TERAPIE SINTOMATICHE: RUOLO DEGLI
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- Giuliano Tosi
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1 TERAPIE SINTOMATICHE: RUOLO DEGLI OPPIOIDI E DEI CANNABINOIDI Federica Ginanneschi Dip. di Scienze Neurologiche, Neurochirurgiche e del Comportamento U.O. Neurologia-Neurofisiologia Clinica Università di Siena Meeting delle Neuroscienze Toscane
2 Dolore Neuropatico Periferico
3 OPPIOIDI Morfina Idromorfone Ossicodone Fentanyl Codeina Tramadolo Tapentadolo Buprenorfina
4 Studio di popolaz in Olanda su dolore neuropatico (362,693 sogg.): Incid. 8.2/1000 paz/anno (1% popolaz.) - Mononeuropatie 4.3/ Neuropatia diabetica 0.72/ Nevralgia post erpetica 0.42/1000 Dieleman et al.; Pain 2008 Pregabalin Gabapentin TCA SNRI L approccio al dolore neuropatico da neuropatia periferica rimane deludente
5 Diagramma RELIABILITY/GAIN dei farmaci Cruccu and Taylor, Pain Practice. 2007
6 Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations. Finnerup et al.,lancet Neurol. 2015
7 LINEE GUIDA EUROPEE E MONDIALI First line treatment Second line treatment Third line treatment EFNS Pregabalin Gabapentin TCA SNRI Tramadol Oxycodone * NeuPSIG NICE AAN Pregabalin TCA Pregabalin Gabapentin Duloxetine TCA Pregabalin SNRI Tramadol Opioid agonists (Morphine, oxycodone, methadone, Levorphanol) eccetto alcune circostanze Bupropion, SSRI, Carbamazepine, Lamotrigine, Oxcarbazepine, Topiramate, Valproic acid Switch to or combinatio n of the first line drugs Tramadol Gabapentin, Sodium valproate, SNRI, TCA Dextromethorp Morphine Tramadol Oxycodone Update 2105 (Finnerup et al.,lancet Neurol.): Opioid agonists: Third Line *
8 Adverse events Opioid adverse events Trials Number/total (%) Opioid Placebo NNH (95% CI) Constipation 8 275/673 (41) 50/441 (11) 3.4 ( ) Nausea 8 215/673 (32) 52/441 (12) 5.0 ( ) Somnolence/sedation 7 178/627 (29) 37/395 (10) 5.3 ( ) Vomiting 7 91/602 (15) 10/370 (3) 8.1 (6.4 11) Dizziness 8 132/673 (20) 33/441 (7) 8.2 (6.3 12) Itching 6 83/556 (15) 23/324 (7) 13 (8.4 27) Dry mouth 7 76/585 (13) 37/396 (9) Not calculated Headache 4 35/437 (8) 28/240 (12) Not calculated Kalso et al., Pain 2004
9 NEUROPATIA DIABETICA
10 Neurology 2017 Review sistematiche e Trial controllati
11 338 pazienti riceventi la massima dose tollerata di gabapentin
12 NEVRALGIA POST ERPETICA Raccomandazioni dalle linee guida EFNS Condition Diabetic NP Recommendations for first line Duloxetine Gabapentin Pregabalin TCA Venlafaxine ER Recommendations for second line Opioids Tramadol PHN Gabapentin Pregabalin TCA Lidocaine plasters Capsaicin Opioids Classic TN Carbamazepine Oxcarbazepine Surgery Central pain Gabapentin Pregabalin TCA Cannabinoids (MS) Lamotrigine Opioids Tramadol (SCI) Attal et al., Eur J Neurol. 2010
13 NEVRALGIA POST ERPETICA
14 P<0.001 gabapentin vs gabapentin-morphine P=0.04 morphine vs gabapentin-morphine
15 Efficaci ma con frequenti effetti collaterali Utilizzabili in 3 linea Possibilità di uso in terapia combinata con gabapentinoidi (necessari ulteriori studi). Necessario ottenere informazioni su efficacia e tollerabilità a lungo termine.
16 CANNABIS THC ( 9Tetrahydrocannabinol) CBD (Cannabidiol) Recettori per i cannabinoidi: due sottotipi distinti: CB1 e CB2. I CB1 si trovano soprattutto nel SNC, i CB2 a livello periferico
17 Cruccu and Taylor, Pain Practice. 2007
18 Raccomandazioni dalle linee guida EFNS Classification of evidence for drug treatments in less commonly studied neuropathic pain (NP) conditions Condition HIV Neuropathy Post traumatic or post surgical NP LEVEL A RATING FOR EFFICACY Capsaicin 8% patch Smoked Cannabis LEVEL B RATING FOR EFFICACY Lamotrigine Amitriptyline Botulinum Toxin-A Cancer NP GBP Amitriptyline Tramadol Phantom pain Morphine Tramadol Multiaetiology NP Bupropion Cannabinoids (oromucosal, synthetic analogue) Levorphanol Methadone TCA (nortriptyline, clomipramine) Attal et al., Eur J Neurol. 2010
19 NNT: 5.53 ( )
20 - 16 soggetti. - Tre dosi di THC, (1-4-7%). - Effetti su dolore e cognitivo misurati a diversi intervalli nelle 3 ore successive. Effetto su dolore dose dipendente Dosi più alte correlano negativamente sulla performance cognitiva
21 Scarsissimi studi su dolore neuropatico periferico (HIV). Necessità di ulteriori dati. Occorrono informazioni su tollerabilità e pericolo di abuso a lungo termine. Le ultime linee guida (NeuPSIG 2015) concludono per inconclusive data and weak recommendations against the use
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