L ospedale per acuti

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1 Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell assistenza all anziano Roma, 18 gennaio 2011 L ospedale per acuti Mauro Di Bari [email protected] Direttore della Scuola di Specializzazione in Geriatria Università degli Studi di Firenze

2 L anziano al PS e nell ospedale per acuti: quali peculiarità? 1. Presentazione atipica delle malattie: coinvolgimento cognitivo, psichico, funzionale 2. Comorbosità: difficile diagnosi, difficile terapia 3. Delirium e decadimento cognitivo: spesso (35% e 50%) misconosciuti, peggiorano gli outcome 4. Farmaci: polifarmacoterapia, imprecisioni anamnestiche, aumento delle ADR 5. Valutazione funzionale: declino funzionale in almeno 1 ADL è predittore di outcome avversi 6. Qualità della cura: frequente il nichilismo terapeutico, specialmente nei dementi Salvi F, et al.intern Emerg Med 2007

3 The Sun Studio, Memphis, TN where it all began!

4 Efficacia del modello geriatrico in ospedale where it all began!

5 L Unità Geriatrica per Acuti (UGA): le prove di efficacia (1) RCT e meta-analisi dimostrano che l UGA: previene lo sviluppo o l aggravamento della disabilità (Ellis 2005, Baztàn 2009, Van Craen 2009) riduce il tasso di istituzionalizzazione dopo la dimissione (Ellis 2005, Baztàn 2009, Van Craen 2009, Cohen 2002) migliora lo stato cognitivo (Ellis 2005, Cohen 2002). In pazienti a più alto rischio, è stata anche dimostrata una riduzione della mortalità(saltvedt 2002)

6 Reduced Mortality in Treating Acutely Sick, Frail Older Patients in a Geriatric Evaluation and Management Unit. A Prospective Randomized Trial PARTICIPANTS: Acutely sick frail patients aged >75, admitted to the Department of Internal Medicine, were randomly assigned to treatment in the GEMU (n = 127) or to the general medical wards (n = 127). The following inclusion criteria were used to target frail patients: : chronic disability, acute impairment of single activity of daily living, mild/moderate dementia, confusion, depression, imbalance/ dizziness, falls, impaired mobility, urinary incontinence, malnutrition, polypharmacy, vision or hearing impairment, social problems, or prolonged bedrest. CONCLUSION: Treatment of acutely sick, frail, older patients in a GEMU substantially reduced mortality. Saltvedt J, et al.j Am Geriatr Soc. 2002

7 L Unità Geriatrica per Acuti (UGA): le prove di efficacia (1) RCT e meta-analisi dimostrano che l UGA: previene lo sviluppo o l aggravamento della disabilità (Ellis 2005, Baztàn 2009, Van Craen 2009) riduce il tasso di istituzionalizzazione dopo la dimissione (Ellis 2005, Baztàn 2009, Van Craen 2009, Cohen 2002) migliora lo stato cognitivo (Ellis 2005, Cohen 2002). In pazienti a più alto rischio, è stata anche dimostrata una riduzione della mortalità(saltvedt 2002) Durata della degenza ospedaliera e costisanitari globali dell UGA uguali (Phibbs 2006) o inferiori (Baztàn 2009) a quelli del modello tradizionale

8 L Unità Geriatrica per Acuti (UGA): le prove di efficacia (2) Vantaggi soprattutto evidenti quando: geriatra responsabile di definizione, attuazione e controllo di piano di cura (Ellis 2005) selezionedi pazienti ad alto rischio di disabilità o di sua progressione (Saltvedt 2002, Rubenstein 1984) piano di assistenza individuale fondato su VMDe articolato in rete di servizi, anche territoriali (Ellis 2005, Caplan 2004) UGA ha caratteristichearchitettoniche, strutturali e organizzative tali da minimizzare i rischi dell ospedalizzazione (Landefeld 1995): delirium, immobilizzazione, perdita di autonomia funzionale, cadute, malnutrizione

9 Il Codice Argento - Scopi Identificare anziani a rischio con l ausilio di soli dati amministrativi Vantaggi: Stratificazione prognostica e risk adjustment rapido, a basso costo, oggettivo Confronti orizzontali (tra ospedali) e verticali (nel tempo) Possibilità di una stratificazione pre-ospedaliera Valutare gli eventuali benefici, risk-adjusted, di un ricovero in reparto di Geriatria rispetto alla Medicina Interna Di Bari M, et al.j Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2010

10 Il Codice Argento Metodi Record linkage di quattro archivi amministrativi: anagrafe assistiti dell ASL 10 (Firenze) nosologico ospedaliero farmaceutico territoriale certificati di morte ISTAT Raccolta dei dati di tutti gli ultra75enni ospedalizzati per motivi medici, previo accesso al Pronto Soccorso, nell area metropolitana fiorentina nell anno 2005 N=10,913(linkage 99.1% dei record) Suddivisione random in due sottogruppi: sviluppo e validazione del punteggio Di Bari M, et al. J Gerontol Med Sc 2010

11 Variabilicostitutivedel Codice Argento Variabile b Punti Classe d età (anni) Ref. _ Sesso (M vs. F) Stato civile (Non coniug. / ved. / div. vs. Coniugato) Day-hospital admission (Sì vs. No) Precedenti ospedalizzazioni & diagnosi Nessuno Ref. _ Mal. respiratorie Cancro Altre N farmaci (8+ vs. 0-8) Di Bari M, et al. J Gerontol Med Sc 2010

12 Mortalità a un anno, per classi di Codice Argento Sottogruppo sviluppo Sottogruppo validazione p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001 Di Bari M, et al. J Gerontol Med Sc 2010

13 Confronto Geriatria vs. Medicina Interna Mortalità cumulativa Mortalità cumulativa Punteggio 0-3 Geriatria vs. Medicina Interna HR 0.94 ( ), p= Punteggio 7-10 Geriatria vs. Medicina Interna HR 0.90 ( ), p= Tempo (giorni) Punteggio 4-6 Geriatria vs. Medicina Interna HR 0.95 ( ), p= Punteggio 11+ Geriatria vs.. Medicina Interna HR 0.67 ( ), 0.83), p= Tempo (giorni) Di Bari M, et al. J Gerontol Med Sc 2010 Geriatria Medicina Interna

14 Progetto Ministeriale Codice Argento: casistica Toscana e Lazio 177,845ricoveri di ultra75enni in UU.OO. per acuti di Medicina Interna o Geriatria (5.4%) Classe d età (anni) ,0% ,3% ,7% Sesso Maschio 42,6% Femmina 57,4% Ultimo ricovero /6 mesi Nessun ricovero precedente 82,0% Altre cause 8,0% Tumore 2,1% Mal. cardiovascolare 6,6% Mal. respiratorie 1,3% Farmaci /3 mesi <3 farmaci 30,6% 3-4 farmaci 18,8% 5-7 farmaci 26,5% >7 farmaci 24,1% Ricovero DH /6 mesi Almeno uno 4,0% Nessuno 96,0%

15 Toscana e Lazio: mortalità a un anno, per reparto di ricovero Geriatria vs. Medicina Interna HR 0.90( ) p< (aggiustato per Codice Argento)

16 Toscana e Lazio: mortalità a un anno, per reparto di ricovero e score Codice Argento score 0-3 score 4-6 Geriatria vs. Med. Interna HR 1.01 ( ) p=0.963 Geriatria vs. Med. Interna HR 0.88 ( ) p=0.070 Geriatria score 7-10 Geriatria vs. Med. Interna HR 0.95 ( ) p=0.249 Med. Interna score 11+ Geriatria vs. Med. Interna HR 0.88 ( ) 0.92) p< Follow-up (giorni) Follow-up (giorni)

17 La sperimentazione Codice Argento Conclusioni Il Codice Argento è uno strumento di triage valido in differenti SS regionali (e dunque, generalizzabile) per identificare in PS gli ultra75enni a maggior rischio (score 11+) Nel sottogruppo degli anziani a rischio, la specificità dell approccio geriatrico garantisce una significativa riduzione di mortalità a 12 mesi

18 Elementi chiave dell UGA Ambiente dedicato Assenza di barriere architettoniche, orologi e calendari ben visibili, Interventi incentrati sul paziente Responsabilità del geriatra Visita quotidiana del team multidisciplinare Valutazione regolare di funzioni fisiche, cognitive e psicosociali Protocolli personalizzati Valutazione delle cure mediche Revisione quotidiana di farmaci e procedure Protocolli per ridurre effetti collaterali di farmaci e procedure Programma di dimissione Obiettivo rientro a casa piano di dimissione definito sin dall ingresso in ospedale, in accordo anche con i servizi territoriali Landefeld et al, N Engl J Med, 1995 Documento SIGG-SIGOs sull UGA.

19 Situazione italiana e raccomandazioni UGA: poche (<5% del totale di letti internistici) e distribuite in modo disomogeneo Anziani: 40% dei ricoveri in area medica, di cui 20-25% con caratteristiche di problematicità Dotazione di posti-letto di UGA dovrebbe aumentare all 8-10% del totale dei letti di area medica Costituire almeno una UGA in ogni presidio sede di PS / DEA e di Unità Operative di Medicina Interna