PROTESI DI GINOCCHIO: NUOVE PROSPETTIVE INTRA E POSTOPERATORIE

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1 ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI UNIVERSITÀ DI BOLOGNA DIRETTORE: PROF. SANDRO GIANNINI PROTESI DI GINOCCHIO: NUOVE PROSPETTIVE INTRA E POSTOPERATORIE ANDREA ENSINI ROSSANA GENCO 2 Congresso per Infermieri di Camera Operatoria San Marino, Settembre 2012

2 ARTROSI DI GINOCCHIO PAZIENTE ANZIANO PAZIENTE GIOVANE ED ATTIVO

3 EPIDEMIOLOGIA DELL ARTROSI Popolazione > 60 anni 60% Artrosi Poliarticolare 27,5% Artrosi del ginocchio 75% Femmine 20% - 40% Associate patologie vascolari venose periferiche 40% - 60% Associata obesità

4 EZIOLOGIA primitiva 1. IDIOPATICA 2. GENETICA Displasie epifisarie, Condrodistrofie, Condromalacia 3. DA OVER USE Attività sportiva Attività lavorativa 4. AUTOIMMUNE - METABOLICA Emofilia, Artrite reumatoide, Artriti giovanili autoimmuni, Gotta, Condrocalciosi, Diabete 5. IATROGENA Osteosintesi non adeguate Meniscectomie chirurgiche Episifiodesi iper o ipocorrettive

5 EZIOLOGIA 6. TRAUMATICA Fratture articolari ed extra-articolari di femore, rotula e tibia Lesioni legamentose: LCA, LCP, LCM, LCL Lesioni meniscali Lesioni osteocondrali

6 EPIDEMIOLOGIA PROTESI DI GINOCCHIO In Emilia Romagna Anno Protesi Totali Protesi Monoc RevisioniRegistro RIPO, Emilia Romagna

7 EPIDEMIOLOGIA PROTESI DI GINOCCHIO Istituto Ortopedico Rizzoli - Bologna Anno Protesi Totali 605 Protesi Monoc. 592 Revisioni

8 EPIDEMIOLOGIA Protesi di ginocchio: Clinica Ortopedica e traumatologica II (ex VI Divisione) Protesi tri/bicompartimentali = 1,8:1

9 PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE INDICAZIONI Artrosi monocompartimentale o osteonecrosi del condilo femorale con assente/lieve sintomatologia nel compartimento controlaterale e nella femoro-rotulea Età superiore a anni Bassa richiesta funzionale ROM >90, contrattura in flessione <5 Deformità assiale <10, correggibile Angolo di Cartier <5 1-2 grado di artrosi secondo Ahlback Presenza dell LCA. Se LCA insufficiente, dare un P.S. <7 Assenza di obesità Kozinn SC, Scott R. J Bone Joint Surg Am 1989 Scott RD et al. C.O.R.R Beard DJ, Pandit H, Gill HS, et al. J Bone Joint Surg Br 2007 Borus T, Thornhill T. J Am Acad Orthop Surg Hernigou P, Deschamps G. J Bone Joint Surg Am 2004

10 PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE Gonartrosi monocompartimentale Osteonecrosi

11 PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE

12 TECNICA CHIRURGICA Successo chirurgico Integrità dei tessuti molli - Buona funzionalità dei legamenti crociati (LCA&LCP) - Geometria della superficie articolare (congruenza) - Fisiologica funzionalità muscolare (funzione propriocettiva dell LCA) Fissazione protesi-osso: - Cemento - Componente tibiale all-poly Vs metal-back Allineamento delle componenti protesiche Taglio tibiale LA Whiteside, J Arthroplasty, 2005

13 TECNICA CHIRURGICA TAGLIO TIBIALE Eccessiva resezione dell osso tibiale Frattura di tibia Resezione insufficiente o eccessivo spessore protesico Ipercorrezione Eccessivo varismo nel taglio tibiale maggior sollecitazione nell interfaccia protesi-osso T, Sawatari,et al. J Orthop Res, 2005 K. Iesaka, et al. J Biomech, 2002 LA Whiteside, J Arthroplasty, 2005

14 COMPLICANZE Fallimento Monocompartimentali La probabilità di sopravvivenza dell impianto a 10 anni per le protesi di ginocchio monocompartimentali cementate è dell 80.1% (n. 2288), mentre per le protesi tricompartimentali cementate è di 92.0% (n. 3032), con un rischio relativo di revisione di 2.0 per le mono rispetto alle totali. Rischio relativo di revisione rispetto alle protesi totali di ginocchio Dolore rischio relativo 11.3 Mobilizzazione asettica della componente femorale rischio relativo 4.8 Frattura periprotesica rischio relativo 3.2 Fallimento asettico della componente tibiale rischio relativo 1.9 Infezione rischio relativo 0.3 Furnes O. et al, JBJS Am 2007

15 RSA Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA) - Determinazione micromovimenti Marcatore protesi Marcatore osso Marcatore di riferimento - Predizione di stabilità

16 RSA Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA) Follow-up 3, 6, 12, 24 mesi: Rotazioni Traslazioni Maximum total point motion ( MTPM)

17 RSA ΔMTPM (24-12) > 0,2 mm Instabilità Nelle protesi totali di ginocchio una migrazione della componente tibiale (MTPM) superiore a 0.2 mm tra 1 e 2 anni indica un aumentato rischio di futuro fallimento dell impiato con un potere predittivo di circa l 85%. Ryd et al. J Bone Joint Surg BR 1995

18 RSA Varismo della componente tibiale > 5 Instabilità -5

19 RSA Varismo pre-operatorio Revisione a 5 anni con una protesi totale per mobilizzazione asettica SESSO ETA MTPM12 MTPM24 Δ MTPM M 62 0,8 1,3 0,5 Varismo Tibiale 10

20 PROTESI TOTALE INDICAZIONI Artrosi della femoro - rotulea grave Artrosi femoro - tibiale di II, III, IV e V grado di Ahlback del compartimento mediale e laterale associato o meno all artrosi della femoro rotulea Artrosi femoro - tibiale di I e II grado molto sintomatiche che: - hanno eseguito in precedenza artroscopia chirurgica di meniscectomia e/o pulizia articolare - età > anni - motilità < contrattura in flessione, anche lieve - lassità capsulo-legamentosa severa - attività fisica moderata Artrosi femoro - tibiale post - traumatica con difetti ossei focali Artrosi femoro - tibiale evolutiva dopo osteotomia correttiva femorale e/o tibiale

21 PROTESI TOTALE

22 TIPI DI PROTESI TOTALE CR PS Menisco mobile CCK Vincolata

27 TECNICA CHIRURGICA PROTESI TOTALE Tipologia di strumentario Strumentario tradizionale Navigazione chirurgica Mascherine su misura

28 TECNICA CHIRURGICA STRUMENTARIO TRADIZIONALE Guide intramidollari Guide extramidollari ACCURATEZZA PERDITE EMATICHE TEMPI CHIRURGICI COSTI CURVA DI APPRENDIMENTO

29 TECNICA CHIRURGICA NAVIGAZIONE CHIRURGICA Computer e Trackers (localizzatori), puntatori: attivi o passivi Software per la navigazione

30 TECNICA CHIRURGICA TECNICA NAVIGATA Strumentario dedicato Tecnica a mano libera ACCURATEZZA PERDITE EMATICHE TEMPI CHIRURGICI COSTI CURVA DI APPRENDIMENTO

31 TECNICA CHIRURGICA TECNICA NAVIGATA: ACCURATEZZA PIANIFICAZIONE CONTROLLO

32 TECNICA CHIRURGICA TECNICA NAVIGATA: PERDITE EMATICHE NO GUIDE INTRAM. NO RIMOZ. MDS

33 TECNICA CHIRURGICA TECNICA NAVIGATA: TEMPI CHIRURGICI CALIBRAZIONE TECNICA MANO LIBERA

34 TECNICA CHIRURGICA TECNICA NAVIGATA: COSTI HARDWARE SOFTWARE

35 TECNICA CHIRURGICA TECNICA NAVIGATA: CURVA DI APPRENDIMENTO CALIBRAZIONE SISTEMI DI RIFERIMENTO x y z y z x

36 TECNICA CHIRURGICA TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA TRACKER TRACKER ROTULEO ROTULEO DIGITALIZZAZIONE DIGITALIZZAZIONELANDMARK LANDMARK ANATOMICI E CINEMATICA ANATOMICI E CINEMATICAROTULEA ROTULEA GUIDA DI TAGLIO ROTULEA NAVIGATA ADEGUATO POSIZIONAMENTO RISPETTO A TUTTI I PIANI PRIMA DELLA RESEZIONE OSSEA GUIDA NAVIGATA DI VERIFICA USATA DOPO IL TAGLIO PER: - VERIFICARE ORIENTAMENTO DELLA RESEZIONE ROTULEA

37 TECNICA CHIRURGICA Orientamento resezione rotula (rispetto al sistema di riferimento rotuleo) Resurfaced patella L±Δ L al axis α Intact patella Patellar prox imo-dist cut axis Patellar TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA SAGITTAL VIEW SUP YP Patellar cut axis Op β Patellar med io-latera TRANSVERSE VIEW XP LAT l axis Localizzazione della componente rotulea (rispetto al sistema di riferimento rotuleo e alla cresta tibiale) ZP INF MED

38 TECNICA CHIRURGICA MASCHERINE SU MISURA RMN o TC pre-op. e produzione delle mascherine di taglio su misura con incastro sugli osteofiti. Produzione dei modelli osso-mascherina. Planning pre-operatorio delle osteotomie.

39 TECNICA CHIRURGICA TECNICA CON MASCHERINE SU MISURA ACCURATEZZA PERDITE EMATICHE TEMPI CHIRURGICI COSTI CURVA DI APPRENDIMENTO

40 TECNICA CHIRURGICA MASCHERINE SU MISURA : ACCURATEZZA PIANIFICAZIONE CONTROLLO

41 TECNICA CHIRURGICA MASCHERINE SU MISURA : PERDITE EMATICHE NO GUIDE INTRAM. TEMPI PIU VELOCI

42 TECNICA CHIRURGICA MASCHERINE SU MISURA : TEMPI CHIRURGICI CALIBRAZIONE TECNICA MANO LIBERA

43 TECNICA CHIRURGICA MASCHERINE SU MISURA : COSTI MASCHERINE TC O RMN SALA OPERATORIA Tempi chirurgici Sterilizzazione Ingombro strumentari

44 TECNICA CHIRURGICA MASCHERINE SU MISURA : CURVA DI APPRENDIMENTO POSIZIONAMENTO MASCHERINE Accurata pulizia dei tessuti molli e posizionamento delle mascherine di taglio a incastro, con tecnica a mano libera. Verifica del corretto posizionamento rispetto al planning pre-operatorio.

45 BLOODLESS SURGERY RIDUZIONE DELLE PERDITE EMATICHE: SIA CON LA TECNICA NAVIGATA CHE CON LE MASCHERINE SU MISURA Per perdita ematica prevista in un intervento chirurgico si intende la perdita complessiva: - INTRA OPERATORIA - PERIOPERATORIA (fino al 3 giorno postoperatorio)

46 BLOODLESS SURGERY Il controllo della perdita ematica e la sua gestione è di grande importanza per il successo dell intervento chirurgico potendo influire sull incidenza di: COMPLICANZE GENERALI COMPLICANZE LOCALI RIABILITAZIONE

47 BLOODLESS SURGERY COMPLICANZE GENERALI PER IL PAZIENTE - Eventi cardiovascolari avversi (infarto, ictus, TIA) - Ipossia (danni neurologici centrali e periferici) - Coagulopatie - Rischio biologico (da trasfusione omologa) - Maggior allettamento con aumento del rischio di complicanze respiratorie e urinarie PER IL CHIRURGO - Peggior visualizzazione delle procedure chirurgiche - Rischio biologico

48 BLOODLESS SURGERY COMPLICANZE LOCALI - Ematomi - Tumefazione - Deiscenza della ferita - Aumento del rischio di infezione - Prolungamento dell ospedalizzazione Ritardo nel recupero funzionale

49 BLOODLESS SURGERY EMOSTASI: Meccanica Termica Chimica

50 BLOODLESS SURGERY EMOSTASI MECCANICA Esterna Tourniquet, lacci emostatici, medicazioni compressive, compressione manuale o digitale Interna Compressione manuale o digitale diretta, legature, suture

51 BLOODLESS SURGERY EMOSTASI TERMICA Elettrocauterio Bisturi ad Ultrasuoni Bisturi ad Argon Bisturi a Radio Frequenza

52 BLOODLESS SURGERY EMOSTASI CHIMICA Emostatici Topici Di diversa natura (Spongostan, Tabotamp), sono in grado di bloccare sanguinamenti a nappo. Attivano il processo coagulativo attraverso un azione chimica e/o meccanica. Sigillanti Emoderivati Di natura biologica (Quixil), sono in grado di bloccare sanguinamenti di maggiore entità in quanto svolgono un ruolo fondamentale nell attivazione dei processi di coagulazione Sigillanti Chirurgici Prevalentemente di natura sintetica. Svolgono un azione sigillante. Interagiscono con la cascata coagulativa esclusivamente per un azione meccanica.

53 BLOODLESS SURGERY PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO NON TRASFUSI (nè omologo nè autologo) 28 pz. Età media: 64 aa; ASA 2-3 No Quixil 18%

54 BLOODLESS SURGERY PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO TRASFUSIONI OMOLOGHE N sacche 14 pz./28 8 pz./28 No Quixil QUIXIL (5 ml)

55 BLOODLESS SURGERY Presidi post-operatori: Fasciatura Reinfusione del recupero intra-operatorio di sangue Reinfuzione del recupero post-operatorio di sangue Inibitori della fibrinolisi -agenti emostatici Eritropoietina Farmaci (vasocostrittori)

56 BLOODLESS SURGERY VANTAGGI CLINICI: - Riduzione del sanguinamento intra- e post-operatorio - Riduzione delle co-morbidità - Riduzione dell emartro e dell ematoma nel postoperatorio - Riduzione del dolore - Più rapido recupero funzionale VANTAGGI ECONOMICI: - Riduzione del numero di trasfusioni eseguite - Riduzione dei giorni di ospedalizzazione

57 CONCLUSIONI L intervento di artroprotesi di ginocchio presenta ottimi risultati in relazione ad una corretta indicazione chirurgica e di una adeguata scelta dell impianto. La protesi di ginocchio monocompartimentale è una buona soluzione chirurgica, se vi sono le corrette indicazioni; una adeguata tecnica chirurgica è fondamentale per avere degli ottimi risultati clinici e di sopravvivenza dell impianto a lungo termine Le nuove frontiere sono rappresentate dall utilizzo di una tecnologia sempre più avanzata per migliorare l accuratezza della tecnica chirurgica - Chirurgia assistita dal computer - Chirurgia assistita dal robot - Patient matched technique Studio di nuovi approcci - Approccio funzionale Studio di nuovi disegni protesici e nuovi materiali Il controllo del sanguinamento intra e post-operatorio determina dei vantaggi per il paziente, per i Medici, per il personale infermieristico e per l Azienda Ospedaliera

58 GRAZIE