LA TERAPIA DELL ALGODISTROFIA Dott.ssa Ombretta Viapiana UOC Reumatologia

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Giacomo Di Stefano
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1 LA TERAPIA DELL ALGODISTROFIA Dott.ssa Ombretta Viapiana UOC Reumatologia

CRITERI CLINICI DIAGNOSTICI DELLA Complex Regional Pain Sindrome Budapest criteria (Harden NR et al. Pain Med, 2007) 1. Dolore continuo sproporzionato all evento scatenante 2.

2 CRITERI CLINICI DIAGNOSTICI DELLA Complex Regional Pain Sindrome Budapest criteria (Harden NR et al. Pain Med, 2007) 1. Dolore continuo sproporzionato all evento scatenante 2. Presenza di almeno 1 sintomo in 3 delle 4 seguenti categorie: Alterazioni sensoriali: iperestesia e/o allodinia Alterazioni vasomotorie: asimmetria di temperatura e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo Alterazioni sudomotorie/edema: edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione Alterazioni motorie/trofiche: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) 3. E.O. almeno 1 segno in (almeno) 2 delle seguenti categorie: Alterazioni sensoriali: iperalgesia e/o allodinia Alterazioni vasomotorie: evidenza di un asimmetria al termotatto e/o alterazione e/o asimmetria del colorito cutaneo Alterazioni sudomotorie/edema: evidenza di edema e/o anomalie e/o asimmetria della sudorazione Alterazioni motorie/trofiche: evidenza di: ridotta escursione articolare e/o anomalie motorie (ipostenia, tremori, distonia) e/o alterazioni trofiche (cute, unghie, annessi piliferi) 4. Assenza di una interpretazione diagnostica alternativa

3 Algodistrofia -Sindrome algodistrofica Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Condizione dolorosa, classicamente a carico degli arti, che insorge solitamente dopo un trauma TIPO I (CRPS-I) Forma classica TIPO II (CRPS-II) Forma associata ad un danno neuropatico Goebel A, Rheumatology 2011; 50: Harden RN, Pain Med 2007; 8:

4 1 2 3

5 Approcci terapeutici alla Sindrome Algodistrofica Farmaci (RCT) Bisfosfonati Calcitonina Dimetilsulfossido N-Acetilcisteina Mannitolo Corticosteroidi Gabapentina Tadalafil Sarpogrelato Farmaci (no RCT) Paracetamolo FANS Capsaicina Antidepressivi Oppioidi Carbamazepina Pregabalin Fenitoina Benzodiazepine Clonidina (epidurale) Tossina botulinica Nifedipina Fenossibenzamina Bubivacaina Baclofen (intratecale) Ketamina Infliximab Iloprost Altre terapie Blocchi del Simpatico Simpaticectomia Camera iperbarica Stimolazione elettrica midollare Ipnosi Amputazione Campi elettromagnetici Agopuntura Splint stomatognatici Terapia occupazionale Tecniche cognitive comportamentali Stimolazione magnetica transcranica Terapia occupazionale

6 SIMPATECTOMIA: RISPOSTA TERAPEUTICA in SINDROME ALGODISTROFICA % PZ BUONA MODERATA TRANSITORIA INVARIATO PEGGIORATA NO FOLLOW UP Veldman et al Lancet 1993

9 FANS CORTICOSTEROIDI SCAVENGERS RADICALI LIBERI VITAMINA C ANTI-EPILETTICI ANTI-DEPRESSIVI OPPIOIDI BISFOSFONATI KETAMINA

10 RCT nella CRPS-l De Tran QH et al. Can J Anesth, 2010

11 ALENDRONATO E.V. 2000;27:

12 ALENDRONATE ORALE (40 MG/DIE) Manicourt et al, Arth Rheumat, 2004

2 H NERIDRONATO 100 (in 500 cc fisiologica) PLACEBO (in 500 cc fisiologica)

et al 2013 Mar;52(3):534-42 giorni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 x x x x x x x x Giorno

Variazione dolore al movimento passivo (0 3) Allodinia-Iperalgesia Questionari

13 2 H NERIDRONATO 100 (in 500 cc fisiologica) PLACEBO (in 500 cc fisiologica) Varenna M. et al 2013 Mar;52(3): giorni x x x x x x x x Giorno Variazione VAS (se >50% = risposta + ) Variazione Edema ( 0 3) Variazione dolore al movimento passivo (0 3) Allodinia-Iperalgesia Questionari sul dolore (McGrill SF-36) Conteggio uso antidolorifici Intention To Treat I pazienti in placebo dopo 40 gg NERIDRONATO ( fase in aperto dello studio)

14 SCINTIGRAFIA OSSEA: IPERCAPTAZIONE A CARICO DEI SETTORI INTERESSATI

15 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3): Positività alla scintigrafia

16 Cappello ZJ et al 2012

17 RADIOLOGIA TRADIZIONALE (tardiva) R. M. N. (precoce) SCINTIGRAFIA OSSEA con bisfosfonati marcati (precoce)

18 Alendronate Localization in Rat Bone (single dose) OC surface Forming surface Resting surface Sato M J Clin Invest 1991

Bisfosfonati (terapia) (scintigrafia) IL

CELLULE DI RIVESTIMENTO DELL OSSO (LINING

19 Bisfosfonati (terapia) (scintigrafia) IL BISFOSFONATO SI CONCENTRA DOVE L OSSO E «SCOPERTO» QUESTO E PIU EVIDENTE «SOTTO L OSTEOCLASTA» MA SI VERIFICA ANCHE TRA LE CELLULE DI RIVESTIMENTO DELL OSSO (LINING CELLS) FORME INFIAMMATORIE : esagerata attivazione osteoclastica

PROVOCHI APOPTOSI DELLE LINING CELLS «SCOPERTO» TESSUTO

20 IPOTESI PER FORME NON INFIAMMATORIE ( ES ALGODISTROFIA): Bisfosfonati (terapia) (scintigrafia) DANNO IPOSSICO PROVOCHI APOPTOSI DELLE LINING CELLS «SCOPERTO» TESSUTO OSSEO LEGAME BISFOSFONATI FORME NON INFIAMMATORIE : Danno lining cells?

21 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3):534-42

22 Algodistrofia -Sindrome algodistrofica Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) IN GENERE COINVOLTI ARTI INFERIORI NEL 40% ARTI SUPERIORI NEL 60% Marinus J, Lancet Neurol 2011;

23 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3):534-42

24 PIU FREQUENTI (e noti) POSSIBILI FATTORI SCATENANTI (identificati nel 10-50% dei casi a seconda delle casistiche) FRATTURE 45% ( frequente se frattura di Colles) DISTORSIONI 18% CHIRURGIA 12% Marinus J, Lancet Neurol 2011;

25 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3):534-42

26 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3):534-42

27 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3):534-42

28 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3):534-42

29 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3): % -32% 13/41 (32%) -44% -66% 30/41 (73%)

30 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3): PAZIENTI IN PLACEBO = PAZIENTI CON DIAGNOSI PIU TARDIVA???? NO RECIDIVE STABILIZZAZIONE O ULTERIORE MIGLIORAMENTO 36 PAZIENTI SCINTIGRAFIA NORMALIZZAZIONE 12 PAZIENTI RMN NO EDEMA

31 p<0,0009 Edema Varenna M. et al 2013 Mar;52(3): Dolore mov. passivo p<0,0001 % Allodinia % Iperalgesia p<0,003 p<0,0001

32 Varenna M. et al 2013 Mar;52(3):534-42

33 CONCLUSIONI L EFFICACIA E MAGGIORE SE: FORMA CLASSICA DIAGNOSI PRECOCE POSITIVITA ALLA SCINTIGRAFIA MA PROBABILE (vedi gruppo ex placebo) ANCHE SE DIAGNOSI TARDIVA FORME NON CLASSICHE (??) SE SCINTIGRAFIA POSITIVA

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