Valutazione del dolore nel Pz ospedalizzato. Inf. Enzo Rosettani servizio di anestesia osp. di Civitanova Marche giugno 2013

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1 Valutazione del dolore nel Pz ospedalizzato Inf. Enzo Rosettani servizio di anestesia osp. di Civitanova Marche giugno 2013

2 Definizione di dolore Un'esperienza soggettiva, sensitiva ed emotiva spiacevole,associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritto come tale. È una sensazione soggettiva di natura strettamente personale Il dolore è sempre soggettivo.

3 Classificazione del dolore: durata Dolore acuto Ha durata limitata e cessa con la guarigione della causa Causato da lesioni o alterazioni interne o esterne Correlato all intensità dello stimolo Ha una localizzazione precisa Da un distinto segnale di protezione e di avvertimento Dolore cronico Perdura per tre mesi o più a lungo e risponde poco alle terapie mediche. E sganciato dall evento scatenante La sua intensità non è più correlata con lo stimolo causale Diventa una vera e propria malattia. In Europa ne soffre circa il 19% della popolazione adulta Ha perso la sua funzione di protezione e avvertimento E una particolare sfida terapeutica

4 Classificazione del dolore: intensità

5 Obbligatorietà della valutazione del dolore Legge 38/2010 Art 7 : Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica. Devono essere riportate le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione, nonché la terapia antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi ed il risultato antalgico conseguito Il dolore è considerato un vero e proprio parametro vitale. Il 5. Rilevazioni obbligatorie Considereremo d ora in poi obbligatorie le rilevazioni di: TC FC FR PA GRADO DEL DOLORE da riportare nella grafica multiparametrica.

6 Grafica multiparametrica

7 Parametri del dolore

8 Primo passo informare il Pz Il Pz va informato e coinvolto nel piano assistenziale perché: 1) il dolore è sempre soggettivo, 2) collaborando, il dolore può essere controllato, fino a renderlo tollerabile, 3) dovrà indicare il livello di dolore percepito usando la scala NRS.

9 Tempestività Spiegare al Pz che deve avvertire il personale non appena sente che il dolore inizia a crescere. Non deve aspettare che il dolore diventi insopportabile. Infatti la stessa dose di analgesico prescritta come Rescue, può risultare efficace nel primo caso ma potrebbe essere del tutto inefficace nel secondo.

10 Impostazione terapia antalgica 1. Terapia ad orari fissi, con la via di somministrazione adatta al farmaco,con eventuale Rescue dose, cui ricorrere per determinati valori di NRS. 2. Elastomero che rilascia in maniera continua farmaci in soluzione: a) In vena, (possibili dose Rescue e/o extra) b) Nello spazio peridurale o in subaracnoidea o intorno ad un plesso. Previsione di una terapia che contrasti i possibili effetti collaterali dei farmaci analgesici.

11 Dose Rescue E presente nello schema di terapia antalgica (ev).viene specificata come tale. E una dose di riserva da somministrare se si ha un grado del dolore > di 4. Controllare sempre che la terapia antalgica prescritta sia stata somministrata, o che l elastomero sia aperto, oppure non sia vuoto. Il farmaco è di solito diverso da quello in terapia. La dose può essere ripetuta secondo un intervallo, oppure rimanere un unica dose. Questo è stabilito dal Dr nello schema di terapia antalgica.

12 Elastomero E un presidio che rilascia in maniera continuata farmaci in soluzione. Fare sempre attenzione alla via di somministrazione: e.v. o peridurale o subaracnoidea o plessica. Se e.v. (2 ml/h) potrebbe esistere o una dose Rescue e/o una dose Extra. P. es.: una dose di carico per ottenere una copertura analgesica necessaria fino alla ottimale efficacia del sistema elastomerico. Oppure associare una benzodiazepina.

13 Elastomero NON e.v. Il dolore può essere controllato con cateterino peridurale, al quale è connesso un elastomero, di solito da 5ml/h ma può essere da 10 ml/h o con velocità variabile. Se il dolore non è controllato, è necessario contattare il Dr, in quanto in genere, non sono previste dosi Rescue. Sarà lui stesso a gestire la situazione. Il monitoraggio del dolore rimane costante.

14 PCA Patient Controlled Analgesia Presidio che si potrebbe considerare ideale. Nei Pz collaborativi. Il costo è però elevato. La PCA per e.v. è un presidio a chiamata controllata: 1 ml ad es. ogni 7 minuti. Se il Pz inizia a sentire dolore può praticarsi da solo l analgesico. Il Pz controlla la sua analgesia e non è più costretto a dipendere dagli altri.

15 Controllo grado del dolore Distinguiamo 3 fasi: 1) Rilevamento. Su nostra richiesta, il Pz rapporterà ad un numero tra 0 e 10 la sua sensazione di dolore. Ricordare che la percezione del dolore è soggettiva. Chi rileva il valore deve evitare commenti, suggerimenti e contestazioni. 2) Registrazione. 3) Feedback.

16 Quante volte e quando? Almeno una volta, ma se necessario tutte le volte che sarà necessario, per ogni turno. Anche se non c è dolore (quindi 0) il valore misurato va riportato in grafica. Il monitoraggio non deve essere interrotto.

17 Come? Chiedendo al Pz la necessaria collaborazione informata. Con l uso delle scale, così la misurazione del dolore viene resa omogenea. Nella registrazione va specificato quale scala si è usata. Misurare solo il grado del dolore, per valutare l adeguatezza della terapia antalgica, può però non essere sufficiente.

18 Quali scale vanno usate Nella grafica vengono riportate tre scelte: NRS PAINAD Nella voce pediatrica vengono raggruppati 2 tipi di scale: FLACC e Faccine. Oltre i 7 anni si usa la scala NRS. Fino ai 3 anni Dai 3 ai 7 anni Oltre i 7 anni FLACC Faccine NRS

19 Cos è la scala NRS Numeric Rating Scale. Viene usata con la maggior parte dei Pz. Viene usata con l adulto e con i bambini di età superiore ai sette anni. E una scala graduata da 0 a uguale benessere; 10 massimo dolore. Non è un termometro, è il Pz stesso che riferisce il suo dolore con un numero.

20 Cos è la scala PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia. Si usa nel Pz adulto non comunicante. E una valutazione oggettiva di 5 fattori. Alla fine della valutazione si sommano i valori corrispondenti ad ogni singola rilevazione. Il totale darà sempre un valore compreso tra 0 e 10, andrà riportato in grafica, specificando la scala PAINAD.

21 Cos è la scala con le faccine Scala di Wong-Baker. Per i bambini dai 3 ai 7 anni. Donna Lee Wong era una infermiera pediatrica. Connie Baker è una child life specialist. Informare i genitori su come e che cosa useremo per misurare l eventuale dolore del bimbo. La collaborazione dei genitori è necessaria. Si mostra al bimbo questa grafica stampata su un cartoncino. Il bimbo indicherà quale faccina gli somiglia di più in quel momento. Il numero corrispondente andrà riportato in grafica, specificando la scala pediatrica.

22 Cos è la scala FLACC Face Legs Activity Cry Consolability. Si usa nei bimbi fino a 3 anni di età. Valutazione oggettiva. I valori delle singole voci vanno sommati. Si avrà un valore tra 0 e 10 che sarà riportato in grafica, specificando la scala pediatrica.

23 Localizzare il dolore Individuare la sede del dolore. Possibilità di specificare più sedi. Indicare la data di rilevazione. In questo caso fianco dx, dal 2 giugno. La rilevazione del dolore nel tempo del ricovero indicherà l andamento del dolore.

24 Grado di sedazione Quattro gradi che indicano il grado di sedazione. E previsto uno spazio nella grafica per questa registrazione (NON obbligatoria). In base al valore rilevato le norme di comportamento ci indicheranno come agire.

25 Registrazione Ore 9 a) Grado di dolore 2, scala NRS. b) Grado di sedazione 1 c) Dolore al fianco dx rilevato il 2 giugno. Sono stati anche valutati FR FC PA

26 Feedback Grado del dolore 0 Dolore tollerabile Uso dose Rescue Valori fuori range Situazione ideale Monitoraggio Quindi controllato Monitoraggio Stabilita nella prescrizione. Controllo efficacia Necessità di contattare il Dr

27 Controllo Per verificare l adeguatezza della terapia antalgica oltre al grado del dolore, vanno misurati anche altri parametri come: PA, FR, FC, (T) e grado di sedazione. Questo per verificare che oltre all effetto antalgico voluto non vi sia bradicardia o sedazione o altro

28 Misurare solo il grado del dolore? Poniamo ora che il Pz Silvio abbia in corso la terapia antalgica ad orario. Prima rilevazione: NRS 2, con grado di sedazione 1. Nel monitoraggio seguente rileviamo un NRS 2 con grado di sedazione 2. Stesso NRS, ma grado di sedazione salito. Dobbiamo contattare il Dr.

29 Quando contattare il Dr Nel documento di gestione del dolore troviamo una tabella che indica con quali valori è necessario contattare il Dr.

30 Rivalutazione Il Dr in base alla rilevazione fatta, e ai riscontri eseguiti sul Pz, imposta una prescrizione extra. Trascorsi 15/30 minuti dalla somministrazione, sia che si tratti di dose Rescue che di dose Extra si rivalutano i parametri e si riportano in grafica. Se nella norma, bene, se invece continuano ad essere fuori range si ricontatta il Dr. Vanno sempre valutati gli eventuali effetti collaterali dei farmaci analgesici.

31 Matrice attività Matrice delle Responsabilità Medico Infermiera/e Prima valutazione generale del dolore e impostazione della terapia antalgica Monitoraggio del dolore e registrazione parametri Esecuzione/sorveglianza terapia Processo di feedback Rivalutazione Pz con parametri fuori range e prescrizione Esecuzione eventuale terapia antalgica integrativa e controllo efficacia Conservazione documentazione R = responsabile C = collabora R R R C R R R C R R

32 NRS>4. Per la Nurse è necessaria la dose Rescue Silvio.sta segnato un Perfalgan Mo te lo faccio.