Malattie sessualmente trasmissibili e Malattia infiammatoria pelvica. Virosi e Patologia preneoplastica del basso tratto genitale

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA ANNO ACCADEMICO 2013/2014 Corso Integrato di Ginecologia e Ostetricia - CFU: 4.0 Malattie sessualmente trasmissibili e Malattia infiammatoria pelvica Virosi e Patologia preneoplastica del basso tratto genitale Patologia vulvare non neoplastica Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy Francesco.Sesti@uniroma2.it

2 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA Corso Integrato di Ginecologia e Ostetricia V anno 2 Semestre A.A. 2013/ Apr. 10:00-12:00 14 Apr. 12:00-14:00 15 Apr. 12:00-14:00 Malattie sessualmente trasmissibili e Malattia infiammatoria pelvica Virosi e patologia preneoplastica del basso tratto genitale Patologia non neoplastica vulvare Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy Francesco.Sesti@uniroma2.it

3 Università degli Studi di Roma Tor Vergata Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Ginecologia e Ostetricia Infezioni Sessualmente Trasmesse nella Donna Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy Francesco.Sesti@uniroma2.it

4 Molte delle infezioni del tratto genitale vengono trasmesse per contatti sessuali MST, malattie sessualmente trasmesse o IST, infezioni sessualmente trasmesse Gli organismi responsabili sono generalmente patogeni specifici per l'uomo e sopravvivono raramente al di fuori dell'ospite Le malattie a trasmissione sessuale sono una causa importante di morbosità e mortalità L'incidenza è in aumento In alcune nazioni sviluppate l'incidenza di alcune MST (es. la sifilide) è diminuita grazie a programmi di intervento

5 Col termine di Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) o meglio Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) viene indicato un grande numero di patologie solitamente suddivise in: IST classiche o Malattie veneree IST di seconda generazione comprendenti oltre 20 agenti eziologici differenti

6 AGENTE EZIOLOGICO INFEZIONE HBV HIV HPV HSV-2, -1 Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 Chlamydia trachomatis D-K Calymmatobacterium granulomatis Gardnerella vaginalis e altri agenti Micoplasmi Candida albicans, tropicalis Trichomonas vaginalis Sarcoptes scabiei Phthirus pubis Epatite B AIDS Condiloma, cancro cervicale Herpes genitalis sifilide Gonorrea o blenorragia Ulcera molle o cancroide Linfogranuloma venero o m. di Nicolas-Favre Clamidiasi genitale, salpingite Granuloma inguinale vaginosi Infezioni genitali da micoplasmi Candidiasi Tricomoniasi Scabbia Pediculosi del pube, ftiriasi

7 IST classiche IST di seconda generazione" sifilide gonorrea linfogranuloma venereo ulcera molle condilomi herpes genitale infezioni da clamidia infezioni da trichomonas uretriti aspecifiche vaginiti aspecifiche M.I.P...

8 Le IST rappresentano un importante problema di sanità pubblica per i risvolti sanitari, sociali ed economici che comportano La loro importanza è determinata sostanzialmente da tre fattori: 1. I tassi di prevalenza che le collocano fra le più diffuse cause di morbidità nella popolazione in età fertile ed economicamente produttiva (15-49 anni) 2. Determinano sequele e complicanze, spesso severe, soprattutto a carico dell apparato genitale femminile 3. Giocano un ruolo nell incrementare il rischio di trasmissione dell HIV

9 Infezioni Sessualmente Trasmesse Le dimensioni del problema

10 Organizzazione Mondiale della Sanità Numero stimato di nuovi casi di IST in adulti relativo a 4 patologie* 1999 Nord America 14 milioni Europa occidentale 17 milioni Europa orientale e Asia centrale 22 milioni Asia dell Est e Pacifico 18 milioni Nord Africa e Medio-oriente 10 milioni Totale mondiale: 340 milioni America latina e Caraibi 38 milioni Africa Subsahariana 69 milioni Asia del Sud e del Sud-Est 151 milioni Australasia 1 milione *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi

11 Nuovi casi stimati di IST curabili in Europa (OMS-1999) Trichomonas Chlamydia Gonorrea Sifilide

12 Infezioni sessualmente trasmesse: nuovi casi annui (O.M.S ) Infezione Nuovi casi (milioni) Trichomonas v Gonorrea Chlamydia Sifilide Totale Un terzo dei casi riguarda giovani di età < 25 anni

13 L Epidemiologia delle IST in Italia Gli unici dati disponibili sulle IST in Italia fino al 1990 sono stati quelli relativi alle denuncie obbligatorie (dati ISTAT) I dati ISTAT non riportano alcun dato sulle IST di seconda generazione Includono solo 2 IST, sifilide e gonorrea, e indicano che queste malattie sono in progressiva diminuzione Sottostimano la vera frequenza di sifilide e gonorrea (che è almeno doppia rispetto ai dati delle denuncie ISTAT)

14 La conoscenza dell epidemiologia delle IST è complicata dal fatto che solo una parte dei casi viene riconosciuta I pazienti con IST non vengono convogliati in un unico tipo di struttura clinica, ma si distribuiscono in diverse realtà sanitarie del territorio

15 Solo una parte dei casi di IST viene riconosciuta CASI DIAGNOSTICATI CASI NON DIAGNOSTICATI Asintomatici Oligosintomatici Diagnosi errate Autoterapia

16 Istituto Superiore di Sanità Sistema di Sorveglianza Nazionale delle IST Attivo dal 1991 o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o ooo o oo o o o o o o o Sistema sentinella o o o 47 centri pubblici specializzati nella diagnosi e cura delle IST o o O Centri ginecologici o Centri dermatologici o o

17 Distribuzione delle IST per sesso Sorveglianza Nazionale MST ( casi) Infezioni NG-NC* Condilomi Acum. Herpes genitale Sifilide latente Inf. da Chlamydia Gonorrea Sifilide I-II Inf. Trichomonas Uomini Donne *Uretriti e vaginiti non gonococciche-non clamidiali N. casi (migliaia)

18 MOTIVAZIONI CHE CONTRIBUISCONO ALLA DIFFUSIONE DELLE IST ESPLOSIONE DEMOGRAFICA NEL PERIODO POST BELLICO AUMENTO DEL VOLUME DEL TRAFFICO INTERNAZIONALE E DELLA VELOCITÀ DEI TRASPORTI AUMENTATA ATTIVITÀ SESSUALE TRA I GIOVANI ANTICIPO DELL ETÀ DEL PRIMO RAPPORTO AUMENTATO NUMERO DI ADULTI SINGLE NUOVI METODI ANTICONCEZIONALI IGNORANZA DELLA MATERIA DIFFICOLTÀ DI DIAGNOSI PER ALCUNE MST AUTOMEDICAZIONE

19 PROBLEMI CLINICI NELLA DONNA UN AUMENTO CONSIDEREVOLE SOPRATTUTTO TRA LE RAGAZZE TRA I 15 E I 19 ANNI NELLE DONNE, QUALUNQUE SIA LA IST, LE PRIME MANIFESTAZIONI CLINICHE PASSANO INOSSERVATE IN CIRCA IL 90% DEI CASI L ENTITÀ RELATIVA DEI SINTOMI CARATTERISTICI DELLA FLOGOSI PUÒ VARIARE NOTEVOLMENTE NELLE DIVERSE INFEZIONI E NEI DIVERSI CASI VA CONSIDERATA ANCHE L ESTREMA VARIABILITÀ DELLA PERCEZIONE O VALORIZZAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA STRETTO RAPPORTO TRA IST E RISCHIO DI CANCRO COMPROMISSIONE DEGLI ORGANI RIPRODUTTIVI CON COMPARSA DI STERILITÀ, COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA CON ABORTI E GRAVIDANZE EXTRAUTERINE TRASMISSIONE DI INFEZIONI TRA MADRE E FETO

20 IST: complicanze e sequele Malattia infiammatoria pelvica Gravidanze extrauterine Infertilità (maschile, femminile) Infezioni connatali e perinatali Neoplasie ano-genitali AIDS Morte

21 Infezioni Sessualmente Trasmesse Aspetti di salute riproduttiva Il passaggio di una STI al feto o neonato Potenzialmente ne mette a rischio la vita Può danneggiare encefalo, midollo spinale, nervi ottici e acustici Aborto Spontaneo Morte fetale Rottura Prematura delle membrane (PROM) Basso peso alla nascita (LBW) Parto Pretermine

22 Infezioni Sessualmente Trasmesse Trasmissione di STI: Fattori Biologici Le donne hanno più probabilità rispetto agli uomini di contrarre una STI Più del 50 percento di STI batteriche e del 90 percento di STI virali sono asintomatiche e non saranno con probabilità duagnosticate nella donna (CDC, 2006a, Futterman, 2001) Giovani donne sono più suscettibili rispetto alle donne in premenopausa a HIV e infezioni cervicali (Varney et al., 2004)

23 Infezioni Sessualmente Trasmesse Trasmissione di STI: Fattori Sociali Povertà Basso livello di istruzione Basso stato sociale Inadeguato accesso a servizi sanitari Squilibri di potere tra i sessi Proibizioni Culturali

24 Infezioni Sessualmente Trasmesse Trasmissione di STI: Altri Fattori Uso di Alcol Uso di Droghe Depressione Abuso Sessuale

25 Infezioni Sessualmente Trasmesse Prevenzione delle STI (CDC, 2006b) Educare le donne a rischio Vaccinare prima della esposizione Identificare i casi non trattati Diagnosticare, trattare e fornire consulenza efficacemente Indagare, trattare e dare consulenza ai partner sessuali

26 Infezioni Sessualmente Trasmesse Chlamydia trachomatis Più di tre milioni di nuovi casi annuali Responsabile nel causare cerviciti, uretriti, proctiti, linfogranuloma venereo e PID I costi diretti ed indiretti delle infezioni da chlamydia arrivano a bilioni di dollari Potenziale trasmissione al neonato durante il parto Congiuntivite, polmonite

27 Chlamydia trachomatis Eziologia ed epidemiologia Chlamydia trachomatis; sierotipi D-K Viene trasmessa durante il rapporto sessuale Trasmissione verticale al neonato al momento del parto

28 Infezioni Sessualmente Trasmesse Cervicite da Chlamydia La STI più comune e a più rapida diffusione nelle donne Americane (CDC, 2002d, 2006b) Fino all' 80 percento delle infezioni sono asintomatiche (Faro, 2001) Prevalenza in gravidanza compresa tra 2 percento e 21 percento (Faro, 2001)

29 Chlamydia trachomatis Manifestazioni morbose Negli uomini: uretrite; nelle donne: cervicite, uretrite L infezione può essere asintomatica sia negli uomini sia nelle donne Complicanze Uomini: prostatite, epididimite, sindrome di Reiter (uretrite, artrite, congiuntivite) Donne: bartolinite, PID Clinica Neonati: congiuntivite, polmonite interstiziale

30 Chlamydia trachomatis Terapia I betalattamici sono inefficaci Attivi sono tetracicline, macrolidi (azitromicina) e fluorochinoloni E bene ricordare che le MST sono spesso concomitanti! Nel caso di uretrite o cervicite è spesso indicato un trattamento capace di coprire sia il gonococco, sia la clamidia

31 Infezioni Sessualmente Trasmesse Chlamydia: gravidanza e neonati Complicanze in gravidanza: PID Endometrite e salpingite postpartum o postabortiva Parto preetermine PROM Natimortalità Complicanze Neonatali: Infezione acquisita dalla madre Infezioni alle membrane mucose di occhio, oro faringe, tratto urogenitale e retto Basso peso alla nascita

32 Infezioni Sessualmente Trasmesse Gonorrea È stimato che 1 milione di Americani contrae la gonorrea ogni anno (CDC, 2002e) Gli individui infetti hanno 20 anni o meno (CDC, 2002e)

33 Gonorrea Etiologia ed epidemiologia Questa malattia è causata da Neisseria gonorrhoeae, un diplococco Gram-negativo, patogeno obbligato umano Le donne asintomatiche sono il serbatoio principale Poiché questo batterio muore rapidamente nell'ambiente esterno, per la trasmissione è necessario il contatto diretto La diffusione avviene attraverso il contatto sessuale o verticalmente da madre a neonato al momento della nascita La gonorrea è una MST a diffusione mondiale, sebbene l'incidenza sia diminuita in molti paesi sviluppati

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35 Infezioni Sessualmente Trasmesse Gonorrea - Manifestazioni Cliniche Infezione Urogenitale Canale Endocervicale sede primaria 70-90% anche colonizza l'uretra Incubazione: non chiara; i sintomi di solito compaiono entro 10 giorni Sintomi: maggioranza asintomatica; possono esserci perdite vaginali, disuria, dolore minzionale, dolore/gonfiore labiale, dolore addominale Diagnosi: striscio con colorazione di Gram (+) 50-70%, esame colturale Complicanze

36 Gonorrea Complicazioni Bartolinite Malattia infiammatoria pelvica Batteriemia con artrite e lesioni cutanee

37 Gonorrea Terapia Dosi elevate di penicillina intramuscolare; ceppi beta-iattamasi produttori possono essere trattati con spectinomicina, cefalosporine (es. ceftriaxone) o fluorochinoloni Dovrebbero essere visitati e curati i partners

38 Infezioni Sessualmente Trasmesse Gonorrea: gravidanza e neonati Complicanze in gravidanza: Chorioamnionite Ritardo di crescita Intrauterina (IUGR) Ascesso pelvico o della ghiandola di Bartolini PID Sepsi postpartum Parto Pretermine PROM Aborto settici Complicanze Neonatali: Infezione acquisita dalla madre Ophthalmia neonatorum Sepsi

39 Infezioni Sessualmente Trasmesse Herpes Simplex Virus (HSV) Genitale Colpisce circa 50 milioni di Americani L'infezione iniziale dura circa 3 settimane Le gestanti con lesione attiva, visibile devono essere screenate Se non sono presenti lesioni o prodromi all'inizio del travaglio, il parto vaginale e' accettabile

40 HERPES GENITALE Etiologia È una malattia a trasmissione sessuale causata dal virus dell'herpes simplex (HSV) tipo 2; ceppi del tipo 1 possono qualche volta essere coinvolti Ha diffusione mondiale

41 HERPES GENITALE Epidemiologia Una delle 3 più comuni STI, incrementata dal 30% della fine degli anni '70 agli inizi del '90 25% della popolazione US all'età di 35 anni HSV-2: 80-90%, HSV-1: 10-20% Maggioranza dei casi subclinici Trasmissione principalmente dalla infezione subclinica Complicanze: trasmissione neonatale, facilitata trasmissione HIV, problemi psicosociali

42 HERPES GENITALE Clinica La malattia ha un periodo di incubazione di 3-7 giorni. gruppi di vescicole appaiono sui genitali, trasformandosi in ulcere superficiali e dolenti C'è una linfoadenopatia locale La risoluzione avviene in circa 10 giorni, ma HSV diventa latente nei gangli spinali; vari stimoli (es. sbalzi ormonali) possono dar vita ad una riattivazione del virus ed a lesioni ricorrenti ("piaghe genitali fredde"). In gravidanza, l'infezione da HSV può causare la trasmissione al neonato, con infezione da HSV invasiva (encefalite)

43 HERPES GENITALE Manifestazioni Cliniche Contatto diretto forse con disseminazione asintomatica Infezione primaria comunemente asintomatica; casi sintomatici talvolta severi, prolungati, manifestazioni sistemiche Vescicole ulcerazioni dolenti croste Ricorrenze possibili Diagnosi: Esame colturale Sierologia (Western blot) PCR

44 HERPES GENITALE HSV: gravidanza e neonati Complicazioni materne: taglio cesareo se ci sono prodromi o lesioni attive quando la donna entra in travaglio Complicazioni neonatali: Infezione acquisita dalla madre; incidenza più elevata quando herpes e' acquisito al termine di gravidanza Infezioni oculari Infezione severa disseminata o del SNC causando ritardo mentale o morte

45 Infezioni Sessualmente Trasmesse Malattie caratterizzate da perdite vaginali Perdite vaginali e prurito sono tra i motivi più frequenti di consultazione di uno specialista Le perdite vaginali dovute ad infezione devono essere distinte dalla normali secrezioni

46 Infezioni Sessualmente Trasmesse Malattie caratterizzate da perdite vaginali: Trichomoniasi Colpisce circa 3 milioni di donne l'anno (Gorroll, 2001; Hatcher, et al., 2004) Complicazioni in gravidanza: Parto pretermine PROM Complicazioni neonatali: Infezione acquisita dalla madre Basso peso alla nascita

47 Trichomoniasi Etiologia ed epidemiologia T. vaginalis, un protozoo, trasmesso durante il rapporto sessuale Caratteristiche cliniche Donne: vaginiti con secrezioni maleodoranti copiose Uomini: generalmente asintomatici, possono agire come serbatoio di infezione; possono sviluppare uretriti

48 Infezioni Sessualmente Trasmesse Malattie caratterizzate da perdite vaginali: Vaginosi batterica Il tipo più frequente di perdite vaginali anormali in donne di età riproduttiva (Calzolari et al., 2000; Varney et al., 2004)

49 Trichomoniasi Diagnosi di laboratorio L'osservazione al microscopio a fresco di uno strato sottile di secrezione vaginale mostra protozoi mobili E possibile l esame colturale su terreni specifici Trattamento. Il trattamento è effettuato con metronidazolo; dovrebbe essere esteso anche al partner

50 Infezioni Sessualmente Trasmesse BV: gravidanza e neonati (CDC, 2006b; Koumans et al., 2002) Complicanze in gravidanza: Corionamnionite Aborto Endometrite postpartum Parto pretermine PROM Complicanze neonatali: Infezione acquisita dalla madre Infezioni Basso peso alla nascita

51 VAGINOSI NON SPECIFICA (NSV) La NSV è una infezione vaginale con agente etiologico aspecifico Segni caratteristici comprendono: secrezione acquosa maleodorante (assenza delle cellule del pus); assenza di prurito e dolore L'osservazione al microscopio mostra la presenza di un ampio numero di bastoncelli gram negativi che spesso aderiscono alle cellule epiteliali vaginali (clue cells) Un certo numero di batteri sono associati alla NSV, incluse Gardnerella vaginalis e Prevotella. Il trattamento è effettuato con metronidazolo

52 Infezioni Sessualmente Trasmesse Perdite Vaginali: Candidiasi Vulvovaginale (VVC) È la seconda più frequente infezione vaginale negli U.S.A. (CDC, 2002e) Sintomo più comune è prurito vulvare e vaginale Le perdite sono spesso dense, bianche, cremose e simili a ricotta

53 CANDIDIASI Le vulvovaginiti (mughetto vaginale) sono causate da Candida spp Un basso numero di organismi sono presenti nella flora vaginale in alcune donne; fattori come terapia antibiotica, terapia con steroidi (inclusa la pillola contraccettiva), gravidanza ed immunosoppressione possono disturbare la normale flora e sfociare in una crescita eccessiva di C. albicans I segni clinici comprendono prurito e secrezione vaginale

54 CANDIDIASI Diagnosi e terapia La diagnosi di laboratorio è effettuata tramite microscopia e coltura di appropriati campioni Il trattamento include antifungini topici (es. nistatina) o fluconazolo orale

55 SIFILIDE Etiologia ed epidemiologia Questa malattia è causata da Treponema pallidum, una spirocheta ed un patogeno umano obbligato La sifilide ha diffusione mondiale, ma è adesso meno comune in molti paesi sviluppati (<1000 casi/anno in UK) La trasmissione avviene per contatto sessuale e diffusione verticale al feto attraverso la placenta

56 SIFILIDE Caratteristiche cliniche Il periodo di incubazione è normalmente di 14/21 giorni (variazione giorni) Sono stati riconosciuti vari stadi clinici di sifilide non curata Sifilide primaria: un'ulcera indolore (sifiloma primario o cancro ) si sviluppa nei genitali, nell'area perianale o, occasionalmente, in altre parti. I treponemi si moltiplicano nella sede della lesione e nei linfonodi regionali che si ingrossano. Le lesioni guariscono dopo 2-10 settimane

57 Sifilide secondaria Sopraggiunge 1-3 mesi dopo il primo stadio Le eruzioni cutanee compaiono solitamente tra 6 e 12 settimane dopo l'infezione e raggiungono la fase più florida dopo 3-4 mesi Circa il 25% dei pazienti presenta sifilomi primari residui Le lesioni possono essere transitorie o possono persistere per mesi I sintomi e segni principali consistono in piressia, malessere, gola infiammata, eruzione maculo-papulare diffusa e linfoadenopatia Possono manifestarsi lesioni simili a verruche (condilomi lati) nelle aree di giunzione muco-cutanea e nelle aree cutanee umide, perianale, vulvare o scrotale ulcere orali e faringee

58 SIFILIDE Stadio latente Questo stadio può durare 3-30 anni o per l'intera vita del soggetto Nel periodo latente precoce (< 2 anni dopo l'infezione) possono verificarsi le recidive mucocutanee infettive, ma dopo 2 anni tale evento è raro e il paziente appare normale Circa 1/3 delle persone non trattate sviluppa la sifilide tardiva anche se non prima di diversi anni dall'infezione iniziale Nei pazienti che hanno ricevuto terapie antibiotiche per altre patologie, la sifilide terziaria può guarire, evenienza questa che può spiegare la rarità della sifilide terziaria nei paesi industrializzati

59 SIFILIDE Sifilide tardiva o terziaria Le manifestazioni cliniche si possono distinguere in: (1) sifilide terziaria benigna di cute, ossa e visceri; (2) sifilide cardiovascolare; (3) neurosifilide.

60 SIFILIDE Sifilide congenita La diffusione attraverso la via transplacentare può concludersi con morte intrauterina o malattie associate a malformazioni congenite alla nascita o alcuni anni dopo Tipiche sono le lesioni cutanee, linfoadenopatia, ridotto accrescimento, deficit mentale, "denti a piolo" (incisivi di Hutchinson) e distruzione delle ossa e della cartilagine, osteoperiostite ("naso a sella, tibie a sciabola")

61 SIFILIDE Diagnosi di laboratorio Microscopia in campo oscuro dell'essudato raccolto dalle lesioni Sierologia

62 SIFILIDE Trattamento e prevenzione Il trattamento viene effettuato con la penicillina (normalmente una singola iniezione a formulazione di lunga durata) o con la tetracicline nei pazienti allergici alla penicillina La prevenzione dipende da un trattamento adeguato, sesso sicuro, ricerca dei contatti, screening e trattamento rivolti anche al partner La sifilide congenita può essere prevenuta per mezzo di uno screening sierologico effettuato all'inizio della gravidanza

63 GRANULOMA INGUINALE Questa infezione genitale è causata da Calymmatobacterium granulomatis e normalmente si trova ai tropici La trasmissione sessuale può giocare un ruolo determinante nella diffusione Le manifestazioni cliniche includono papule ed ulcere sui genitali La diagnosi si effettua con microscopia degli strisci colorati o delle biopsie delle lesioni Il trattamento è effettuato con doxiciclina, cotrimossazolo, FQ, oppure eritromicina (per 3 settimane o fino guarigione delle lesioni)

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65 CANCROIDE Questa è un'infezione genitale caratterizzata da ulcere dolorose con linfoadenopatia, causata da Haemophilus ducreyi Ha distribuzione mondiale, ma predilige le regioni tropicali La diagnosi si effettua mediante microscopia di strisci colorati al Gram di aspirati di ulcere o di Iinfonodi La coltura richiede terreni arricchiti ed incubazione prolungata Il trattamento è con eritromicina, azitromicina, fluorochinoloni o ceftriaxone

66 LlNFOGRANULOMA VENEREO Infezione caratterizzata da ulcere genitali con tumefazione e suppurazione di linfonodi inguinali. È causata da Chlamydia trachomatis (sierotipi L 1, L2 e L3) ed ha una diffusione mondiale, sebbene sia maggiormente diffusa nei paesi tropicali La disseminazione dell'organismo può dare origine a complicazioni, per es. proctite, epatite, artrite e meningo-encefalite. L'infezione cronica può sfociare in fenomeni cicatriziali e ostruttivi dei genitali e dei vasi linfatici, con conseguente linfedema ed elefantiasi genitale La diagnosi è data dalla sierologia ed il trattamento può essere effettuato con tetraciclina o eritromicina per giorni

67 VERRUCHE GENITALI È una infezione a trasmissione sessuale (causata da papilloma virus umani, HPV) In seguito ad un periodo di incubazione di vari mesi, le verruche appaiono sui genitali, in particolare nelle giunzioni mucocutanee

68 Università degli Studi di Roma Tor Vergata Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Ginecologia e Ostetricia Pelvic Inflammatory Disease (PID) Francesco Sesti, M.D. Associate Professor of Gynecol & Obstet, Tor Vergata University Hospital, Rome, Italy Francesco.Sesti@uniroma2.it

69 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Sindrome clinica associata a diffusione ascendente di microrganismi dalla vagina o cervice all'endometrio, tube di Falloppio, ovaie e strutture contigue Comprende uno spettro di disordini infiammatori che include ogni combinazione di endometrite, salpingite, ascesso tubo-ovarico e peritonite pelvica

70 Pelvic Inflammatory Disease (PID)

71 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Incidenza e prevalenza Occorre in circa 1 milione di donne US all'anno I costi annuali eccedono i $4.2 bilioni La sorveglianza e la segnalazione dei casi e' limitata da mezzi diagnostici non sensibili e non specifici Le ospedalizzazioni si sono ridotte negli anni '80 e all'inizio degli anni '90; poi sono rimaste stabili dal 1995 Il numero riportato di visite ambulatoriali iniziali e' rimasto immodificato dal 1998

72 Pelvic Inflammatory Disease (PID) 10 20% di donne con gonococco svilupperà una PID In Europa e Nord America, più alta % di C. trachomatis rispetto a N. gonorrhoeae in donne con sintomi di PID CDC criteri minimi Dolorabilità uterina ed annessiale, Dolorabilità alla mobilizzazione cervicale uterine Altri sintomi includono: Perdite endocervicali, febbre, dolore pelvico Complicanze: Infertilità: 15%-24% dopo un episodio di PID secondaria a gonococco o chlamydia 7X rischio di gravidanza ectopica dopo un episodio di PID Dolore pelvico cronico in 18%

73 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Fattori di rischio Adolescenza Storia di PID Gonorrea o chlamydia, o storia di gonorrea o chlamydia Partners maschili con gonorrea o chlamydia Partner multipli Lavande vaginali IUD Vaginosi batterica Stato socioeconomico Uso di contraccettivi orali (in alcuni casi)

74 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Eziologia microbica La maggior parte dei casi di PID sono polimicrobici Agenti patogeni più comuni: N. gonorrhoeae: ritrovata nella cervice del 30%-80% di donne con PID C. trachomatis: ritrovata nella cervice del 20%-40% di donne con PID N. gonorrhoeae e C. trachomatis sono presenti insieme in circa il 25%-75%

75 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Percorso dell'infezione ascendente Cervicite Endometrite Salpingiti, ovariti/ ascesso tubo-ovarico Peritonite

76 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Normal Human Fallopian Tube Tissue Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington

77 Pelvic Inflammatory Disease (PID) C. trachomatis Infection (PID) Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington

78 PID Classification Mild to moderate symptoms 36% Overt 40% Severe symptoms 4% Subclinical/silent 60%

79 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Sequele Circa il 25% di donne dopo un singolo episodio di PID avrà delle sequele, che includono gravidanza ectopica, infertilità o dolore pelvico cronico L'infertilità tubarica occorre nel 50% di donne dopo tre episodi di PID

80 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Criteri minimi nella diagnosi di PID Dolorabilità uterina/annessiale o Dolorabilità alla mobilizzazione cervicale

81 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Ulteriori criteri per incrementare la specificità della diagnosi Temperatura >38.3 C (101 F) Perdite cervicali anormali o mucopurulente vaginali Presenza di GB nello striscio vaginale a fresco VES elevata PCR elevata Gonorrea o chlamydia test positivo

82 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Criteri più specifici Biopsia endometriale Ecografia transvaginale o RMN Laparoscopia

83 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Considerazioni generali I regimi terapeutici devono fornire una copertura per N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaerobi, batteri Gramnegativi e streptococci Il trattamento dove deve essere istituito il prima possibile per prevenire sequele a lungo termine

84 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Criteri per la ospedalizzazione Impossibilità di escludere emergenze chirurgiche Gravidanza Mancata risposta alla terapia orale Impossibilità' a tollerare un regime orale ambulatoriale Malattia severa, nausea e vomito, febbre alta o ascesso tubo-ovarico Infezione HIV con basso numero di CD4

85 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi orali Regime orale A raccomandato dai CDC Ofloxacina 400 mg orale 2 volte die per 14 giorni, O Levofloxacina 500 mg orale 2 volte die per14 giorni Con o Senza Metronidazolo 500 mg orali 2 volte die per 14 giorni Regime orale B raccomandato dai CDC Ceftriaxone 250 mg i.m. in singola dose, O Cefoxitina 2 g i.m. in singola dose e Probenecid 1 g orale in singola dose, O altra cefalosporina parenterale di terza generazione (es., Ceftizoxime, Cefotaxime) PIÙ Doxycyclina 100 mg orale 2 volte die per 14 giorni Con o Senza Metronidazolo 500 mg orali 2 volte die per 14 giorni

86 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Follow-Up Le pazienti devono mostrare un miglioramento sostanziale entro 72 ore Le pazienti che non migliorano necessitano di solito di ricovero ospedaliero, addizionali test diagnostici e intervento chirurgico Alcuni consigliano rescreening per C. trachomatis e N. gonorrhoeae 4-6 settimane dopo completamento della terapia in donne con infezione documentata da questi agenti

87 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi Parenterali Regime parenterale A raccomandato dai CDC Cefotetano 2 g ev ogni 12 h, O Cefoxitina 2 g ev ogni 6 h PIÙ doxiciclina 100 mg orale o ev ogni 12 h Regime parenterale B raccomandato dai CDC Clindamicina 900 mg ev ogni 8 h PIÙ gentamicina dose d'attacco ev o i.m. (2 mg/kg), seguita da dose di mantenimento (1.5 mg/kg) ogni 8 h. Possono essere usate dosi giornaliere singole di gentamicina

88 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi Parenterali (continua) Continuare uno di questi due regimi per almeno 24 h dopo miglioramento clinico sostanziale,poi Completare la terapia per un totale di 14 giorni con doxiciclina (100 mg orale due volte die) con regime A o con doxiciclina o Clindamicina (450 mg orale 4 volte die), se si usa regime B

89 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Regimi parenterali alternativi Regimi parenterali alternativi raccomandati dai CDC Ofloxacina 400 mg ev ogni 12 h, o Levofloxacina 500 mg ev una volta al giorno Con o Senza Metronidazolo 500 mg ev ogni 8 h, o Ampicillina/Sulbactam 3 g ev ogni 6 h PIÙ doxiciclina 100 mg orale o ev ogni 12 h

90 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Screening Per ridurre l' incidenza di PID, screenare e trattare la chlamydia E' raccomandato lo screening annuale per chlamydia in: Donne sessualmente attive < 25 Donne sessualmente attive >25 ad alto rischio Screenare le gestanti al 1^ trimestre

91 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Management del Partner I partner maschili di donne con PID devono essere esaminati e trattati se hanno avuto rapporti sessuali con la paziente durante i 60 giorni precedenti l'inizio dei sintomi della paziente

92 Pelvic Inflammatory Disease (PID) Management del Partner (continua) I partner maschili di donne con PID causata da C. trachomatis o N. gonorrhoeae sono spesso asintomatici I partner sessuali devono essere empiricamente con regimi efficaci contro sia C. trachomatis che N. gonorrhoeae, a prescindere dall'apparent eziologia della PID o dagli agenti isolati dalle donne infette