicatori generali di declino riduzione delle funzioni (PPS 60%) presenza di comorbilità malattia in fase avanzata e/o ridotta risposta ai trattamenti perdita di peso > 10% negli ultimi 6 mesi e/o albuminemia < 2.5 g/dl ripetuti ricoveri per la patologia evolutiva eventi sentinella: cadute, lutti, trasferimenti in RSA

23 processo decisionale condiviso c è chiarezza sugli obiettivi di cura? quali sono le aspettative di approfondimento diagnostico, di cura e assistenza identificate dal malato, dal familiare o dal legittimo rappresentante? il malato e la famiglia comprendono e condividono le scelte relative alla fase attuale della traiettoria di malattia, alla prognosi e alle opzioni di trattamento?

24 controllo sintomi nel fine vita dolore dolore non controllato, il paziente non assume oppioidi morfina cloridrato 5 mg sc o ev rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 somministrazioni passare a infusione in continuo, prescrivi una dose rescue (1/6 del dosaggio giornaliero) rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 dosi rescue aggiungi il dosaggio totale di somministrazioni nella terapia in continuo

25 controllo sintomi nel fine vita dolore dolore non controllato, il paziente assume oppioidi converti il dosaggio di oppioide in morfina cloridrato in continuo sc o ev prescrivi una dose rescue (1/6 del dosaggio giornaliero) rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 dosi rescue aggiungi il dosaggio totale di somministrazioni nella terapia in continuo

26 controllo sintomi nel fine vita dolore dolore controllato, il paziente assume oppioidi converti il dosaggio di oppioide in morfina cloridrato in continuo sc o ev prescrivi una dose rescue (1/6 del dosaggio giornaliero) rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 dosi rescue aggiungi il dosaggio totale di somministrazioni nella terapia in continuo

27 controllo sintomi nel fine vita dolore dolore controllato, il paziente non assume oppioidi prescrivi una dose di morfina cloridrato 5 mg al bisogno sc o ev rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 dosi inizia trattamento in continuo sc o ev, prescrivi una dose rescue (1/6 del dosaggio giornaliero)

28 controllo sintomi nel fine vita agitazione/delirium delirium agitato aloperidolo mg ev o sc ripetibile ogni 2 ore se fosse indicata la sedazione midazolam mg ev o sc ripetibile ogni 15 minuti fino a controllo dei sintomi rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 somministrazioni passare a infusione in continuo, prescrivi una dose rescue (2.5 5 mg) delirium non agitato aloperidolo mg ev o sc ripetibile ogni 2 ore

29 controllo sintomi nel fine vita dispnea Il malato sta assumendo oppioidi per dolore converti il dosaggio di oppioide in morfina cloridrato in continuo sc o ev prescrivi una dose rescue (1/6 del dosaggio giornaliero) rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 dosi rescue aggiungi il dosaggio totale di somministrazioni nella terapia in continuo

30 controllo sintomi nel fine vita dispnea Il malato non sta assumendo oppioidi per dolore prescrivi una dose di morfina cloridrato 5 mg al bisogno sc o ev rivaluta dopo 24 ore: se necessarie >3 dosi inizia trattamento in continuo sc oev, prescrivi una dose rescue (1/6 del dosaggio giornaliero)

31 controllo sintomi nel fine vita nausea e vomito nausea e vomito presenti alvo aperto a aria e feci metoclopramide 10 mg ev o sc ripetibile ogni 8 ore rivaluta dopo 24 ore: se il sintomo persiste aumenta dosaggio fino a 40 mg/die (valuta infusione in continuo) se sintomo non controllato valuta associazione con: aloperidolo 2 10 mg/die infusione ev o sc desametasone 4 16 mg/die infusione ev o sc

32 controllo sintomi nel fine vita nausea e vomito nausea e vomito presenti alvo chiuso a aria e feci utilizza nella stessa infusione ev o sc ioiscina butilbromuro mg/die (dolore colico) morfina cloridrato mg/die (altro dolore) aloperidolo 2 10 mg/die (per nausea) se sintomo non controllato valuta associazione con: ondasetron 4 16 mg/die desametasone 8 16 mg/die

33 rimodulazione terapia farmacologica essenziali considerare la sospensione non appropriati analgesici steroidi antipertensivi sedativi ipoglicemizzanti integratori antiemetici diuretici lassativi ansiolitici antiepilettici antibiotici anticolinergici antiaritmici anticoagulanti antidepressivi