Al DIRETTORE AREA DIPART.LE GESTIONE E SVILUPPO RISORSE UMANE

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1 Mod. Rich. Mat. / Cong. Al DIRETTORE AREA DIPART.LE GESTIONE E SVILUPPO RISORSE UMANE Al Direttore Presidio / Distretto / Area / Dipartimento / Staff E, p.c. Al Direttore della UOC Oggetto: richiesta astensione per MATERNITÀ / CONGEDO PARENTALE. La sottoscritta nat_ a prov. ( ) il residente in C.a.p. via n tel. in servizio in qualità di a tempo determinato / indeterminato, presso, con matricola n., CHIEDE la concessione (barrare e compilare la voce che interessa) INTERDIZIONE DAL LAVORO PER RISCHIO Biologico-Radiologico (Ante e/o Post Partum) (art. 17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%: Allega certificato medico e dichiara di avere inoltrato la pratica all Ispettorato Provinciale del Lavoro di appartenenza. Sarà cura della sottoscritta trasmettere non appena in possesso, il provvedimento ufficiale rilasciato dall Ispettorato del Lavoro. INTERDIZIONE DAL LAVORO PER RISCHIO Biologico-Radiologico (Ante e/o Post Partum) (art. 17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%: Allega provvedimento rilasciato dall Ispettorato Provinciale del Lavoro. ASL Latina t C.D.C. Latina Fiori Pal. 2G V.le P. L. Nervi, snc Latina p.iva

2 INTERDIZIONE DAL LAVORO PER GRAVI COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE (Ante Partum) (art. 17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%: Allega certificato medico e dichiara di avere inoltrato la pratica al Distretto Sanitario di appartenenza. Sarà cura della sottoscritta trasmettere non appena in possesso, il provvedimento ufficiale rilasciato dal Distretto. INTERDIZIONE DAL LAVORO PER GRAVI COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE (Ante Partum) (art. 17 del D. Leg.vo 151/2001) con retribuzione al 100%: dal al Data presunta del parto:. Allega provvedimento del Distretto Sanitario di appartenenza. INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA (art. 19 del D. Leg.vo 151/2001): Allega provvedimento di avvenuta interruzione rilasciato dal competente Ufficio che aveva rilasciato precedentemente il provvedimento di interdizione (Ispettorato Provinciale del Lavoro o Distretto Sanitario). ASTENSIONE OBBLIGATORIA PER MATERNITA - ANTE PARTUM (due mesi prima del parto) (art. 16 D.Leg.vo 151/2001 lettera a) retribuzione al 100%: Data presunta del parto:. Allega attestazione del medico specialista ospedaliero o convenzionato SSN e/o della avvenuta trasmissione della certificazione INPS. ASTENSIONE OBBLIGATORIA PER MATERNITA POST PARTUM (3 mesi dopo il parto) (art. 16 D.Leg.vo 151/2001 lettera c) retribuzione al 100%. Allega autocertificazione, ai sensi del DPR 445/2000, attestante la nascita del proprio/a figlio/a, avendo cura di precisarne nome, cognome e paternità. La sottoscritta richiede inoltre di recuperare i giorni non goduti della maternità obbligatoria ricongiungendoli al periodo di astensione obbligatoria post-partum poiché il parto è avvenuto in data antecedente alla data presunta prevista per il. CONGEDO PARENTALE 1-6 anni figlio (ex astensione facoltativa post-partum) (art. 32 D.Leg.vo 151/2001 smi, modificato dal Decreto n. 80/2015 e successivo n. 148/2015), i primi 30 gg. con retribuzione 100% e i successivi 5 mesi (150gg) al 30%. Richiesta congedo al 100% Dichiara di aver già fruito di n gg. di congedo parentale.

3 Richiesta congedo al 30% Dichiara di aver già fruito di n mesi e/o n gg. di congedo parentale. CONGEDO PARENTALE 7-12 anni figlio (ex astensione facoltativa post-partum) solo se non si è fruito completamente del congedo parentale nei primi 6 anni di vita (art. 32 Decreto Legislativo 151/2001 smi, modificato dal Decreto n. 80/2015 e successivo n. 148/2015), senza retribuzione: dal al (n mesi e/o n gg. ). Dichiara di aver già fruito di n mesi e/o n gg. di congedo parentale. Dichiara inoltre, che l altro genitore è dipendente dell AUSL Latina; che l altro genitore è dipendente dell Azienda/Ente che l altro genitore è lavoratore autonomo; che l altro genitore non svolge alcuna attività lavorativa; di essere genitore solo. Data In fede

4 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ DELL ALTRO GENITORE : (ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R n. 445) l sottoscritt nat_ a prov. ( ) il e residente a C.a.p. in via n, telefono 1 telefono 2, dipendente presso l Azienda, in qualità di, DICHIARA, sotto la propria responsabilità, che NEL/I SEGUENTE/I PERIODI Dal al Dal al Dal al Dal al non usufruirà dei benefici di cui all'articolo 32 Decreto Legislativo 151/2001. di aver fruito di giorni n. di congedo retribuito al 100%; di aver fruito di ore n. di congedo retribuito al 100%; di aver fruito di giorni n. di congedo retribuito al 30%; di aver fruito di ore n. di congedo retribuito al 30%; Luogo e data: firma (la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (d.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) L Amministrazione informa che tutti i dati personali che la riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso la compilazione del presente modulo, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché dalla legge e dai regolamenti, al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale, fiscale, assicurativa, assistenziale e amministrativa su base sanitaria.

5 DICHIARAZIONE PER LA FRUIZIONE DEI VOUCHER BABY SITTING : (ai sensi dell art. 4, comma 24 lettera b) della Legge 92/2012) l sottoscritt nat_ a prov. ( ) il e residente a C.a.p. in via n, telefono 1 telefono 2, dipendente presso l Azienda, in qualità di, DICHIARA, sotto la propria responsabilità, di non aver effettuato richiesta all INPS per la fruizione dei voucher baby sitting. Luogo e data: firma (la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un documento di riconoscimento) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (d.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) L Amministrazione informa che tutti i dati personali che la riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso la compilazione del presente modulo, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice, nonché dalla legge e dai regolamenti, al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale, fiscale, assicurativa, assistenziale e amministrativa su base sanitaria.