Allegati Tecnici Obbligatori (L. 46/90, DM 20-feb-92, Dlb 40/04 e succ. mod.)

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1 Allegati Tecnici Obbligatori (L. 46/90, DM 0feb9, Dlb 40/04 e succ. mod.) Foglio n o.. Intervento su impianto gas portata termica totale (Q n ) (*) =.kw 3.7 tot Impresa / Ditta TERMOIDRAULICA ROSSI di ROSSI PIETRO Resp. Tecnico / Titolare ROSSI PIETRO Sez. I: Riferimenti inerenti alla documentazione. Quadro A Dichiarazione di conformità () n 000/05 Modulo: B D, del 08/07/05 Committente... Progetti: BIANCHI MARIO Progetto impianto gas () rif.... Progetto camino/canna fumaria (3) rif. Progetto di prevenzione incendi (4) rif.. Quadro B: Dichiarazioni precedenti (5) Impianto gas: rif. n data. /. /.. impresa / ditta... Camino/canna fumaria: rif. n data. / /.. impresa / ditta.... Quadro C (6) (facoltativo) Progetto impianto gas/camino o canna fumaria esistente/i rif. Certificato di prevenzione incendi (CPI) rif. Relazione tecnica (DM 393) rif.. Allegato II al DM 6//98 (UNI 0738) rif.. Sez. II: Relazione schematica_quadro A Impianto gas portata termica totale (Qn) (*) = Scenario A Nuovo impianto gas Tipo di intervento effettuato Modifica impianto gas esistente Installazione/allacciamento di apparecchi gas Installazione di un tratto di tubazione Installazione di un pezzo speciale Collegamento degli apparecchi alla canna fumaria Realizzazione delle aperture di ventilazione Realizzazione delle aperture di aerazione Camino singolo; canna collettiva; camino collettivo ramificato Altro (7) 3.7 kw tot Scenario B con apparecchi collegati....kw 6.7 tot. solo predisposizione Q n= 6.. kw tot (senza collegamento agli apparecchi con terminali chiusi con tappi avvitati ). eseguito come : collegamento di.... sostituzione di adeguamento alla noma/regola tecnica altro (7) Scenario C Esecuzione effettuata in conformità di un progetto Esecuzione e dimensionamento a cura dell installatore Nota: La relazione schematica dell intervento effettuato può considerasi esaustiva spuntando in modo sequenziale gli Scenari A, B, C.

2 Sez. II: Relazione schematica. _ Quadro B Foglio n o Disegno dell impianto realizzato (8). (Nel caso in cui non si realizza il disegno dettagliato dell intervento tutti i materiali utilizzati devono essere riportati nell elenco di cui alla sez. III.). Riferimenti a certificati o attestati ecc. sono obbligatori nel caso di utilizzo di materiali non riconducibili alla norma di installazione adottata. A= (indicare: materiale,diametro, lunghezza). B= Raccordi (gomiti, riduzioni, nipples, manicotti, ecc.). C= Rubinetti. D= Tubi guaine. E= Tubi flessibili per il collegamento agli apparecchi. F= Apparecchio a gas. G= Apertura di ventilazione H= Canale da fumo. I= Camino L=... M=.. N=.. O=.. P=.. Q=.. R=.. S=... Sez. III: Tipologia dei prodotti/materiali impiegati. _ Quadro A: apparecchiature Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato. Rif.(9) Ubicazione Apparecchio Tipo F F Modello Marca Portata Termica kw Tipo di collegamento Installato/Preesistente/ Installabile Ventilazione cm 6 00 Legenda: Piano Cottura Cottura Predisposto Cappa a tetto Scaldabagno C xxxxxxxx 6.7 Rigido Installato Parete Scarico Apertura di ventilazione effettiva cm. 00 Apertura di aerazione effettiva cm. Piani di cottura con dispositivi di controllo della mancanza di fiamma Canali da fumo Apparecchio a tiraggio forzato rispettato prescrizioni costruttore Eventuali apparecchi in bagno Terminale esterno Terminale esterno sotto finestra Distanza maggiore di 600 mm

3 Foglio n o Sez. III: Tipologia dei prodotti/materiali impiegati_ Quadro B: materiali e componenti utilizzati. Dichiaro che i materiali, le tubazioni le giunzioni. i raccordi ed i pezzi speciali utilizzati sono previsti dalla norma di installazione: UNI 79.. e ST.. 47 ; D.M. /04/96; Altro (attestati, marchi e/o certificati di prova ecc.). Elenco materiali /pezzi speciali (0). (Da compilare obbligatoriamente in mancanza del disegno e/o nel caso di utilizzo di materiali non riconducibili alla norma di installazione adottata). Rif.(9) Ubicazione Componente Materiale A B C0 B A B3 A3 B4 C A4 B5 B6 A5 C A6 B9 D E C3 Note: / / Valvola Giunto PE/ Giunto Dielettrico Valvola Tee Rubinetto Guaina Rubinetto con tappo avv. Flessibile PE/ Polietilene INOX Quantità n 3 3 Diametro mm " " " "/ /6/ " /" /" Lunghezza m installazione Interrato ester Interrato ester Attestati/ marchi / certificati di prova () (obblig. per materiali non previsti dalla norma inst. ) Sez. IV: Verifica della tenuta/ collaudo () Dichiaro di aver e effettuato con esito positivo la prova di tenuta delle tubazioni gas a.. ; 00 mbar per 5' collaudo tubazione UNI 79 tenuta camino/canna fumaria a..; Note:. 08/07/05 Data della compilazione././.. ; Timbro ROSSI PIETRO Il Responsabile tecnico :..... firma:.. BIANCHI MARIO Il Committente (per presa visione):... firma:... 3 Quest allegato obbligatorio si compone di n. Fogli.

4 Impresa / Ditta Foglio n o.. Allegati Tecnici Obbligatori (L. 46/90, DM 0feb9, Dlb 40/04 e succ. mod.) Intervento su impianto gas portata termica totale (Q n ) (*) =.kw tot Resp. Tecnico / Titolare Sez. I: Riferimenti inerenti alla documentazione. Quadro A Dichiarazione di conformità () n Modulo: B D, del Committente... Progetti: Progetto impianto gas () rif.... Progetto camino/canna fumaria (3) rif. Progetto di prevenzione incendi (4) rif.. Quadro B: Dichiarazioni precedenti (5) Impianto gas: rif. n data. /. /.. impresa / ditta... Camino/canna fumaria: rif. n data. / /.. impresa / ditta.... Quadro C (6) (facoltativo) Progetto impianto gas/camino o canna fumaria esistente/i rif. Certificato di prevenzione incendi (CPI) rif. Relazione tecnica (DM 393) rif.. Allegato II al DM 6//98 (UNI 0738) rif.. Sez. II: Relazione schematica_quadro A Impianto gas portata termica totale (Qn) (*) = Scenario A Nuovo impianto gas 0 kw tot Scenario B con apparecchi collegati....kw tot. Tipo di intervento effettuato Modifica impianto gas esistente Installazione/allacciamento di apparecchi gas Installazione di un tratto di tubazione Installazione di un pezzo speciale Collegamento degli apparecchi alla canna fumaria Realizzazione delle aperture di ventilazione Realizzazione delle aperture di aerazione eseguito come : solo predisposizione Q n=.. kw tot (senza collegamento agli apparecchi con terminali chiusi con tappi avvitati ). collegamento di.... sostituzione di adeguamento alla noma/regola tecnica altro (7) Scenario C Esecuzione effettuata in conformità di un progetto Camino singolo; canna collettiva; camino collettivo ramificato Altro (7) Esecuzione e dimensionamento a cura dell installatore Nota: La relazione schematica dell intervento effettuato può considerasi esaustiva spuntando in modo sequenziale gli Scenari A, B, C.

5 Sez. II: Relazione schematica. _ Quadro B Foglio n o Disegno dell impianto realizzato (8). (Nel caso in cui non si realizza il disegno dettagliato dell intervento tutti i materiali utilizzati devono essere riportati nell elenco di cui alla sez. III.). Riferimenti a certificati o attestati ecc. sono obbligatori nel caso di utilizzo di materiali non riconducibili alla norma di installazione adottata. A= (indicare: materiale,diametro, lunghezza). B= Raccordi (gomiti, riduzioni, nipples, manicotti, ecc.). C= Rubinetti. D= Tubi guaine. E= Tubi flessibili per il collegamento agli apparecchi. F= Apparecchio a gas. G= Apertura di ventilazione H= Canale da fumo. I= Camino L=... M=.. N=.. O=.. P=.. Q=.. R=.. S=... Sez. III: Tipologia dei prodotti/materiali impiegati. _ Quadro A: apparecchiature Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato. Rif.(9) Ubicazione Apparecchio Tipo Modello Marca Portata Termica kw Tipo di collegamento Installato/Preesistente/ Installabile Ventilazione cm Legenda: Scarico Apertura di ventilazione effettiva cm. 0 Apertura di aerazione effettiva cm. Piani di cottura con dispositivi di controllo della mancanza di fiamma Canali da fumo Eventuali apparecchi in bagno Terminale esterno

6 Foglio n o Sez. III: Tipologia dei prodotti/materiali impiegati_ Quadro B: materiali e componenti utilizzati. Dichiaro che i materiali, le tubazioni le giunzioni. i raccordi ed i pezzi speciali utilizzati sono previsti dalla norma di installazione: UNI.... ; D.M. /04/96; Altro (attestati, marchi e/o certificati di prova ecc.). Elenco materiali /pezzi speciali (0). (Da compilare obbligatoriamente in mancanza del disegno e/o nel caso di utilizzo di materiali non riconducibili alla norma di installazione adottata). Rif.(9) Ubicazione Componente Materiale Quantità n Diametro mm Lunghezza m installazione Attestati/ marchi / certificati di prova () (obblig. per materiali non previsti dalla norma inst. ) Note: Sez. IV: Verifica della tenuta/ collaudo () Dichiaro di aver e effettuato con esito positivo la prova di tenuta delle tubazioni gas a.. ; tenuta camino/canna fumaria a..; Note:. Data della compilazione././.. ; Timbro Il Responsabile tecnico :..... firma:.. Il Committente (per presa visione):... firma:... Quest allegato obbligatorio si compone di n. Fogli.

7 I DIRITTI DELLA GUIDA SONO DI PROPRIETA del COMITATO ITALIANO GAS. ACQUISTARE LE GUIDE SECONDO QUANTO PREVISTO DAL CIG