VECCHIO E NUOVO NELLE MISCELE NUTRIZIONALI

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1 VECCHIO E NUOVO NELLE MISCELE NUTRIZIONALI Dott.ssa Beatrice Spreafico Dott.ssa Alessandra Freda Dietiste Ambulatorio di Nutrizione Clinica e Dietetica Ospedale Fatebenefratelli di Erba

2 NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA) Procedura terapeutica per nutrire pazienti che non sono in grado di alimentarsi sufficientemente per via naturale Obiettivo: garantire il raggiungimento del fabbisogno nutrizionale al paziente non in grado di alimentarsi per os

3 NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA) INDICAZIONI: Presenza/rischio di malnutrizione medio-grave Ipercatabolismo e/o ipermetabolismo Pazienti incapaci di assumere o assorbire nutrienti in modo adeguato rispetto alle specifiche esigenze nutrizionali Necessità di riposo intestinale Patologie specifiche che incidono sullo stato di nutrizione

4 NA Nutrizione Enterale (NE) Nutrizione Parenterale (NP) Da preferire se la funzionalità gastrointestinale è mantenuta Meno fisiologica della NE; utilizzata in caso di insufficiente funzionalità intestinale

5 NUTRIZIONE ENTERALE Somministrazione di nutrienti direttamente all interno del canale gastrointestinale tramite l ausilio di sonde posizionate a diversi livelli del canale gastrointestinale stesso

6 NUTRIZIONE ENTERALE FATTORI DA CONSIDERARE NELLA SCELTA DELLE FORMULE: Stato clinico del paziente (patologia di base e correlate; influenza sulle capacità digestive e di assorbimento) Esigenze specifiche del paziente, stato di nutrizione ed eventuali intolleranze Via di accesso e tratto gastroenterico di infusione Caratteristiche nutrizionali delle miscele

7 Miscele Nutrizionali Artigianali Industriali

8 MISCELE NUTRIZIONALI ARTIGIANALI Frullati o miscele preparate con alimenti naturali freschi o industriali (omogeneizzati o liofilizzati) Svantaggiose: composizione variabile sterilità scarsa o nulla e difficile conservazione parametri fisici non ottimali: elevati volumi, osmolarità e viscosità!! In generale maggior frequenza di complicanze!!

9 MISCELE NUTRIZIONALI INDUSTRIALI Miscele già pronte presenti in commercio Vantaggiose: composizione definita e ripetibile sterilità e migliore possibilità di conservazione parametri fisici controllati e idonei (osmolarità, fluidità, stabilità)

10 Miscele Nutrizionali Oligomeriche Polimeriche e Monomeriche

11 MISCELE NUTRIZIONALI POLIMERICHE Contengono nutrienti che necessitano di digestione prima di essere assorbiti PROTEINE intere o polipeptidi di origine varia (soia, uovo, caseine e sieroproteine); non influenzano l'osmolarità della dieta ma richiedono proteasi specifiche per essere assorbite

12 MISCELE NUTRIZIONALI POLIMERICHE GLUCIDI polisaccaridi o oligosaccaridi LIPIDI generalmente di origine vegetale, oli LCT o MCT; contenuto variabile di omega-6 e omega-3 La presenza di micronutrienti e fibra varia a seconda del tipo di miscela

13 MISCELE NUTRIZIONALI OLIGOMONOMERICHE (elementari o semielementari) Nutrienti allo stato semplice, pronti per l assorbimento; diete indicate in caso di capacità digestive e/o assorbitive molto ridotte PROTEINE oligopeptidi o aminoacidi liberi (facilmente utilizzabili ma che influenzano notevolmente il carico osmotico e rendono la dieta sgradevole al palato)

14 MISCELE NUTRIZIONALI OLIGOMONOMERICHE (elementari o semielementari) GLUCIDI maltodestrine, mono e disaccaridi LIPIDI oli MCT facilmente digeribili (non necessitano di lipasi pancreatica e acidi biliari) ma con un basso contenuto di AG essenziali, per cui spesso vengono associati agli LCT

15 Miscele Nutrizionali Caratteristiche Fisiche Caratteristiche Nutrizionali

16 CARATTERISTICHE FISICHE Osmolarità (mosm/litro) ipo-osmolare <200 iso-osmolare 250/350 iper-osmolare >400 Quantitativo di acqua Variabile tra 75ml e 85ml per 100ml di miscela, salvo prodotti specifici per nefropatici

17 CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI Densità calorica ipocaloriche: 0,5 Kcal/ml normocaloriche: 1,0-1,2 Kcal/ml ipercaloriche: >1,3 Kcal/ml

18 CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI Densità proteica ipoproteiche: <3,0 gr/100 ml normoproteiche: >< 4,0 gr/100 ml iperproteiche: >5,0 gr/100 ml

19 CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI Fibra senza fibra fibra solubile fibra insolubile fibre prebiotiche (FOS, PHGG) fibra mista

20 CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI NUTRIENTI DI INTERESSE PER PARTICOLARI ESIGENZE - Glutammina: AA usato dagli enterociti a scopo energetico; ricostruzione e trofismo mucosa intestinale - Arginina: AA che potenzia la risposta immunitaria; facilita la sintesi di collagene e fibrinogeno

21 CARATTERISTICHE NUTRIZIONALI NUTRIENTI DI INTERESSE PER PARTICOLARI ESIGENZE - Nucleotici: fondamentali per la sintesi di DNA e RNA; importanti soprattutto nelle cellule soggette a rapido turnover - Omega3: potenziamento del sistema immunitario - Prebiotici

22 MISCELE ENTERALI SPECIFICHE PER PATOLOGIA Formulazioni con aggiunta di particolari nutrienti e/o variazione nella composizione dei macronutrienti (iperproteiche, iperlipidiche, ipoproteiche)

23 MISCELE ENTERALI SPECIFICHE PER PATOLOGIA Somministrabili in caso di patologie particolari, con formulazioni enterali per patologia renale cronica insufficienza respiratoria patologia gastrointestinale patologie neoplastiche patologia epatica pazienti disfagici pazienti diabetici immunomodulanti scompenso cardiocircolatorio

24 MISCELE ENTERALI SPECIFICHE PER PATOLOGIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Maggiore quantità di grassi e basso tenore di carboidrati ridurre l ipercapnia -ritenzione di CO2- (l'ossidazione completa dei grassi produce una meno CO2, rispetto a carboidrati e proteine)

25 MISCELE ENTERALI SPECIFICHE DIABETE PER PATOLOGIA Complete e bilanciate; le fonti glucidiche sono fruttosio, polimeri del glucosio, polisaccaridi della soia. Sono presenti fibre per ridurre la concentrazione di base del glucosio e favorire la sensibilità all'insulina ottimizzano le variazioni glicemiche postprandiali

26 MISCELE ENTERALI SPECIFICHE NEFROPATIA PER PATOLOGIA Diete a ridotta concentrazione proteica, prevalentemente AA essenziali ed istidina assicurano un utilizzo dell'azoto contenuto nell'urea plasmatica per la sintesi di AA non essenziali

27 MISCELE ENTERALI SPECIFICHE IMMUNODEFICIENZA PER PATOLOGIA Diete arricchite in componenti specifici quali arginina, RNA, acidi grassi omega3 migliorano la risposta immunitaria alterata dai mediatori biochimici dello stress e l'immunodepressione secondaria alla carenza di elementi nutritivi

28 EVIDENZE CLINICHE: ALIMENTAZIONE & MALATTIA DI ALZHEIMER

29 Possibili problemi nutrizionali nella malattia di Alzheimer: - calo ponderale* - disfagia - rifiuto di alimentarsi *Perdita di peso: NA - insufficiente introito / aumentate esigenze - aprassia - anoressia (polifarmacoterapia) - disfagia - depressione

30 I soggetti con demenza di Alzheimer vanno incontro più frequentemente ed in misura maggiorea calo ponderale rispetto a soggetti di pari età e sesso non colpiti dalla patologia [Gillette-Guyonnet 2000; Singh et al. 1988; White et al. 1996]

31 Circa il 40% dei soggetti con demenza di Alzheimer manifesta una perdita di peso nel corso della malattia [Wallace 1995, Guérin et al. 2005] Un decremento nel BMI è risultato essere associato ad un maggiore deterioramento cognitivo nei soggetti diagnosticati come demenza di Alzheimer

32 L indicazione all utilizzazione della NE tramite PEG/PEJ nella demenza è controversa, ma rappresenta un presidio di sopravvivenza nei soggetti con disfagia totale o subtotale. (Linee Guida SINPE)

33 EVIDENZE CLINICHE: L IMPORTANZA DEL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE IN PAZIENTI AFFETTI DA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

34 SLA : malattia neurodegenerativa e progressiva del sistema nervoso che colpisce selettivamente i motoneuroni; una delle prime conseguenze è la disfagia (si arriva in genere alla necessità di nutrizione enterale)

35 Dai dati in letteratura Decorso medio della SLA: 3-4 anni il 50% dei pazienti affetti da SLA sopravvive oltre i 3 anni dopo la diagnosi; il 10% dopo i 10 anni le forme di SLA, che comportano una sopravvivenza superiore ai 3 anni, sono state classificate come atipiche

36 Dai dati in letteratura I pazienti affetti da SLA vanno incontro a problemi nutrizionali e richiedono costantemente un intervento specialistico La capacità, sempre maggiore, di modulare formule nutrizionali in grado di prolungare la loro sopravvivenza diventa quindi sempre più fondamentale

37 EVIDENZE CLINICHE: RUOLO DEI NUTRIENTI NEL PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE PIAGHE DA DECUBITO

38 PREMESSA Lo stato nutrizionale di un paziente incide sul suo rischio di comparsa di piaghe. Il 70% dei pazienti con piaghe e il 55% dei soggetti a rischio presentano una condizione di malnutrizione.

39 FONDAMENTALE è l intake calorico-proteico (crescita cellullare, funzionamento sistema immunitario, sintesi di nuovi tessuti); spesso inoltre i soggetti sono interessati da processi infiammatori e catabolici (aumento delle richieste)

40 Apporti in molti casi insufficienti per varie ragioni : perdita delle proteine per infezione, fistole croniche, emorragie stato catabolico per infezione, febbre, traumi, perdita di tessuto muscolare intossicazione cronica da necrosi scorretta alimentazione perdita d'appetito correlata allo stato di malattia

41 NUTRIENTI DI INTERESSE AGE: coinvolti nella sintesi cellulare (costituenti delle membrane) Vit.A: modula l attività del collagene, stimola le cellule epiteliali e la risposta immunitaria dell organismo; secondo la letteratura supplementi di tale vitamina sembrano migliorare la guarigione delle lesioni da decubito

42 NUTRIENTI DI INTERESSE Vit.C: interviene nell idrossilazione di prolina e lisina, AA essenziali per la formazione del collagene e la crescita dei fibroblasti; ruolo importante soprattutto in caso di carenze di questo nutriente Vit.E: stimola la risposta antinfiammatoria e immunologica (incrementando la produzione di anticorpi)

43 NUTRIENTI DI INTERESSE Zinco: cofattore di molti processi enzimatici, ruolo nella risposta immunitaria; subisce forte deplezione nei soggetti affetti da lesioni da decubito Arginina: AA semiessenziale; regola la secrezione di vari ormoni, stimola la divisione cellulare dei linfociti T e il rilascio di promotori della risposta immunitaria, riduce il catabolismo post-trauma, aumenta la deposizione di collagene

44 La possibilità di integrare tali nutrienti nell alimentazione di un paziente con lesioni da decubito tramite miscele nutrizionali formulate appositamente riduce nettamente, nella maggior parte dei casi, i tempi di guarigione delle lesioni

45 Secondo uno studio specifico l'assunzione da parte dei pazienti per 3 settimane, di una specifica integrazione nutrizionale arricchita con proteine, arginina, zinco e antiossidanti, ha dato un significativo miglioramento della lesione in pazienti con ulcere da decubito allo stadio III e IV

46 Numerosi studi sottolineano l'importanza dell'apporto calorico e proteico al fine di stimolare la formazione del tessuto di granulazione e in particolare del collagene. Una guarigione piu' rapida e' stata riscontrata Una guarigione piu' rapida e' stata riscontrata in presenza di elevati apporti proteici (la quantità ottimale sembra essere un apporto medio di 1,5-1,8 g/kg/die, abbinate ad arginina)

47 L'utilizzo di miscele (o integratori) nutrizionali a elevato tenore proteico, e arricchite con nutrienti capaci di indurre un miglior processo di cicatrizzazione, permette un approccio "interno" alle ulcere da decubito che si affianca ovviamente al trattamento "esterno. Il miglioramento e la diversificazione dell offerta di prodotti specifici ha permesso di affrontare modernamente e con efficacia il problema nutrizionale nelle piaghe da decubito

48 CONCLUSIONI La possibilità di avere a disposizione miscele nutrizionali sempre più specifiche e adattabili alle necessità del paziente rappresenta un importante passo avanti, sia per prevenire e risolvere complicanze legate alla nutrizione enterale, che per favorire la guarigione o garantire la sopravvivenza e una migliore qualità di vita nell ambito di molte patologie.

49 Grazie per l attenzione!