UNITÀ SANITARIA LOCALE DI PESCARA Azienda Pubblica

Transcript

1 UNITÀ SANITARIA LOCALE DI PESCARA Azienda Pubblica Spett.le Azienda USL di Pescara Via R. Paolini, PESCARA Art. 16 lett. a-c del D.Lgs. n. 151/2001 Art. 17 del D.Lgs. n. 151/2001 Art. 20 del D.Lgs. n. 151/2001 Combinato disposto Art. 6, comma 1 e Art. 7, D.Lgs. n. 151/2001 Art. 26 del D.Lgs. n. 151/2001 O V V E R O Art. 28 D.Lgs. n. 151/2001 (ex Art. 6 bis, commi 1 e 2 della Legge 903/1977) QUADRO (A) - DATI RELATIVI AL/ALLA RICHIEDENTE Il/La sottoscritt nat il a Prov. Residente a Prov. c.a.p. Via n. Domicilio (se diverso dalla residenza) Prov. Tel: Cell.: dipendente di questa A.U.S.L. in qualità di A TEMPO DETERMINATO fino al A TEMPO INDETERMINATO FULL-TIME

2 PART-TIME In servizio presso (Specificare Uff icio o U.O. di appa rtenenza) N.B.: se dipendente a tempo determinato presso la AUSL di Pescara, ma a tempo indeterminato presso altro Ente o Azienda del S.S.N. Indicare q uale, c on indir izz o e numero te lefonico: () C H I E D E di poter usufruire del congedo di maternità/paternità (astensione obbligatoria dal lavoro) per il periodo previsto e della relativa indennità (vedi avvertenze importanti): - dal al gg. - (data presunta del parto ) QUADRO (B) - CERTIFICATO MEDICO DI GRAVIDANZA (DA COMPILARE A CURA DEL GINECOLOGO DELLA ASL O DELL AZIENDA OSPEDALIERA. IN ALTERNATIVA ALLEGARE CERTIFICATO MEDICO IN ORIGINALE) Il/La sottoscritto/a Dr./Dr.ssa Certifico di aver visitato la Sig.ra Nata il a Prov. La quale dichiara che l ultima mestruazione è iniziata il che i movimenti attivi del feto si sono manifestati circa il e che i primi fenomeni connessi alla gravidanza si sono manifestati circa il Dall esame clinico risultano i seguenti rilievi obiettivi per la diagnosi In base ai dati sopraesposti ritengo che l interessata si trovi al mese di gravidanza

3 e che il parto avverrà presumibilmente il Data Timbro e Firma del Medico QUADRO (C) - FLESSIBILITÀ DEL CONGEDO DI MATERNITÀ Art. 20 D.Lgs. n. 151 del 25/03/2001 La sottoscritta CHIEDE di avvalersi della facoltà di usufruire della flessibilità del congedo di maternità a partire dal mese precedente la data presunta del parto. A tal fine D I C H I A R A di essere/di non essere stata posta in maternità con provvedimento di interdizione anticipata dal lavoro da parte della competente Direzione Provinciale del Lavoro Servizio Ispezione del Lavoro ai sensi dell Art. 17 D.Lgs n. 151 del 26/03/2001 (ex Art. 5 della Legge n. 1204/71) per il periodo dal al QUADRO (D) - ADOZIONI E AFFIDAMENTI Art. 26 D.Lgs. n. 151 del 25/03/2001 Il/La sottoscritto/a CHIEDE di poter usufruire del congedo di maternità/paternità (astensione obbligatoria dal lavoro) per il periodo previsto e della relativa indennità (vedi avvertenze importanti): ADOZIONE NAZIONALE data di ingresso del minore in famiglia: ADOZIONE INTERNAZIONALE data di ingresso del minore in famiglia: decorrenza congedo anticipato: (qualora il genitore fruisca del suddetto congedo anticipatamente per gli adempimenti relativi alla procedura adottiva). DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità amministrative, civili e penali previste per il caso di dichiarazioni false o fraudolente dirette a procurare indebitamente le indennità, dichiara, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, che le notizie fornite con il presente modulo sono rispondenti al vero e si impegna a rendere note tempestivamente le eventuali variazioni delle notizie o delle situazioni dichiarate. Si impegna a presentare dopo il parto, un certificato di assistenza al parto o certificato sostitutivo.

4 In caso di adozione o affidamento internazionali il/la sottoscritto/a si impegna altresì a presentare, non appena possibile, copia del provvedimento del giudice italiano che confermi la validità dell adozione o affidamento straniero ed è consapevole che la mancata presentazione della documentazione suddetta entro sei mesi (se il procedimento non sarà ancora concluso presenterà apposita autocertificazione) comporta la restituzione dell indennità di maternità. Il/La sottoscritto/a autorizza l Azienda USL di Pescara al trattamento dei propri dati personali per finalità strettamente connesse con la trattazione della presente domanda., li Firma del richiedente Per presa visione: Il Direttore/Dirigente Responsabile dell'u.o. di appartenenza: Luogo e data Timbro e firma AVVERTENZE IMPORTANTI: 1. Soggetti aventi diritto. a) Lavoratrici madri per le quali risulti il contributo per l assicurazione obbligatoria di maternità: con attività lavorativa in atto. Altresì le lavoratrici gestanti che si trovino, all inizio del periodo di congedo di maternità, sospese, assenti dal lavoro senza retribuzione, ovvero disoccupate, purché tra l inizio della sospensione dell assenza o quello della disoccupazione e quello di detto periodo non siano decorsi più di sessanta giorni. Dipendenti titolari di rapporto di lavoro in atto. b) Lavoratori padri, in possesso dei requisiti di cui alla lettera a): hanno diritto a tre mesi dopo la nascita del bambino, in caso di grave infermità o morte della madre o abbandono del bambino da parte della madre o affidamento esclusivo al padre (Art. 28 D.Lgs. n. 151 del 25/03/2001). Per la richiesta può essere utilizzato il presente modulo allegando la documentazione necessaria a documentare le condizioni previste al comma 1 dell Art. 28 D.Lgs. n. 151 del 25/03/2001; in caso di abbandono, il padre lavoratore ne rende dichiarazione ai sensi dell Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445. c) Genitori adottanti o affidatari in possesso dei requisiti di cui alla lettera a): madri o padri (nel caso in cui la madre abbia rinunciato se ne aveva diritto a fruirne o sia deceduta, oppure il bambino gli sia affidato in via esclusiva) per un periodo pari a cinque mesi, decorrenti dal giorno successivo all effettivo ingresso del minore nella propria famiglia, a prescindere dall età del minore all atto di adozione. d) A f fidamento: i l/la lavoratore/lavo r a t r i ce che prende in affi damento un minore ai se n s i de ll a L. 184/83 artt. 2 e seg. (affidamento non preadottivo), ha diritto all astensione dal lavoro per un periodo complessivo pari a tre mesi entro l arco temporale di cinque mesi decorrenti dalla data di affidamento del minore all interessato/a. 2. Periodi di congedo e misura dell indennità: a) Periodo normale: due mesi precedenti la data presunta del parto (più l eventuale periodo intercorrente tra la data presunta e la data effettiva del parto) e tre mesi successivi al parto, fatti salvi ulteriori periodi per anticipazioni o prolungamenti disposti dalla Direzione Provinciale del Lavoro, Servizio Ispezione del Lavoro. b) Flessibilità: anche soltanto il mese precedente la data presunta del parto (anziché i due mesi precedenti), con spostamento del congedo non fruito prima del parto, al periodo successivo al parto, che pertanto, potrà essere prolungato fino a quattro mesi di congedo. c) Parto prematuro: i giorni non goduti di astensione precedente i due mesi la data presunta del parto si aggiungono ai tre mesi successivi al parto Art. 16 D. L.gs.vo n. 151 del 26/03/2001 (non sono riconoscibili i giorni precedenti i due mesi suddetti).

5 d) Misura dell indennità: 100% della retribuzione in tutti i casi elencati nel presente paragrafo 2 ai precedenti punti a), b), c) e d). 3. Documentazione: a) Certificazione di gravidanza di cui al precedente Quadro (B); b) Entro trenta giorni dalla data del parto dovrà essere presentato il certificato di espletato parto o certificato di nascita o dichiarazione sostituiva da cui risultino le generalità del bambino e lo stato di madre dello stesso. Eventuale documentazione attestante l interruzione di gravidanza (che non dà diritto al congedo di maternità, ma a quello di malattia per la durata della incapacità al lavoro). c) Nel caso di flessibilità sono necessarie le seguenti attestazioni rilasciate dal ginecologo del SSN con esso convenzionato e dal Medico Competente, ai fini della prevenzione e tutela della salute nei luoghi di lavoro da compilare nel corso del settimo mese di gravidanza in cui devono essere riportati: - Le generalità dell interessata; - L assenza di condizioni patologiche che configurino situazioni a rischio per la salute della lavoratrice e del nascituro al momento della richiesta; - Il venir meno delle cause che abbiano in precedenza portato ad un provvedimento della competente Direzione Provinciale del Lavoro, Servizio Ispezione del Lavoro ad interdizione anticipata ai sensi dell Art. 17 comma 2 D. Lgs.vo n. 151 del 26/03/2001: assenza di controindicazioni allo stato di gestazione riguardo alle modalità per il raggiungimento del posto di lavoro. d) Nel caso di adozione o affidamento, occorre presentare il provvedimento di adozione/affidamento rilasciato dalla Competente Autorità. Per le adozioni internazionali occorre altresì la certificazione rilasciata dall Ente autorizzato che attesta la durata del periodo di permanenza all estero se il congedo viene fruito anticipatamente dal dipendente.