Danni da vibrazioni: effetti sulla salute, accertamento Il ruolo del medico competente

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1 Modena, 15 Giugno2011 Danni da vibrazioni: effetti sulla salute, accertamento Il ruolo del medico competente Rita Ansuini

2 DEFINIZIONI (da D.Lgs. 81/2008) Vibrazioni trasmesse al sistema manobraccio (HAV) Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al sistema mano-braccio nell uomo, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari Vibrazioni trasmesse al corpo intero (WBV) Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi del rachide

3 Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (HAV) SINDROME DA VIBRAZIONI MANO- BRACCIO : L insieme dei segni e sintomi neurologici, vascolari e muscolo- scheletrici associati con l esposizione a vibrazioni mano-braccio Sembrano però comparire e progredire in modo indipendente gli uni dagli altri

4 VIBRAZIONI TRASMESSE AL SISTEMA MANO-BRACCIO Angioneurosi (Fenomeno di Raynaud) Neuropatie periferiche da vibranti Osteoartropatie da vibranti Altre possibili patologie da vibranti

5 ANGIONEUROSI - Fenomeno di Raynaud

6 Fenomeno di Raynaud

7 Stadi del fenomeno di Raynaud (Stockholm Workshop 86) Stadio 0: non sintomi vasospastici Stadio 1: occasionali episodi di pallore alle estremità di uno o più dita Stadio 2: occasionali episodi di pallore alle falangi distale e intermedia (raramente prossimale) di uno o più dita Stadio 3: frequenti episodi di pallore a tutte le falangi della maggior parte delle dita Stadio 4: come in stadio 3, con associati disturbi trofici alle estremità delle dita

8 Secondo il panel di esperti dello Stockholm Workshop 94 per la diagnosi di fenomeno di Raynaud il gold standard è un accurata storia clinica In pratica un medico competente e una visita medica effettuata con il tempo necessario a raccogliere un accurata storia clinica

9 Requisiti anamnestici minimi per la diagnosi di angiopatia da vibranti (Stockholm Workshop 94) Anamnesi positiva per episodi di pallore ben demarcato ad uno o più dita delle mani provocati dall esposizione a microclima freddo (una storia di sola cianosi non è sufficiente per una diagnosi di fenomeno di Raynaud) Comparsa del primo episodio di pallore digitale dopo l inizio dell esposizione a vibrazioni mano-braccio Assenza di elementi clinico-anamnestici suggestivi per familiarità positiva per sindromi vasospastiche oppure per fenomeno di Raynaud primitivo o secondario a patologie locali o sistemiche

10 Durata di esposizione (D y, anni) Relazione dose-risposta (ISO 5349) per fenomeno di Raynaud nel 10% dei soggetti in una popolazione esposta Dy = 31.8 A(8) A(8) (ms -2 )

11 Neuropatie periferiche da vibranti I disturbi riferiti sono: Parestesie Riduzione della sensibilità tattile e termica Limitazione della capacità di manipolazione fine Riduzione della sensibilità vibratoria Nei territori innervati da tutti i nervi della mano, indifferentemente

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14 Alterazione della funzione dei meccanorecettori cutanei Unità Slow Adapting (SA) I -complessi di Merkel Unità SA II - terminazioni di Ruffini Unità Fast Adapting (FA) I - corpuscoli di Meissner Unità FA II - corpuscoli di Pacini e danni a carico di fibre nervose mieliniche e amieliniche Dati epidemiologici insufficienti per stabilire l andamento della relazione esposizione - risposta

15 Stockholm Workshop 86 Stadi dei disturbi neurosensitivi SN 0: non sintomi neurosensitivi SN 1: torpore intermittente, con o senza parestesie SN 2: torpore intermittente o persistente, ridotta sensibilità tattile, termica, vibratoria SN 3: torpore intermittente o persistente, ridotta discriminazione tattile e/o ridotta capacità di manipolazione fine

16 Osteoartropatie da vibranti Cisti e vacuoli nelle ossa carpali e metacarpali? Artrosi dei polsi Artrosi, osteofitosi, entesopatie dei gomiti I quadri clinici sono di origine spesso multifattoriale per l abituale associazione tra uso di vibranti e lavoro manuale pesante (applicazione di forza elevata, ripetitività elevata) spesso associato a posture incongrue

17 PATOLOGIE MUSCOLO- SCHELETRICHE DELL ARTO SUPERIORE CORRELATE CON IL LAVORO di frequente riscontro negli esposti a HAV Tendinopatie infiammatorie e/o degenerative (tendiniti e tendinosi della spalla, del gomito, del polso e della mano) Osteoartropatie croniche degenerative (es. artrosi, rizoartrosi trapezio-metacarpale) Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori (sindrome del tunnel carpale, s. del canale di Guyon, sofferenza dell ulnare al gomito, s. del pronatore rotondo) Altre patologie: m. Dupuytren, dito a scatto, cisti tendinee, borsiti

18 Vibrazioni trasmesse al corpo intero (WBV) (D.Lgs. 81/2008) Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi del rachide

19 Vibrazioni trasmesse al corpo intero (WBV) Disturbi e patologie del rachide lombare Disturbi cervico brachiali (risposta contrattile eccessiva e prolungata dei muscoli del distretto collo-spalla a frequenze di 4-8 Hz, aumentata presenza di disturbi cervicobrachiali nei conducenti di mezzi) Effetti sull apparato riproduttivo protezione della gravidanza Disturbi digestivi, circolatori, effetti cocleo vestibolari

20 VIBRAZIONI TRASMESSE AL CORPO INTERO effetti sul rachide lombare (CEN REPORT ) Lombalgia aspecifica, lombalgia acuta, lombosciatalgia Alterazioni degenerative precoci (non legate all età) del rachide lombare Discopatie e ernie discali del tratto lombare Sono patologie aspecifiche e multifattoriali

21 Fattori di rischio per il rachide Fattori di rischio Movimentazione/ Sollevamento Posture incongrue Lavoro pesante Vibrazioni Postura statica Forte evidenza Evidenza Insufficiente evidenza

22 Studi di biodinamica hanno messo a fuoco i meccanismi attraverso i quali le vibrazioni possono causare danni alla colonna vertebrale: sovraccarico biomeccanico dovuto a fenomeni di risonanza della colonna vertebrale nell intervallo di frequenza tra 3 e 10 Hz danno strutturale a carico dei corpi vertebrali, dei dischi intervertebrali, delle articolazioni intervertebrali risposta contrattile eccessiva e prolungata dei muscoli paravertebrali con conseguente strain e affaticamento dei muscoli stessi

23 RICAPITOLANDO. L origine delle patologie muscolo-scheletriche del rachide lombare nei conducenti di macchine operatrici, mezzi di trasporto è multifattoriale La sperimentazione biodinamica e fisiologica ha evidenziato che l esposizione a WBV causa sovraccarico meccanico e muscolare al rachide lombare gli studi epidemiologici sono limitati ma vi è evidenza sufficiente di un associazione tra esposizione cumulativa a WBV e danni al rachide lombare

24 OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI Informazione e formazione dei lavoratori sui potenziali rischi associati all esposizione a vibrazioni meccaniche Valutazione dello stato di salute generale dei lavoratori e di eventuali condizioni di ipersuscettibilità individuale Individuazione precoce dei sintomi e segni clinici che possono essere causati dall esposizione a vibrazioni meccaniche

25 PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI Visita medica preventiva Visita medica periodica di norma annuale Eventuali accertamenti specialistici clinici e di laboratorio per la diagnosi differenziale Istituzione e aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio Redazione con periodicità regolare di un rapporto sotto forma di riepilogo epidemiologico di dati anonimi

26 HAV VISITA MEDICA PREVENTIVA La storia clinica: anamnesi familiare, fisiologica, lavorativa, patologica remota e prossima Esame clinico obiettivo con particolare riferimento agli apparati vascolare, neurologico e muscolo-scheletrico degli arti superiori Criteri standardizzati per la diagnosi clinica di patologie vascolari, neurologiche e muscoloscheletriche a carico degli arti superiori

27 HAV- VISITA MEDICA PERIODICA Visite periodiche a cadenza almeno annuale se l esposizione è superiore al valore di azione Visite periodiche a diversa cadenza se l esposizione è saltuaria oppure limitata nel tempo Aggiornamento dell anamnesi: variazioni dell esposizione, malattie o eventi traumatici nel periodo intercorrente, comparsa di disturbi associati con l esposizione a vibrazioni meccaniche - si suggerisce l uso di questionari di follow up Esame clinico obiettivo si suggerisce l uso di schede cliniche di valutazione

28 QUESTIONARI VIBRATION INJURY NETWORK ( Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio: Sorveglianza sanitaria preventiva - Questionario autosomministrato - Questionario e valutazione clinica Sorveglianza sanitaria periodica - Questionario autosomministrato - Questionario e valutazione clinica

29 HAV - GLI ACCERTAMENTI STRUMENTALI: sulla base dei sintomi riportati dal lavoratore e dei risultati dell esame clinico obiettivo, se giudicati necessari per: Confermare una diagnosi clinica di sindrome da vibrazioni mano-braccio Stadiare con accuratezza e precisione i disturbi neurosensitivi e vascolari della sindrome da vibrazioni mano-braccio Acquisire dati clinico-laboratoristici diagnosi differenziale per la Valutare il danno biologico in sede medicolegale

30 ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini vascolari Cold test con osservazione delle variazioni di colorito della cute delle dita e delle mani Cold test con la misura dei tempi di recupero della temperatura cutanea digitale di base e/o la misura di altri indici termometrici Cold test con misura delle variazioni assolute e percentuali delle pressioni sistoliche digitali mediante pletismografia con tecnica strain- gauge cold test con fotopletismografia altri esami meno specifici

31 Standard ISO Un cold test positivo supporta in modo definitivo la diagnosi clinico-anamnestica Un cold test negativo non la esclude e deve essere ripetuto nella stagione fredda

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34 Indagini neurologiche Misura delle soglie di percezione vibrotattile Misura delle soglie di percezione termica Misura delle soglie estesiometriche (discriminazione tra due punti e percezione della profondità) e di percezione tattile Valutazione della destrezza manuale (Purdue pegboard test)

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39 ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini muscolo-scheletriche Radiografie di segmenti ossei e articolari Tomografia computerizzata Risonanza magnetica Ecografia

40 Indagini immuno-ematochimiche Utili per la diagnosi differenziale Emocromo, VES, PCR Glicemia, uricemia Fattore reumatoide Crioglobuline Marker di malattie autoimmuni

41 Criteri per la diagnosi di malattia professionale Angiopatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Positività dei requisiti minimi per la diagnosi anamnestica di fenomeno di Raynaud da vibranti, in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale che potrebbero essere attribuite all esposizione professionale a vibranti e Criteri di laboratorio Cold test patologico rilevato mediante semeiotica ispettiva (pallore cutaneo delle dita delle mani) o misura delle temperature cutanee digitali o misura delle pressioni sistoliche digitali. Il documento di consensus dello Stockholm Workshop 94 suggerisce che "un cold test positivo supporta in modo definitivo la diagnosi clinico-anamnestica di fenomeno di Raynaud, mentre un test negativo non la esclude". Si raccomanda, pertanto, di ripetere il cold test in condizioni climatiche fredde (stagione invernale) in caso di anamnesi fortemente suggestiva per fenomeno di Raynaud e risultati negativi ad un primo cold test.

42 Criteri per la diagnosi di malattia professionale Neuropatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Disturbi neurosensitivi alle estremità distali degli arti superiori in soggetto esposto a vibranti, insorti dopo l inizio dell esposizione e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale Criteri di laboratorio Alterazioni delle soglie estesiometriche, termiche e/o vibrotattili delle dita delle mani; anomalie dei test di destrezza manuale. nei casi di sospetto diagnostico di neuropatie multifocali o sindromi di intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori è necessario eseguire indagini ENMG

43 Criteri per la diagnosi di malattia professionale Osteoartropatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Dolore, tumefazione, deformità articolari, limitazione funzionale ai movimenti degli arti superiori in soggetto con esposizione a vibrazioni generate da utensili pesanti a movimento percussorio o percussorio-rotatorio, non correlati con l età e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale E Criteri radiologici Artrosi delle articolazioni della mano, polso e/o gomito; osteofitosi e/o entesopatia del gomito (sperone olecranico); malattia di Kienböck; con minor evidenza, vacuoli e pseudocisti del carpo

44 REVERSIBILITA del fenomeno di Raynaud Il fenomeno è stato studiato nei lavoratori forestali che usavano motoseghe La reversibilità è inversamente correlata con lo stadio di VWF al termine dell esposizione, l età, e la durata di esposizione dopo il primo episodio di pallore digitale Risultati contrastanti in altre categorie di lavoratori

45 WBV PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA Visita medica preventiva Visita medica periodica Eventuali accertamenti specialistici clinici e di laboratorio per la diagnosi differenziale Istituzione e aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio Redazione con periodicità regolare di un rapporto sotto forma di riepilogo epidemiologico di dati anonimi

46 WBV VISITA MEDICA PREVENTIVA La storia clinica: anamnesi familiare, fisiologica, lavorativa, patologica remota e prossima Esame clinico obiettivo con particolare riferimento al rachide ed esame neurologico arti inferiori Eventuali approfondimenti specialistici evitando, per quanto possibile il ricorso alla diagnostica per immagini

47 WBV - VISITA MEDICA PERIODICA Visite periodiche a cadenza annuale se l esposizione è superiore al valore di azione A cadenza anche più breve in occasione di variazioni dell esposizione significative o dello stato di salute del lavoratore Visite periodiche a diversa cadenza ( 2 o 3 anni) se l esposizione è saltuaria oppure limitata nel tempo Aggiornamento dell anamnesi: variazioni dell esposizione, dell attività fisica abituale, malattie o eventi traumatici nel periodo intercorrente, comparsa di disturbi al rachide associati o no con l esposizione a vibrazioni meccaniche - si suggerisce l uso di questionari di follow up Esame clinico obiettivo come nella visita preventiva Eventuali approfondimenti diagnostici a giudizio del medico

48 QUESTIONARI VIBRATION INJURY NETWORK ( Vibrazioni trasmesse al corpo intero: Questionario sorveglianza sanitaria preventiva Questionario sorveglianza sanitaria periodica

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50 Aggiornamento dell elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi del dell art. 139 del D.P.R. 1124/65 D.M. 27 aprile 2004, G.U. No. 134/04 Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Lista III: malattie la cui origine lavorativa è possibile

51 Lista I Gruppo 2 Malattie da agenti fisici Vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano-braccio: Sindrome di Raynaud secondaria (angioneurosi delle dita delle mani) Osteoartropatie (polso, gomito, spalla) Sindrome del tunnel carpale Altre neuropatie degli arti superiori Tendiniti tenosinoviti della mano-polso

52 Lista II Gruppo 2 Malattie da agenti fisici Vibrazioni trasmesse al corpo intero per le attività di guida di automezzi pesanti e conduzione di mezzi meccanici: Spondilodiscopatie del tratto lombare Ernia discale lombare

53 Direzione Generale dell INAIL (circolare 25, dd. 15 aprile 2004) Malattie del rachide da sovraccarico meccanico (WBV, MMC) Quadri con primitivo impegno da compressione dell apparato intervertebrale (ernie discali e protrusioni discali), associati o meno a spondilodiscoartrosi del tratto lombare Per quanto attiene alle localizzazioni a carico degli altri distretti del rachide, allo stato non risultano in letteratura studi conclusivi che permettano di riconoscerne la natura professionale

54 GIUDIZIO DI IDONEITA LAVORATIVA Liste di condizioni patologiche che possono determinare sia un aumentato rischio di occorrenza di lesioni da vibrazioni sia costituire controindicazioni temporanee o permanenti all esposizione prolungata a vibrazioni Misure di prevenzione primaria Misure di prevenzione secondaria

55 Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie vascolari Fenomeno di Raynaud primitivo Fenomeno di Raynaud secondario Malattie vascolari periferiche di tipo occlusivo Lesioni vascolari periferiche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici

56 Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie neurologiche Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi Neuropatie periferiche di varia origine Mielopatie da compressione Lesioni neurologiche periferiche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici

57 Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie muscolo-scheletriche Tendiniti e tenosinoviti degli arti superiori Sindromi cervico-brachiali Morbo di Dupuytren Miopatie di varia origine Lesioni muscolo-scheletriche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici

58 Patologiche associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni al corpo intero Patologie della colonna vertebrale Patologie degenerative non legate all età Patologie infiammatorie attive Patologie dei dischi intervertebrali Patologie deformanti, congenite o acquisite Patologie destruenti o neoformative benigne Instabilità della colonna vertebrale Pregressi traumi o interventi chirurgici al rachide Lombalgie croniche con frequenti riacutizzazioni

59 ...dal punto di vista normativo: cos altro chiede il D.Lgs.81 al medico competente? Il medico competente è tenuto a collaborare con il datore di lavoro in merito alla valutazione dei rischi, alla predisposizione delle misure per la tutela della salute e dell integrità psico-fisica dei lavoratori, all individuazione dei dei DPI, all effettuazione della formazione e dell informazione Queste attività sono in genere svolte da consulenti tecnici e/o dal servizio di prevenzione e protezione aziendale. Concretamente la collaborazione si dovrebbe quindi realizzare tra medici competenti e tecnici aziendali /consulenti

60 ...dal punto di vista normativo: cos altro chiede il D.Lgs.81 al medico competente? collabora inoltre all attuazione e valorizzazione di programmi volontari di promozione della salute, secondo i principi della responsabilità sociale Comunica al datore di lavoro, al responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi, ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini dell attuazione delle misure per la tutela della salute e dell integrità psicofisica dei lavoratori

61 ...dal punto di vista normativo: cosa chiede di nuovo il D.Lgs.81 al datore di lavoro?..effettua la valutazione dei rischi ed elabora il documento..in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente.assicura al medico competente le condizioni necessarie per lo svolgimento di tutti i suoi compiti garantendone l autonomia La valutazione dei rischi deve riguardare tutti i rischi, anche quelli connessi alle differenze di genere, all età quelli riguardanti le lavoratrici in stato di gravidanza deve essere rielaborata quando i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenzino la necessità

62 Art. 202, comma 5. del D.Lgs. 81/2008 Vibrazioni Ai fini della valutazione il datore di lavoro tiene conto, in particolare dei seguenti elementi:. Gli eventuali effetti sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori particolarmente sensibili al rischio con particolare riferimento alle donne in gravidanza e ai minori.. Condizioni di lavoro particolari, come le basse temperature, il bagnato,l elevata umidità o il sovraccarico biomeccanico degli arti superiori e del rachide Informazioni raccolte dalla sorveglianza sanitaria, comprese, per quanto possibile, quelle reperibili nella letteratura scientifica

63 ..nel merito: la multifattorialità dei problemi di salute di cui abbiamo parlato 1. rende indispensabile, per il medico competente, la conoscenza approfondita del lavoro, delle mansioni, delle attrezzature/mezzi, delle posture Es. lavoro degli addetti alla manutenzione di parchi e giardini intreccio di fattori di rischio per l arto superiore (vibrazioni di decespugliatori/tagliaerba, soffiatori, tagliasiepi e sovraccarico biomeccanico degli arti superiori) e per il rachide (uso di trattorini e macchine operatrici varie insieme a movimentazione manuale di carichi o postura incongrua del rachide mantenuta a lungo per sostenere alcuni attrezzi)

64 nel merito: la multifattorialità dei problemi di salute di cui abbiamo parlato rende indispensabile l apporto del medico competente alla valutazione dei rischi e delle esposizioni a rischio dei lavoratori che sono spesso cofattori di rischio per lo stesso danno Es. guidatore di mezzi meccanici esposto a WBV ma anche a posture statiche prolungate, rotazioni e flessioni del tronco, a volte anche movimentazione manuale di carichi. Per salvaguardarlo da danni al rachide può bastare un intervento sul sedile e sui comandi che limiti i movimenti di rotazione del tronco, qualche pausa per interrompere la postura statica..suggerimenti da medico competente

65 nel merito: i problemi di salute di cui abbiamo parlato Hanno bisogno, per essere evidenziati precocemente, per bloccarne l evoluzione ed evitare che divengano causa di inabilità funzionali importanti, di una qualità ottima della sorveglianza sanitaria Capacità di rilevare alterazioni precoci (raccolta guidata di sintomi e segni) Di farlo evitando il ricorso ad un ventaglio troppo ampio di accertamenti strumentali di essere conosciuti e compresi dai lavoratori, dai datori di lavoro, dalle altre figure della prevenzione aziendale Il medico competente deve saper proporre misure di tutela della salute specifiche, mirate ai problemi ES. Back school per la prevenzione dei danni al rachide e per contrastarne l evoluzione in disabilità importanti

66 Abbiamo in pratica delineato una figura di medico molto competente Nei luoghi di lavoro assistiamo ad una diminuizione delle malattie da lavoro e ad un aumento delle malattie correlate con il lavoro Per gestire la nuova situazione avremo sempre più bisogno di + multidisciplinarietà di + qualità delle prestazioni

67 Ringrazio il professor Massimo Bovenzi per molte delle foto e delle tavole che vi ho mostrato e soprattutto per quello che ha insegnato a me e a molti altri