Il sottoscritto (*) residente in: via n. piano interno comune CAP (provincia ) tel. (tel. cellulare ) Codice Fiscale / Partita IVA:

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1 Allegato H/40 (sezione da compilarsi a cura del venditore) Ragione sociale del venditore Codice del Punto di Riconsegna o codice assegnato dal distributore alla richiesta di attivazione/riattivazione della fornitura Codice assegnato dal venditore alla richiesta di attivazione/riattivazione della fornitura Recapito indicato dall impresa distributrice a cui inviare la documentazione (allegati H/40, I/40 e documentazione da allegare all allegato I/40) Data di invio al distributore della richiesta di attivazione/riattivazione della fornitura (sezione da compilarsi a cura del cliente finale) CONFERMA DELLA RICHIESTA DI ATTIVAZIONE/RIATTIVAZIONE DELLA FORNITURA DI GAS (ai sensi della Deliberazione 40/2014/R/gas dell Autorità per l Energia Elettrica il Gas ed il Sistema Idrico) Il sottoscritto (*) residente in: via n. piano interno comune CAP (provincia ) tel. (tel. cellulare ) Codice Fiscale / Partita IVA: Chiede l attivazione/riattivazione della fornitura di gas per l alimentazione dell impianto di utenza al seguente indirizzo: via n. piano interno comune (provincia ) Allega alla presente richiesta l Attestazione di corretta esecuzione dell impianto in oggetto, redatta e sottoscritta dall installatore che ha realizzato l impianto di utenza (Allegato I/40) e i relativi allegati; Si impegna a non utilizzare l impianto di utenza in oggetto fino a che l installatore non gli abbia rilasciato la Dichiarazione di conformità di cui al DM 22 gennaio 2008, n. 37; solleva il distributore da ogni responsabilità per incidenti a persone e cose derivanti dalla violazione della presente clausola. Data, località Firma: Allegato: Attestazione di corretta esecuzione dell impianto (Allegato I/40) e relativi allegati. (*) Il nominativo deve coincidere con quello della persona che sottoscrive il contratto di fornitura con il venditore. 1

2 Allegato I/40 ATTESTAZIONE DI CORRETTA ESECUZIONE DELL'IMPIANTO (rilasciata ai sensi della Deliberazione 40/2014/R/gas dell Autorità per l Energia Elettrica il Gas ed il Sistema Idrico) Sezione da compilarsi a cura del venditore Codice del Punto di Riconsegna o codice assegnato dal distributore alla richiesta di attivazione / riattivazione della fornitura: Sezione da compilarsi a cura dell installatore Il sottoscritto titolare o legale rappresentante dell'impresa (ragione sociale) con sede nel comune di: CAP (prov. ) via n. tel. (tel. cellulare: ) Partita IVA: iscritta nel registro delle imprese (D.P.R. 7/12/1995, n. 581) della CCIAA di iscritta all'albo imprese artigiane (L , n. 443) della provincia di n. incaricata della messa in servizio dell impianto di utenza a gas inteso come: nuovo impianto trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria altro (specificare) installato nei locali ubicati al seguente indirizzo: via n. piano interno comune (prov. ) ricadente nell ambito di applicazione del DM 22 gennaio 2008, n. 37 e s.m.i.; avente portata termica complessiva dell impianto (intesa come somma delle portate termiche dei singoli apparecchi installati e/o installabili) pari a kw; Dichiara sotto la propria personale responsabilità che l'impianto: A) È stato completamente realizzato dalla medesima impresa sopraindicata: rispettando il progetto (1); seguendo la normativa tecnica applicabile all'impiego (2): B) È stato realizzato completamente / parzialmente da altra/e impresa/e. A tal proposito attesta che sono / non sono (3) presenti tutte le relative dichiarazioni di conformità; Dichiara di aver verificato con esito positivo la tenuta dell impianto, secondo la norma (2): 1

3 Allega alla presente attestazione: a) progetto (4); b) relazione con tipologie dei materiali utilizzati (5); c) schema di impianto realizzato (6); d) attestazione di conformità per impianto realizzato con materiali o sistemi non normalizzati (7); e) copia del certificato di riconoscimento o visura camerale con i requisiti tecnicoprofessionali; f) eventuali dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti (8); g) rapporto tecnico di cui alle linee guida n. 11 del CIG (9); h) dichiarazione del progettista, per i soli impianti soggetti alle vigenti disposizioni in materia di prevenzione incendi. Resta in attesa che venga fornito gas all impianto al fine di controllarne la sicurezza e la funzionalità eseguendo le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge vigenti. Data Il dichiarante (timbro e firma) NOTE (1) Vedere l art. 5 Progettazione degli impianti del DM 22 gennaio 2008, n. 37. (2) Citare la o le norme tecniche e di legge, distinguendo tra quelle riferite alla progettazione, all'installazione e alle verifiche. (3) Barrare la voce che non interessa. (4) I progetti, ai sensi dell articolo 5, comma 4 del DM 22 gennaio 2008, n. 37, e ad eccezione di quanto previsto all articolo 7, comma 2 del suddetto DM, contengono almeno gli schemi dell'impianto e i disegni planimetrici nonché una relazione tecnica sulla consistenza e sulla tipologia dell'installazione, della trasformazione o dell'ampliamento dell'impianto stesso, con particolare riguardo alla tipologia e alle caratteristiche dei materiali e componenti da utilizzare e alle misure di prevenzione e di sicurezza da adottare. (5) La relazione deve contenere, per i prodotti soggetti a norme, la dichiarazione di rispondenza alle stesse completata, ove esistente, con riferimenti a marchi, certificati di prova, ecc. rilasciati da istituti autorizzati. Per gli altri prodotti (da elencare) il firmatario deve dichiarare che trattasi di materiali, prodotti e componenti conformi a quanto previsto dagli articoli 5 e 6 del DM 22 gennaio 2008, n. 37. La relazione deve dichiarare l'idoneità rispetto all'ambiente d'installazione. Quando rilevante ai fini del buon funzionamento dell'impianto, si devono fornire indicazioni sul numero o caratteristiche degli apparecchi installati ed installabili (ad esempio: 1) numero, tipo e potenza degli apparecchi; 2) caratteristiche dei componenti il sistema di ventilazione dei locali; 3) caratteristiche dei sistemi di scarico dei prodotti della combustione; 4) indicazioni sul collegamento elettrico degli apparecchi, ove previsto). (6) Per schema dell'impianto realizzato si intende la descrizione dell'opera come eseguita (si fa semplice rinvio al progetto quando questo è stato redatto da un professionista abilitato e non sono state apportate varianti in corso d opera). Nel caso di trasformazione, ampliamento e manutenzione straordinaria, l'intervento deve essere inquadrato, se possibile, nello schema dell'impianto preesistente. (7) Se nell impianto risultano incorporati dei prodotti o sistemi legittimamente utilizzati per il medesimo impiego in un altro Stato membro dell Unione europea o che sia parte contraente dell Accordo sullo spazio economico europeo, per i quali non esistono norme tecniche di prodotto o di installazione, la dichiarazione di conformità deve essere sempre corredata con il progetto redatto e sottoscritto da un ingegnere iscritto all albo professionale secondo la specifica competenza tecnica richiesta, che attesta di avere eseguito l analisi dei rischi connessi con l impiego del prodotto o sistema sostitutivo, di avere prescritto e fatto adottare tutti gli accorgimenti necessari per raggiungere livelli di sicurezza equivalenti a quelli garantiti dagli impianti eseguiti secondo la regola dell arte e di avere sorvegliato la corretta esecuzione delle fasi di installazione dell impianto nel rispetto di tutti gli eventuali disciplinari tecnici predisposti dal fabbricante del sistema o del prodotto. (8) Va allegata copia completa della/e dichiarazione/i di conformità precedentemente rilasciata/e; qualora non fossero disponibili o fossero incomplete, allegare rapporto tecnico di cui alla lettera h) (9) Allegare solo in caso di impianti realizzati completamente o parzialmente da altra/e impresa/e, dei quali non sia/siano reperibile/i la/le dichiarazione/i di conformità. 2

4 Allegati tecnici obbligatori alla dichiarazione di conformità (D.M. 37/08; Delibera AEEG 40/14 e successive modifiche) SEZIONE 1 Quadro A: dati dell impresa installatore IMPRESA / DITTA indirizzo. RESP. TECNICO / TITOLARE. Quadro B: Riferimenti inerenti alla documentazione Dichiarazione di conformità n.. Allegato I/40 - Del.40/14 AEEGSI, compilato in data /. / Committente PDR (Punto di riconsegna) N... (Cognome e nome /o Ragione Sociale) (obbligatorio quando il richiedente l attivazione e diverso dal committente) Indirizzo impianto di utenza: Comune di.. Prov..... Via.. Civico. piano. interno.... PROGETTI (riferimenti) : Impianto gas Progettista. N.. Prog. n. del.../ /. (cognome e nome) (N iscrizione albo) Camino/canna f. Progettista N.. (cognome e nome) (N iscrizione albo) Prog. n. del.../ /. (riferimenti a eventuale presenza di Dichiarazioni di Conformità, Rispondenza o RTV già esistenti) Impianto gas: rif. n data.. /./ impresa / ditta.... Camino/Canna fumaria: rif. n.. data.. /. /.. impresa / ditta Altro.. Impianto domestico o similare, Impianto NON domestico Centrale Termica o similare Intervento su impianto gas di portata o potenza termica complessiva P* =. kw tot. * somma delle portate termiche di tutti gli apparecchi posati e delle prese predisposte.

5 Quadro C: Disegno dell impianto realizzato Nel caso in cui non si realizza il disegno dettagliato dell intervento tutti i materiali utilizzati devono essere elencati nella successiva tabella. Riferimenti a certificati o attestati ecc. sono obbligatori nel caso di utilizzo di materiali non riconducibili alla norma di installazione adottata. Legenda: A= Tubo B= Raccordi C= Rubinetti D= Tubi guaine E= Tubi flessibili F= Apparecchi a gas G= Foro Ventilazione H= Canale da fumo I= Camino L= Aerazione M=. N=.. O=.. P=.. Q=.. R=.. S=.. 2

6 SEZIONE 2 Quadro D: descrizione dell opera come eseguita (Elenco materiali/pezzi speciali) D1 - I materiali: tubazioni, giunzioni, raccordi e pezzi speciali utilizzati sono previsti dalla norma di installazione: UNI 7129:08; UNI 11528/14; D.M. 12/04/1996; Altro. Rif Ubicazione (luogo/locale di posa) Componente Materiale (prevalente) Quantità n Diametro mm/ Lunghezza m Modo/metodo di Installazione e giunzione Note: D2 - Utilizzo di materiali (tubazioni, giunzioni) non previsti dalla norma di installazione di riferimento principale: Sistemi di tubazioni multistrato metallo-plastici (norma UNI/TS 11343) Tubi semirigidi corrugati in acciaio inox rivestito PLT-CSST (norma UNI/TS 11340) Altro. 3

7 SEZIONE 3 Quadro E: predisposizioni lasciate in sicurezza: Foglio n E1 - Predisposizioni con tappo filettato Rif. Ubicazione della predisposizione (portico esterno, balcone, vano tecnico, cucina, soggiorno, monolocale, ecc..) Portata termica (kw) prevista ventilazione Aerazione o aerabilità locale di ubicazione E2 - Predisposizioni con rubinetto e con tappo filettato Rif. Ubicazione della predisposizione (poggia esterna, balcone, vano tecnico, cucina, soggiorno, monolocale, ecc..) Portata termica (kw) prevista ventilazione Aerazione o aerabilità locale di ubicazione Quadro F: Apparecchi posati o preesistenti: Rif. Ubicazione Apparecchio Tipo Portata Termica kw Tipo di collegamento Allacciato / Preesistente Ventilazione cm 2 Aerazione cm2 Superfici effettive totali: in m 3 per i locali di ubicazione e in cm 2 per la superficie di ventilazione e/o aerazione: Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato. Dichiaro che i locali di installazione degli apparecchi di tipo C sono aerati/aerabili. Apparecchi di cottura allacciati o preesistenti (specificità): Dichiaro che i piani di cottura posati, sono dotati di dispositivi di controllo per mancanza fiamma. Dichiaro che i piani di cottura preesistenti sono dotati di dispositivi di controllo per mancanza fiamma. Apertura di ventilazione non necessaria (rispetta appendice A2 UNI /2008) Cappa a flusso forzato o elettroventilatore con espulsione esterna tramite Camino singolo, oppure Diretta all esterno Cappa a flusso naturale con espulsione esterna tramite > > > > > Camino singolo, oppure Diretta all esterno Apertura di aerazione/evacuazione diretta all esterno con superficie effettiva (cm 2 ) (posizionata in alto) Sistema di ventilazione meccanica controllata VMC (appendice B UNI /2008) altro (specificare) 4

8 Quadro G: caratteristiche dettagliate dei sistemi di scarico/espulsione fumi... = Tipo A[Rif:..]; B[Rif:... ]; C[Rif:. ] APPARECCHIO indicare il riferimento da tabelle SEZIONE 3 SCARICO FUMI : Camino singolo Canna collettiva Canna collettiva ramificata Sistema intubato Diretto a parete Diretto a tetto Altro REALIZZAZIONE SISTEMA SCARICO FUMI: Contemporanea all impianto Preesistente Modalità di espulsione fumi: Diametro (mm) Lunghezza. I tratto verticale (m) CANALE DA FUMO Lunghezza Sub-orizzontale (m) N di curve Le modalità di scarico sono compatibili con la legislazione vigente (1) Tiraggio naturale Sì Tiraggio forzato Rispettato le prescrizioni del fabbricante dell apparecchio (1) Sì (1) Solo per apparecchi posati dalla Ditta che compila e firma l attestazione di corretta esecuzione dell impianto.. Tipo A[Rif:..]; B[Rif:... ]; C[Rif:. ] APPARECCHIO indicare il riferimento da tabelle SEZIONE 3 SCARICO FUMI : Camino singolo Canna collettiva Canna collettiva ramificata Sistema intubato Diretto a parete Diretto a tetto Altro REALIZZAZIONE SISTEMA SCARICO FUMI: Contemporanea all impianto Preesistente Modalità di espulsione fumi: Diametro (mm) Lunghezza. I tratto verticale (m) CANALE DA FUMO Lunghezza Sub-orizzontale (m) N di curve Le modalità di scarico sono compatibili con la legislazione vigente (1) Tiraggio naturale Sì Tiraggio forzato Rispettato le prescrizioni del fabbricante dell apparecchio (1) Sì (1) Solo per apparecchi posati dalla Ditta che compila e firma l attestazione di corretta esecuzione dell impianto NOTE: 5

9 SEZIONE 4 QUADRO H: Verifica della tenuta/ collaudo (vistare o indicare la o le prove eseguite) Dichiaro di aver e effettuato con esito positivo la seguente prova di: tenuta/collaudo delle tubazioni gas, in conformità alla norma UNI 7129/2008; tenuta/collaudo delle tubazioni gas, in conformità alla norma UNI 11528/2014; tenuta/collaudo delle tubazioni gas, in conformità alla Norma/regola tecnica.... ; tenuta meccanica, (preliminare alla prova di tenuta*) alla pressione di:...) secondo la norma...; valore definito dal produttore tenuta/collaudo delle tubazioni gas, alla pressione di.. (..) per un tempo di. (minuti) * Alla data di pubblicazione dei presenti allegati tecnici obbligatori sono in vigore norme che, per l utilizzo di materiali e componenti speciali. richiedono obbligatoriamente l esecuzione di una prova meccanica preliminare ad alta pressione con valori definiti dal costruttore o dalle norme (es: punto 8 norma UNI TS sistemi a pressare; oppure punto 6 norma UNI TS 11343, sistemi multistrato), e in seguito la prova di tenuta secondo la norma UNI /2008 punto 5; oppure le norme UNI e UNI Annotazioni dell Impresa/Ditta che ha eseguito i lavori: Data chiusura lavori././..; Timbro Data della compilazione././..; Il Responsabile tecnico/titolare : firma:.... Il Committente (per presa visione):..... firma:.... Questo allegato obbligatorio si compone di n fogli 6