MALATTIE A TRASMISSIONE A TRASMISSIONE SESSUALE

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1 MALATTIE A TRASMISSIONE A TRASMISSIONE SESSUALE IL BATTERIO CHLAMYDIA TRACHOMATIS - Il termine Chlamydia è derivato dal greco chlamys, "spalle coperte da un mantello", e descrive il meccanismo di inclusione nel citoplasma della cellula da parte del batterio che "ricopre" il nucleo della cellula infettata. - E' un parassita intracellulare che colpisce esclusivamente gli umani e fu isolato per la prima volta nel 1963 come batterio, mentre precedentemente si pensava fosse un virus. 1

2 Il complesso ciclo biologico della Clamidia è caratterizzato dall alternarsi di due entità morfologiche e funzionali, il corpo elementare extracellulare (unità infettante) e il corpo reticolare intracellulare (forma replicativa). Queste caratteristiche del ciclo biologico agevolano il batterio nell'evitare le efficienti risposte protettive dell'ospite, può spiegare il decorso spesso paucisintomatico o asintomatico dell'infezione. C. trachomatis, dopo aver parassitato la cellula, si moltiplica all'interno di essa causandone la lisi. Se invece si giunge ad un equilibrio tra i meccanismi di difesa dell'ospite e la moltiplicazione del microrganismo questo rimane nella cellula in uno stato di latenza venendo trasmesso da cellula madre a cellula figlia. A questa eventualità corrispondono le forme cliniche latenti con sintomatologia attenuata o del tutto assente che, non essendo generalmente trattate, rappresentano la fonte pressoché inesauribile di trasmissione dell infezione. C.trachomatis nell ospite naturale può, pertanto, determinare infezioni persistenti, caratterizzate da sviluppo incompleto del microrganismo con sporadica produzione di corpi elementari e da scarsa risposta immunitaria, fatti questi responsabili di infezioni ricorrenti. 2

3 EPIDEMIOLOGIA: L'infezione genitale da Chlamydia rappresenta il 40-60% delle MTS Colpisce una donna su dieci (circa 10 volte più frequente dell infezione da Gonococco) Solo il 10% delle infezioni viene diagnosticata, vista l'alta percentuale dei soggetti asintomatici (fino al 70% delle donne e il 75% degli uomini) Aumentata prevalenza dell'infezione nella popolazione giovanile, in particolare negli adolescenti (si stima un rischio relativo di per le donne <25 anni rispetto a quelle di età superiore) Il 15-20% delle ragazze contraggono la Chlamyidia durante i primi rapporti sessuali FATTORI DI RISCHIO Età sessualmente attiva. mancato utilizzo di metodi contraccettivi di barriera. viaggi in località dalle condizioni igieniche precarie. più partner sessuali o un partner sessuale a rischio. anamnesi positiva per malattie sessualmente trasmissibili. fattori demografici (la nulliparità o il non essere sposati). Fattori costituzionali: ectopia cervicale (perdite mucopurulente, eritema cervicale e friabilità cervicale), condizione frequente nell et età giovanile e in gravidanza. 3

4 CONTAGIO Rapporti sessuali (vaginali, anali, orali), al contatto con le secrezioni delle mucose genitali o con lo sperma di una persona infetta, depositati recentemente Trasmissione materno-fetale verticale La sede primaria dell'infezione è in genere la cervice dove il microrganismo determina in circa il 20-30% dei casi una infezione cronica paucisintomatica o asintomatica che peraltro non sembra determinare apprezzabili modifiche del muco cervicale. Dalla cervice il microrganismo può diffondere all'endometrio, agli annessi e al cavo peritoneale, determinando gravi salpingiti e la malattia infiammatoria pelvica (PID), a cui si associano complicanze e sequele anche irreversibili, quali gravidanze ectopiche, infertilità e sterilità. 4

5 DIAGNOSI DI LABORATORIO Il test più specifico è rappresentato dall esame colturale. Le colture delle secrezioni purulente endocervicali ed uretrali prelevate con tamponcino o cytobrusch, hanno una sensibilità del 70-90% ed una specificità del 100%. Purtroppo la coltura è anche costosa, richiede una buona manualità e dai 3 ai 7 giorni per il risultato. Il materiale coltivato viene fissato e colorato: la Clamidia si rivela con inclusioni intracellulari che assumono lo iodio o con la colorazione a mezzo del Giemsa Ricerca antigeni della Clamidia tramite IF con Ab monoclonali; Immunoperossidasi sulle sezioni istologiche nelle secrezioni Immudeterminazione enzimatica(elisa) su screzioni Sonde DNA e PCR (anche su pz asintomatiche) QUADRI CLINICI E COMPLICANZE NELL UOMO : Uretrite post-goncoccica Uretrite primaria (più rara) Epididimite Proctite Linfogranuloma venereo Sterilità e Infertilità NELLA DONNA : Endocerviciti muco-purulenta Endometriti Salpingite e Malattia infiammatoria pelvica (PID) Uretriti ( 50% delle forme non gonococciche) Proctiti Infiammazione delle Ghiandole di Bartolini Sterilità e Infertilità Gravidanza ectopica Linfogranuloma venereo 5

6 SINTOMATOLOGIA DONNA insolito secrezione vaginale sanguinamento post-coitale o intermestruale o spotting disuria dolore pelvico e addominale in donne sessualmente attive UOMO Secrezioni dal pene Bruciori durante la minzione Testicoli gonfi e/o dolorosi artrite reattiva in donne sessualmente attive ESAME OBIETTIVO Aspetto portio raramente normale. Più frequente modesto arrossamento con piccole erosioni Secrezione purulenta dal canale cervicale Esame colposcopico : cervicite microfollicolare o ectopia cervicale ipertrofica, con cervice friabile ed edematosa Si può osservare flogosi anche a carico di altri organi (vagina e vulva raramente, uretra più frequente). 6

7 URETRITE DA CLAMIDIA CAUSA: La localizzazione uretrale è da ricondurre alla fuoriuscita del pus dall ostio vaginale nella vulva, dove è situato lo sbocco uretrale. SINTOMI: data la brevità dell uretra nella donna l uretrite non dà una sintomatologia evidente, ma per lo stesso motivo l infezione diffonde rapidamente alla vescica, provocando un quadro sintomatologico tipico della cistite: disuria, tenesmo vescicale e bruciore alla minzione, urine torbide e febbricola. Quale il trattamento più appropriato? Il trattamento di una infezione genitale non complicata da Chlamydia trachomatis (Ct) può essere fatto con uno dei seguenti schemi terapeutici: azitromicina 1gr in dose unica doxiciclina 100mg per due volte al dì per 7 giorni eritromicina 2gr al giorno per 7 giorni Nella scelta dello schema terapeutico è bene considerare la bassa compliance delle terapie prolungate. Secondo alcuni Autori una singola dose di azitromicina può essere altrettanto efficace di una terapia con doxiciclina per una settimana. 7

8 Come si può evitare di prendere la Clamidia? La possibilità di diventare infetti con la Clamidia può essere ridotta evitando comportamenti sessuali rischiosi Per ridurre i rischi: Usate profilattici di lattice o di poliuretano durante i rapporti sessuali Limitate il numero di partner di sesso Se siete stati curati recentemente o state per essere curati per la Clamidia, dovete assicurarvi che il vostro (o i vostri) partner ricevano anche loro le cure per evitare di essere infettati nuovamente. I partner di sesso devono ricevere le cure anche se non hanno nessun sintomo LINFOGRANULOMA VENEREO o MALATTIA DI NICHOLAS E FAVRE: Epidemiologia: debellato in Europa dopo l introduzione dei Sulfonamidi, sta ritornando alla ribalta per i contatti (flussi migratori, rapporti sessuali a rischio, turismo sessuale) con i Paesi Tropicali, dove la malattia è ancora diffusa. Cause: Chlamydia trachomatis (sierotipi L1, L2, L3) trasmessa per via sessuale. Quadro clinico: Prima fase: comparsa di un ulcera singola, piccola, dura, non dolente ai genitali esterni e regioni circostanti, che passa di solito inosservata e che regredisce spontaneamente (in pochi giorni). Seconda fase: il riconoscimento avviene per la comparsa di una adenite inguinale multipla unilaterale, che deborda sotto l arcata crurale e ha un aspetto caratteristico, simile ad una doppia piega inguinale. In un secondo tempo i linfonodi interessati tendono a confluire tra di loro e a stabilire rapporti con i tessuti soprastanti e quelli sottostanti, costituendo piastroni duri e infiltrati. La cute sovrastante assume una colorazione violacea e, al centro dei piastroni, si aprono delle fistole multiple caratteristiche (poroadenite inguinale), da cui fuoriesce del pus. Il soggetto accusa febbre, artralgie, cefalea, dolori addominali e meningismo. 8

9 Complicanze: Proctite cronica fino a stenosi del retto. Dopo qualche anno si arriva a Sindrome di Gersild, caratterizzata da: 1. gravi lesioni cutanee della regione genito-perineo-rettale 2. linfoedema cronico della regione vulvare (estiomene della vulva) 3. lesioni ulceroso-vegetanti ad aspetto condilomatosico, caratterizzate da numerosi tragitti fistolosi che esitano in briglie cicatriziali. Queste lesioni si è visto possono degenerare a carcinoma invasivo della vulva. Terapia consigliata Tetracicline e sulfonamidi 2g al giorno per 3 settimane. La Chlamydia in gravidanza : Complicazioni: ritardo di crescita intrauterina parto pretermine rottura prematura delle membrane endometrite postparto Se non trattata: neonati di basso peso alla nascita morte neonatale. 9

10 TRATTAMENTO IN GRAVIDANZA: eritromicina 500mg quattro volte al dì per 7 giorni (l'eritromicina estolato è controindicata in gravidanza) amoxicillina 500mg tre volte al dì per 7 giorni SCREENING: Alcune agenzie pubbliche o società scientifiche consigliano lo screening nel primo trimestre per tutte le gravide, altre solamente per le donne a rischio d'infezione (ad esempio di età <25 anni). MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA Nelle donne, l infezione da Clamidia trachomatis e da Neisseria gonorrhoeae non curata può diffondersi nella zona pelvica e infettare l'utero, le tube di falloppio e le ovaie, portando alla Malattia infiammatoria pelvica. INCIDENZA/PREVLENZA L esatta incidenza della PID non si conosce perché la malattia non può essere diagnosticata precisamente attraverso sintomi e segni. La diretta visualizzazione delle tube attraverso la laparoscopia è l unico test diagnostic sicuro, ma è invasivo e non è impiegato routinariamente nella pratica clinica. Negli Stati Uniti la PID è il più comune motivo di ricovero nell ambito ginecologico. PROGNOSI PID ha un alta morbilità; circa il 20% delle donne affette soffre di infertilià, il 20% sviluppa un dolore pelvico cronico, e il 10% andrà incontro a una gravidanza ectopica. Ripetuti episodi di PID sono associati ad un aumentato rischo di danni permanenti alle tube. 10

11 Col termine MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA si indica un'infezione degli organi pelvici in una donna in età fertile. Il termine comprende : forme a decorso acuto con quadro clinico di addome acuto ginecologico, febbre, dolori; forme a decorso subacuto, cronico o ricorrente spesso paucisintomatiche. FATTORI DI RISCHIO l uso di IUD nelle nullipare, le manovre diagnostiche quali isteroscopia, isterosalpingografia le manovre terapeutiche quali il curettage della cavità uterina le manovre abortive quali la revisione della cavità uterina Invece l uso della pillola anticoncezionale sembra avere effetto protettivo. Generalmente la trasmissione della malattia avviene per via ascendente, dalla vagina, al canale cervicale, all utero e alle tube; raramente avviene per via ematogena e linfatica. 11

12 Cervicite: la cervice è iperemica e sanguina facilmente (quando toccata con una spatola o con un bastoncino di cotone). La perdita mucopurulenta è verde-giallastra e contiene > 10 GB polimorfonucleati per campo con immersione a olio (usando la colorazione di Gram). Salpingite acuta Salpingite cronica Dolore pelvico cronico QUADRI CLINICI Salpingite acuta: inizia, in genere, poco dopo le mestruazioni. Il dolore, localizzato ai quadranti inferiori dell'addome, diventa progressivamente più grave con la comparsa di una contrattura di difesa, dolorabilità di rimbalzo e ai movimenti del collo dell'utero. L'interessamento è, in genere, bilaterale. La nausea e il vomito si verificano durante le gravi infezioni. Nelle fasi precoci, i segni addominali acuti sono spesso assenti. La peristalsi è presente a meno che non si sia sviluppata una peritonite con un ileo paralitico. Sono frequenti la febbre, la leucocitosi e le perdite cervicali mucopurulente; il sanguinamento irregolare e la vaginosi batterica spesso accompagnano l'infezione pelvica. L'infezione pelvica dovuta alla N. gonorrhoeae è, di solito, più acuta e più tipica di quella dovuta alla C. trachomatis; l'inizio è rapido e causa un dolore pelvico che insorge subito dopo l'inizio delle mestruazioni. Anche se il dolore è spesso localizzato a un solo lato, entrambe le tube sono probabilmente infette. L'infezione produce un abbondante essudato che porta all'agglutinazione, alla formazione di aderenze e all'occlusione tubarica. Si può verificare una peritonite con dolore ai quadranti addominali superiori e la formazione di aderenze. La C. trachomatis causa dei sintomi che spesso sembrano lievi, ma che causano danni maggiori di quelli prodotti alla lunga dalla N. gonorrhoeae. Salpingite cronica: l'infezione acuta non trattata o trattata in modo inadeguato può causare una salpingite cronica, con la formazione di lesioni cicatriziali nelle tube e di possibili aderenze. Il dolore pelvico cronico, le irregolarità mestruali e l'infertilità rappresentano le sequele a lungo termine. 12

13 SINTOMATOLOGIA decorso spesso asintomatico Dolore addominale Dolore del fondoschiena Dolore durante i rapporti sessuali Emorragia durante i cicli mestruali Febbre Nei casi acuti, si verifica un rialzo termico, dolore ai quadranti addominali inferiori, perdite vaginali e dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia), ma in molti casi il dolore può essere minimo o assente, rendendo la diagnosi difficile. Spesso la paziente ignora del tutto di avere un'infezione. COMPLICANZE -1 ascesso tubo-ovarico Si sviluppa in circa il 15% delle donne affette da una salpingite. Può accompagnare un'infezione acuta o cronica e può richiedere un'ospedalizzazione prolungata e talvolta il drenaggio chirurgico percutaneo. La rottura dell'ascesso rappresenta un'emergenza chirurgica, che si manifesta repentinamente con l'aggravamento del dolore ai quadranti addominali inferiori e la comparsa di nausea, vomito, i segni della peritonite generalizzata e dello shock settico. Può essere presente anche un piosalpinge, in cui una o entrambe le tube di Falloppio sono piene di pus. Il liquido può essere sterile, ma con predominanza di GB. L'idrosalpinge (ostruzione della fimbria e distensione della tuba da parte di liquido non purulento) si sviluppa se il trattamento è tardivo o incompleto. La conseguente distruzione della mucosa causa l'infertilità. L'idrosalpinge è, di solito, asintomatica, ma può causare una compressione pelvica, un dolore pelvico cronico o una dispareunia. 13

14 COMPLICANZE - 2 Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis Può essere una complicanza della salpingite gonococcica o da Chlamydia. È caratterizzata da un dolore localizzato al quadrante superiore di destra in associazione a una salpingite acuta, che indica la presenza di una periepatite. Può essere sospettata una colecistite acuta, ma i sintomi e i segni di una PID sono presenti o si sviluppano rapidamente. Il rischio di occlusione tubarica è associato alla severità della PID prima dell inizio del trattamento; il miglioramento della sintomatologia indotto dalla terapia non comporta necessariamente una riduzione della sterilità. Una revisione sistematica ha dimostrato che regimi diversi di trattamento antibiotico parenterale, seguito da terapia orale, sono ugualmente efficaci nel risolvere la sintomatologia acuta associata alla PID. Il periodo di trattamento comunemente raccomandato è di 14 giorni, ma una durata ottimale della terapia basata su prove d'efficacia non è stata ancora stabilita. Nella PID clinicamente media-moderata, il trattamento ambulatoriale e quello ospedaliero sono ugualmente efficaci. Il ricovero per terapia parenterale, osservazione, ulteriori indagini e/o possibile trattamento chirurgico, deve essere considerato nelle seguenti condizioni: - l'emergenza chirurgica non può essere esclusa; - mancanza di risposta o intolleranza alla terapia orale; - PID clinicamente severa; - presenza di ascesso tubo-ovarico; - gravidanza. 14

15 DIAGNOSI L'esatta prevalenza di questa patologia è probabilmente sottostimata, sia per il suo decorso spesso asintomatico, che per la difficoltà, anche in presenza di segni e sintomi, di porre una diagnosi definitiva. I segni clinici non sono patognomici. I test per la ricerca dell'infezione da Chlamydia o Gonococco nel tratto genitale inferiore sono raccomandati, poiché se positivi supportano la diagnosi, ma l'assenza di infezione in questo tratto non esclude una PID. La LAPAROSCOPIA è una tecnica endoscopica che permette di visualizzare, attraverso l introduzione di strumenti ottici in cavità peritoneale, gli organi addomino-pelvici, così da fornire una diagnosi diretta sulla loro integrità anatomica, o su eventuali alterazioni patologiche. LA LAPAROSCOPIA è considerata il migliore test diagnostico, ma è una procedura invasiva che non può essere utilizzata routinariamente, inoltre non identifica i casi caratterizzati da flogosi intratubariche o endometriti; un aumento del tasso di eritrosedimentazione o della PCR possono supportare la diagnosi; la biopsia endometriale e l'ecografia possono aiutare la diagnosi, particolarmente delle endometriti, ma non sono raccomandati di routine La laparoscopia nelle forme acute mette in evidenza tube edematose ed iperemiche. Nelle forme subacute e croniche il quadro laparoscopico è variabile: dall idrosalpinge alle perisalpingiti con aderenze peritubariche alle endosalpingiti con banderelle aderenziali tra una plica e l altra che sepimentano il lume tubarico fino alla conglutinazione delle fimbrie. 15

16 REGIMI DI TRATTAMENTO RACCOMANDATI Terapia ospedaliera - cefoxitin (2 g) ogni 8 ore per via parenterale + doxycycline (100 mg) ogni 12 ore per via parenterale; successivamente doxycycline (100 mg) + metronidazolo (400 mg) per os, due volte al dì per 14 giorni - clindamicina (900 mg) + gentamicina (2 mg poi 1.5 mg/kg di peso corporeo) per via parenterale, ogni 8 ore; successivamente clindamicina (450 mg) per os, ogni 6 ore, oppure doxycycline (100 mg) + metronidazolo (400 mg) per os, due volte al dì per 14 giorni. Terapia ambulatoriale -ceftriaxone (250 mg) intramuscolo o cefoxitin (2 g) intramuscolo in dose singola + probenecid (1 g) per os; successivamente doxycycline (100 mg) per os + metronidazolo (400 mg) per os, due volte al dì per 14 giorni - ofloxacina (400 mg) per os + metronidazolo (400mg) per os, due volte al dì per 14 giorni. Quale follow up dopo il trattamento? Viene consigliata una valutazione clinica a tre settimane dall'inizio della terapia e, se in base all'anamnesi la/il paziente ha eseguito correttamente tutto il ciclo di terapia e non viene rilevato rischio di reinfezione,, non sono necessari test di controllo. Qualora i sintomi persistano o si sospetti una reinfezione,, la ripetizione del test (PCR oppure LCR) va effettuata a distanza di almeno tre settimane dall'inizio della terapia (cinque settimane in caso di terapia con eritromicina), per evitare falsi positivi. 16