Dolore e mielolesione

Transcript

1 Università degli Studi del Piemonte Orientale Facoltà di Medicina e Chirurgia - Novara Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitativa A.O.U. Maggiore della Carità Novara S.C. Medicina Fisica e Riabilitativa UNITA SPINALE Dolore e mielolesione

2

3 Il dolore cronico è una delle più gravi complicanze nelle SCI, sia in termini quantitativi che qualitativi. Vari studi epidemiologici concordano su una incidenza di dolore cronico in oltre il 60 % dei pazienti, i 2/3 dei quali con una sintomatologia severa. Ravenscroft et al, Spinal Cord 2000 Finnerup et al., Spinal Cord, 2001 Siddall et al., Pain, 2003

4 Sebbene la perdita di funzione sia considerata la conseguenza più grave della SCI, è il che sovente è in grado di condizionare la completa ripresa delle attività. Esso può interferire pesantemente con i processi di riabilitazione e con la qualità di vita, oltre a determinare facilmente depressione. C. Donnelly, JJ. Eng, Spinal Cord 2005

5 Siddall P. et al., Pain, 2000

6 DOLORE NOCICETTIVO

7 Esiti del trauma (o di altra patologia) su ossa, muscoli e articolazioni Paraosteoartropatie (POA) Sindromi da overuse meccanico, specie a carico di spalla (70%), gomito (32%) e polso-mano (48%) Instabilità del rachide Artrosi e osteoporosi (in parte primaria e in parte secondaria alle complicanze della lesione) McCasland et al, J Clin Rheumatol 2006;12(4):

8 Spalla L incidenza del dolore alla spalla negli esiti di SCI è di oltre il 70% e nel 50% dei casi il dolore è bilaterale. Si tratta di tendiniti, borsiti, capsuliti e/o omoartrosi, in gran parte da sovraccarico meccanico durante la propulsione in carrozzina, i trasferimenti e le ADL e da squilibrii muscolari acquisiti. Nei tetraplegici l incidenza può arrivare al 80%. In tutti i casi il rischio è nettamente aumentato da un trauma o da una patologia pregressa (aumento età media dei pazienti). McCasland et al, J Clin Rheumatol 2006;12(4):

9 DOLORE DA INSTABILITA DEL RACHIDE E secondario a lesioni osteolegamentose del rachide (fratture, crolli vertebrali, ) o a fenomeni flogistici (spondilodisciti). Viene riferito generalmente al rachide e a livello della lesione stessa. Molto disturbante anche per la semplice stazione seduta

10 Attenzione alla comparsa o modificazione di una rachialgia a livello lesionale o sottolesionale (se SCI incompleto), o a modificazioni della spasticità, potrebbero indicare una instabilità della frattura (controllare con rx precedenti e segnalare dubbio al collega radiologo).

11 DOLORE VISCERALE - Calcolosi e infezioni vie urinarie - Stipsi (tenesmo, diverticoliti, ) - Problematiche sfinteriche - Dismenorrea - Ogni tipologia di problema viscerale (appendicopatia, annessite, )

12 Il problema clinico più importante nel dolore nocicettivo delle SCI non è la terapia ma la diagnosi tempestiva, vista la difficoltà di localizzare i sintomi nelle patologie sottolesionali

13 PATOLOGIA Sovralesionale DOLORE Sottolesionale Spasticità DOLORE Crisi vegetative

14 Terapia farmacologica del dolore nocicettivo in SCI - Cura basata sulla DIAGNOSI etiopatogenetica (FANS, antispastici, ) - Attenzione all interazione farmacologica e ai problemi gastro-intestinali - Usare con cautela lo steroide

15 Osteoporosi in SCI Inevitabile (ma molto sottostimata) complicanza caratterizzata da diminuzione della massa ossea, alterazione strutturale del tessuto osseo e aumento dell incidenza di fratture

16 Etiopatogenesi dell Osteoporosi in SCI The body that has sustained SCI has been considered the model of premature aging. D. Weiss, 2008 ww.emedicine.com/pmr/byname/ osteoporosis-and-spinal-cord-injury.htm

17 Il segno clinico è la FRATTURA. L incidenza di una frattura patologica nella SCI è proporzionata al tempo intercorso dal trauma 14% almeno una frattura nei primi 5 aa 28% nei primi 10 aa 39% nei 15 aa

18 Nella SCI è importante prevenire la perdita di massa ossea (che è massima nei primi 12 mesi) e considerare sempre l ipotesi di una frattura patologica (anche in assenza di trauma efficiente) in ogni valutazione clinica del dolore ATTENZIONE ALLE FRATTURE SOTTOLESIONALI CON SCARSA SINTOMATOLOGIA DIRETTA.

19 Monitoraggio in fase cronica: - Indici di riassorbimento: CTX sierico (C-Telopeptide) a 6, 12, 24 mesi - Dosaggio concentrazione sierica di 25(OH)D (con esami di routine) - Dosaggio calcemia, calciuria 24 h - Il dosaggio della Fosfatasi alcalina ossea è poco significativo (scarsa la neoformazione di compenso) - MOC-DEXA sottolesionale (alla dimissione, dopo 24 e 36 mesi) RICORDARSI SEMPRE DEL RISCHIO OSSO

20 TERAPIA IN FASE CRONICA - Non vi è evidenza dell effetto preventivo di mezzi non-farmacologici (standing, tutori, elettroterapia,..) - Mantenere livelli elevati di vitamina D (oltre 30 ng/ml) con colecalciferolo ( U pro die) (a vita) - Antiriassorbitivi (Alendronato o Risedronato) con problemi di prescrizione - NON USARE RANELATO (rischio TVP) - Attenzione all apporto di proteine con la dieta - NON supplementare il calcio ma aumentarlo nella dieta - durata della terapia antiriassorbitiva: almeno 2 aa dopo la lesione - Valutare i fattori di rischio generali (fumo, sesso, famigliarità, )

21 DOLORE NEUROPATICO

22

23 Dolore neuropatico nelle SCI Radicoliti Siringomielia Transitional zone pain Neuropatie da intrappolamento Dolore sottolesionale centrale

24 Dolore radicolare, Unilaterale con distribuzione territoriale A livello della lesione Inizia molto precocemente Lancinante, bruciante, a pugnalata, parossistico, con allodinia e iperestesia

25 Dolore nella zona di transizione Localizzata nella zona di transizione tra sensibilità normale e patologica Di norma bilaterale bruciante, con allodinia e disestesie, Inizia entro pochi mesi dalla fase acuta Lesione della sostanza grigia della corna posteriori (??)

26 Compressioni tronculari Tunnel carpale Compressione ulnare al gomito e al polso Uso di ortesi esterne e di bastoni-stampelle Manovre per i trasferimenti Mobilità in carrozzina

27 Siringomielia Comparsa ritardata anche di anni dalla lesione Modificazione quadro neurologico Dolore costante e bruciante Diagnosi con MRI Trattamento chirurgico

28 Dolore sottolesionale ( centrale ) Costante Si modifica con l umore e le attività Responde poco ai farmaci e ad altri trattamenti

29 Fattori scatenanti e peggiorativi Stimoli nocivi sottolesionali Fatica Fumo Stress psicologico Sforzi fisici eccessivi

30 L etiologia.

31 Il dolore secondario alla spasticità è più complesso e sostanzialmente misto. La terapia è causale (farmaci, tossina, pompa al baclofen o al baclofen + ziconotide) Cannabinoidi?????

32 La diagnosi di "dolore psicogeno" va naturalmente posta per esclusione di tutti i tipi di dolore fin qui esaminati. È un dolore che può essere accentuato, più o meno coscientemente, da componenti non organiche quali depressione, personalità nevrotica, rivendicazioni medico-legali ed economiche. Massima cautela nella diagnosi!!!

33 Terapia farmacologica del dolore neuropatico in SCI

34 SPINAL UNIT A.O.U. Maggiore della Carità NOVARA MECHANICISTIC STRATIFICATION OF DRUGS USED TO TREAT NEUROPATHIC PAIN DRUGS THAT MODULATE PERIPHERAL SENSITIZATION Via inactivation of voltage-dependent sodium channels CARBAMAZEPINE LAMOTRIGINE PHENYTOIN TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS LIDOCAINE MEXILETINE DRUGS THAT MODULATE CENTRAL SENSITIZATION 1. By interacting with high threshold N-type calcium channels GABAPENTIN PREGABALIN ZICONOTIDE 2. By effect on glutamate NMDA receptors METHADONE? DRUGS THAT ENHANCE INHIBITION (LOCAL/DESCENDING) By interacting with presynaptic receptors (m) or blocking reuptake of monoamine NA/5-HT OPIOIDS TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS SSRI SNRI DULOXETINE PAROXETINE

35 - Pregabalin x due volte al giorno. Iniziare con bassi dosaggi (25-50 x 2) e aumentare sino a 150 x 2 -se poco tollerati o inefficaci sostituire con duloxetina 30 mg in monodose serale con incremento dopo 7 giorni a 60 mg. Sempre in mono dose. -se poco efficace anche l associazione, introdurre in aggiunta un oppioide : ossicodone cpr. Con dosaggio iniziale di 5 mg. alla sera ed incrementi ogni tre giorni di 5 mg. Fino ad un massimo di 20mg. X 2 volte al giorno, dopo il quale effettuare rivalutazione (attenzione alla stipsi) -Il tapentadolo può essere usato al posto dell ossicodone ma non deve essere associato alla duloxetina (o simili). Iniziare con 50 mg x 2 e aumentare gradualmente -meglio evitare la codeina (stipsi) - ricordare che anche il paracetamolo ha un effetto antinfiammatorio e gastrolesivo -se non tollerata o difficoltosa la somministrazione per via orale, sostituire l ossicodone o il tapentadolo con fentanyl transdermico al dosaggio iniziale di 25 mg. incrementabili

36 SPINAL UNIT A.O.U. Maggiore della Carità NOVARA Porre particolare attenzione agli effetti collaterali dei farmaci: -Sanguinamento vie urinarie e intestinali da FANS -Ritenzione urinaria di alcuni psicofarmaci -Aggravamento della stipsi da oppioidi -Interazione con farmaci antispastici -Limitare l uso di steroidi per preservare massa ossea -..

37

38