Uptodate sulla Terapia del Dolore Neuropatico

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Martina Perini
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1 Uptodate sulla Terapia del Dolore Neuropatico Prof. Enrico Polati Anestesia e Rianimazione, Centro di Terapia Antalgica Policlinico di Verona Direttore Prof. Enrico POLATI

2 We believe that general practitioners and clinicians should be aware of all the evidence based pharmacological and non-pharmacological treatments available to patients with neuropathic pain, not just the pills. Thacker M, et al. BMJ 2009;339:527-8

4 Trattamento del dolore neuropatico:

5 NeuPSIG guidelines Mayo Clin Proc 2010;85(3S):S3-14 EFNS guidelines Eur J Neurol 2010;17:

6 Trattamento del dolore neuropatico:

7 Trattamento del dolore neuropatico: linee guida NeuPISG Farmaci I linea: Antidepressivi (TCAs e SSNRIs) Antiepilettici (gabapentin e pregabalin) Mayo Clin Proc 2010;85(3S):S3-14 Lidocaina topica (nei pazienti con dolore neuropatico periferico localizzato) Oppioidi (solo in determinate circostanze)

8 Trattamento del dolore neuropatico: antidepressivi triciclici (linee guida NeuPISG) 1. Tra gli TCAs sono preferibili le amine secondarie (desipramina, nortriptilina), rispetto all amitriptilina per i minori effetti collaterali 2. Dosaggi nortriptilina: - 25 mg sera (incrementi di 25 mg ogni 3-7 giorni) - dosaggio massimo 150 mg/die (dosaggio consigliato non superare se possibile i 100 mg/die) 3. Trial adeguato: almeno 6-8 settimane (di cui 2 al massimo dosaggio) 4. Effetti collaterali: bocca secca, ritenzione urinaria, guadagno peso, tossicità cardiaca (precauzioni: malattie cardiache, convulsioni, rischio di suicidio, concomitante uso di tramadolo) 5. Vantaggi: dosaggio unico giornaliero, miglioramento depressione e insonnia, bassi costi

9 Trattamento del dolore neuropatico. Inibitori selettivi del reuptake di serotonina e noradrenalina (SSNRIs): linee guida NeuPISG Duloxetina (dimostrazione di efficacia solo nella neuropatia diabetica) Dosaggio: 30 mg sera, dopo una settimana 60 mg (dosaggio massimo 60mgx2/die) Trial adeguato 4 settimane 3. Effetti collaterali: nausea, bocca secca, vertigini 4. Precauzioni: disfunzioni epatiche, abuso di alcool, insufficienza renale, rischio di suicidio, concomitante uso di tramadolo 5. Vantaggi: miglioramento della depressione

10 Trattamento del dolore neuropatico. Inibitori selettivi del reuptake di serotonina e noradrenalina (SSNRIs): linee guida NeuPISG Venlafaxina (dimostrazione di efficacia solo nella neuropatia diabetica ed in altre polineuropatie di diversa eziologia ma non nella nevralgia postherpetica) Dosaggio: 37,5 mg una o due volte/die, aumenti settimanali 75 mg (dosaggio massimo: 225 mg/die) Trial adeguato 4-6 settimane 3. Effetti collaterali: nausea, anomalie della conduzione cardiaca, bocca secca, vertigini 4. Precauzioni: malattie cardiovascolari, rischio di suicidio, concomitante uso di tramadolo, sospensione graduale 5. Vantaggi: miglioramento della depressione

11 Trattamento del dolore neuropatico. Gabapentin e pregabalin: linee guida NeuPISG Gabapentin: Dosaggio: 100 mg tre volte/die, aumenti settimanali 100 mg x 3 (dosaggio massimo: 1200 mg x 3/die) Trial adeguato: tre mesi (di cui due settimane al massimo dosaggio) 3. Effetti collaterali: sedazione, vertigini, disturbi della marcia, edema periferico 4. Precauzioni: insufficienza renale (ridurre i dosaggi) 5. Vantaggi: miglioramento del sonno, non significative interazioni farmacologiche

12 Trattamento del dolore neuropatico. Gabapentin e pregabalin: linee guida NeuPISG Pregabalin: Dosaggio: 75 mg x 2/die, dopo una settimana 150 mg x 2/die (dosaggio massimo: 600 mg/die) Trial adeguato: 4 settimane 3. Effetti collaterali: sedazione, vertigini, disturbi della marcia, edema periferico 4. Precauzioni: insufficienza renale (ridurre i dosaggi) 5. Vantaggi: miglioramento del sonno, non significative interazioni farmacologiche

13 Trattamento del dolore neuropatico: efficacia/sicurezza farmaci di prima linea (NeuPSIG) NNT NNH (50% pain relief) (drop-out) TCAs 3.1 ( ) 14.7 (10-25) SSNRIs 5.5 (3.4-14) n.s. Gabapentin 4.7 (4-5.6) 17.8 (12-30) Pregabalin Lidocaina topica 4.4 (2.5-17) n.s.

14 Trattamento del dolore neuropatico: linee guida NeuPISG Farmaci II linea: Tramadolo Oppioidi Mayo Clin Proc 2010;85(3S):S3-14 In alcune circostanze di prima linea:

15 Trattamento del dolore neuropatico: tramadolo Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD NNT 3.8 vs placebo NNTH 7.7 vs placebo

16 Trattamento del dolore neuropatico. Oppioidi: linee guida NeuPSIG

17 Cochrane Database Syst Rev Aug 29;8:CD pz oppioidi 351 pz placebo follow-up: meno di 12 settimane VAS (0-100) ( , )

18 Trattamento del dolore neuropatico: Oppioidi Effetti avversi frequenti (abbandoni 13%) oppioidi placebo NNH Stipsi 34% 9% 4.0 Sonnolenza 29% 14% 7.1 Nausea 27% 9% 6.3 Capogiri 22% 8% 7.1 Vomito 12% 4% 12.5 Cochrane Database Syst Rev Aug 29;8:CD006146

19 Morti da overdosi di farmaci negli USA nel 2008: Morti per overdosi di farmaci assunti a scopo terapeutico: da farmaci oppioidi (assunti a scopi analgesici) Death from opioid pain relievers is an epidemic in United States

20 Trattamento del dolore neuropatico: Oppioidi Effetti collaterali più frequenti che con TCAs e gabapentin Sicurezza a lungo termine non sistematicamente studiata (ipogonadismo, cambiamenti immunologici) Sviluppo di tolleranza e iperalgesia Abuso o dipendenza dal 5 al 50%

21 Trattamento del dolore neuropatico: Oppioidi Per tutte queste ragioni gli oppioidi nel dolore neuropatico non sono da considerarsi di prima scelta (salvo particolari circostanze), ma devono essere presi in considerazione: nei pz che non rispondono o non possono tollerare farmaci di prima scelta Dworkin RH, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010;85(3S):S3-14

22 NET BENEFIT = (% beneficio - % eff. avversi) farmaco - (% beneficio Lamotrigina - % eff. avversi) placebo mexiletina topiramato NMDA antagonisti SSRI carbamazepina oxcarbamazepina 77 RCTs su 7716 pts con neuropatie dolorose di tutti i tipi (esclusa nevralgia trigeminale) Cruccu G. Curr Opin Neurol 2007;20:531-5

23 Prospettive

24 Prospettive attuali: terapia combinata Gilron I, et al. Morphine, gabapentin, or their combination Studi sperimentali for neuropathic dimostrano pain. un interazione New Engl J sinergica Med tra 2005;352: oppioidi, antidepressivi 34 e gabapentin/pregabalin Gilron I, et al. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain. Uno studio sperimentale ha dimostrato un antagonismo Lancet tra 2009;374: venlafaxina e gabapentin. Gatti A, et al. Rode Controlled-release F, et al. Psycopharmacology release 2006;187: oxycodone and pregabalin in the tretment of neuropathic pain: results of a multicenter Italian study. Eur J Neurol 2009;61:129-37

25 Nuovi oppioidi: Più favorevole profilo efficacia/sicurezza Quale ruolo nel dolore neuropatico?

26 Prospettive future: Lo sviluppo di dolore neuropatico comporta non solo alterazioni neuronali, ma anche della risposta immunitaria ed una attivazione della microglia e degli astrociti Futuri possibili target terapeutici: 1. Farmaci inibitori del metabolismo gliale 2. Farmaci immunomodulatori

27 Prospettive future: Sostanze attive sulla modulazione di cellule non-neuronali neuronali Sostanze attive su Microglia Minociclina Sostanze attive su Mastocita e Microglia Palmitoiletanolamide (PEA) Guasti L et al_molecular Pain 2009

28 Prospettive future: PALMITOILETANOLAMIDE: immunomodulatore

29 Prospettive future: PALMITOILETANOLAMIDE

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