ANGELI CUSTODI CASE MANAGEMENT. Roberto Bernabei

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1 CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI Roberto Bernabei Dipartimento di Scienze Geriatriche, Gerontologiche e Fisiatriche Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

2 MODELLI INNOVATIVI PER LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE NELLA TRANSIZIONE DALL OSPEDALE AL TERRITORIO E DAL TERRITORIO ALL OSPEDALE: CASE MANAGEMENT E QUALITA DELLA VITA OBIETTIVO SPECIFICO 1 REALIZZAZIONE DEL CURRICULUM FORMATIVO PER IL COORDINATORE DEL CASO CASE MANAGER NELL AMBITO DELLA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI A FAVORE DELL ANZIANO FRAGILE. OBIETTIVO SPECIFICO 2 REALIZZAZIONE DI UN CODICE ARGENTO PER IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO DELL ANZIANO FRAGILE E VALUTAZIONE DEL SUO IMPATTO SULLA FUNZIONE FISICA, SULLA QUALITA DI VITA E SULLA MORTALITA. OBIETTIVO SPECIFICO 3 SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA INNOVATIVA DI ASSISTENZA NELL AMBITO DELLA RETE DEI SERVIZI PER L ANZIANO FRAGILE: CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI.

3 OBIETTIVO 1 REALIZZAZIONE DEL CURRICULUM FORMATIVO PER IL COORDINATORE DEL CASO CASE MANAGER NELL AMBITO DELLA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI A FAVORE DELL ANZIANO FRAGILE BACKGROUND Chi è il case manager? Specialista della valutazione dei bisogni dell anziano, presupposto questo alla corretta formulazione di un piano di assistenza individualizzato. Esperto nelle tecniche di coordinamento dei vari servizi disponibili, pre-requisito per garantire un effettiva ed efficace integrazione dei servizi.

4 CASE MANAGEMENT E QUALITA DELLA VITA Firenze Grosseto Pistoia???????????? Roma Viterbo Civitavecchia Palermo Ragusa Catania

5 CURRICULUM FORMATIVO 137

6 CURRICULUM FORMATIVO Comprensione del modello organizzativo assistenziale Conoscenza di una specifica popolazione di utenti (anziani fragili) Multimorbidità, deficit funzionali, sindromi geriatriche, trattamenti farmacologici e non Conoscenza sulla gestione delle risorse, l uso di protocolli di valutazione e di intervento (PAI) Riconoscimento della continuità assistenziale Il curriculum formativo del case-manager è incentrato sulla valutazione multidimensionale e sull acquisizione di strumenti di valutazione multidimensionali di terza generazione interrai suite

7 PALMORE TEST Media DS Palmore Palmore r p Palm 1vs Palm

8 MOTIVAZIONE PENSI CHE LA CONOSCENZA E LA SUCCESSIVA UTILIZZAZIONE DELLO STRUMENTO interrai PER L ASSISTENZA DOMICILIARE, POSSA AUMENTARE LA TUA SODDISFAZIONE PERSONALE NEL LAVORO CON GLI ANZIANI?

9 MODELLI INNOVATIVI PER LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE NELLA TRANSIZIONE DALL OSPEDALE AL TERRITORIO E DAL TERRITORIO ALL OSPEDALE: CASE MANAGEMENT E QUALITA DELLA VITA OBIETTIVO SPECIFICO 1 REALIZZAZIONE DEL CURRICULUM FORMATIVO PER IL COORDINATORE DEL CASO CASE MANAGER NELL AMBITO DELLA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI A FAVORE DELL ANZIANO FRAGILE. OBIETTIVO SPECIFICO 2 REALIZZAZIONE DI UN CODICE ARGENTO PER IL TRIAGE DI PRONTO SOCCORSO DELL ANZIANO FRAGILE E VALUTAZIONE DEL SUO IMPATTO SULLA FUNZIONE FISICA, SULLA QUALITA DI VITA E SULLA MORTALITA. OBIETTIVO SPECIFICO 3 SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA INNOVATIVA DI ASSISTENZA NELL AMBITO DELLA RETE DEI SERVIZI PER L ANZIANO FRAGILE: CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI.

10 OBIETTIVO 3 SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA INNOVATIVA DI ASSISTENZA NELL AMBITO DELLA RETE DEI SERVIZI PER L ANZIANO L FRAGILE: CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI BACKGROUND Le esperienze nazionali ed internazionali suggeriscono come programmi intergrati di intervento socio-sanitario a domicilio centrati sul modello del case-management - angelo custode : previene il declino fisico e rallenta quello cognitivo degli assistiti; riduce significativamente l ospedalizzazione e il ricovero in RSA; permette un risparmio di spesa stimato in oltre il 20%.

11 ESPERIENZA DI ROVERETO Bernabei et al. BMJ 1998; 316:

12 ALTRE ESPERIENZE Four Health Care Agencies: PIEVE DI SOLIGO, ZOGNO, TERNI, LECCE 704 women and 500 men J Clin Epidemiol 2001;54:968-70

13 Pre-HC Post-HC p Number of patients admitted 536 (44.5) 317 (26.3) <0.001 Total days of hospitalization Days spent in hospital (mean±sd) -For patient -For admission ALTRE ESPERIENZE 28.9± ± ± ±11.7 <0.001 <0.001 Following the implementation of the integrated home care program, there was a significant reduction of the number of hospitalizations (26% vs. 44%, P 0.001) associated with a reduction of hospital days at the individual patient level and for each admission. Furthermore, when we excluded from the analyses the patients who died and the patients admitted to the home care program directly after a discharge from hospital, a significant reduction in the hospital use and in the number of days spent in hospital was observed. This resulted in a 27% cost reduction in the intervention group.

14 ALTRE ESPERIENZE The study population consisted of a random sample of elderly patients admitted to the Home Care programs in eleven different European Home Health Agencies ( ) who participated in the AgeD in HOme Care (AD-HOC) project, under the sponsorship of the European Union. The AD-HOC Project aimed to identify a model of HC for the elderly through the analysis of the structural and organizational characteristics of HC Services, along with the clinical and functional characteristics of their clients.

15 CASE MANAGEMENT AND RISK OF NURSING HOME ADMISSION FOR OLDER ADULTS IN HOME CARE: RESULTS OF THE AgeD in Home Care Study Onder G. et al JAGS 2007

16 OBIETTIVO 3 SPERIMENTAZIONE CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI OBIETTIVI Valutazione in ASL di Regioni diverse dell impatto di servizi basati sulla integrazione socio-sanitaria e sull integrazione tra ospedale e territorio (modello casemanagement): funzione e qualità di vita ospedalizzazione e/o ammissione in RSA durata degenza costo efficacia

17 OBIETTIVO 3 SPERIMENTAZIONE CASE MANAGEMENT ANGELI CUSTODI OBIETTIVI. Obiettivi secondari: identificare le differenze nella tipologia dei pazienti serviti dall ADI di diverse Regioni; valutare se queste differenze siano ascrivibili ad una diversa presenza di servizi, a diverse policy nelle varie ASL/Regioni o ad una diversa strutturazione (numero di personale, logistica etc) del servizio;

18 RISULTATI DISTRIBUZIONE PER ETÀ 18

19 RISULTATI NUMERO DI MALATTIE 19

20 RISULTATI PRESENZA BADANTE 20

21 CARATTERISTICHE SOGGETTI IN ADI ADHOC subjects 2003 Non EU Countries 2003 Rete Argento 2005 Codice Argento 2010 USA BR IT BG RG TV PZ FR AN PA RME VT FI RG PT RMF CA UK DE IS DK S NO FI CS NL 4,0 4,5 5,0

22 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE VAOR Paziente Esame obiettivo più completo Miglior piano di assistenza Popolazione Data-base Confronti Fattori prognostici Valutazione outcome Indicatori di qualità

23 RISULTATI COMPROMISSIONE ADL (SCALA 0 6) 23

24 RISULTATI COGNITIVE PERFORMANCE SCALE (SCALA 0 6) 24

25 RISULTATI SOLITUDINE 25

26 RISULTATI VACCINAZIONE ANTIINFLUENZALE 26

27 RISULTATI PRESENZA DI DOLORE 27

28 RISULTATI DOLORE NON CONTROLLATO 28