DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA QUADRO A - DATI ANAGRAFICI

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1 Per richiedenti MAGGIORENNI ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) QUADRO A - DATI ANAGRAFICI RELATIVI ALL INVALIDO CIVILE, CIECO CIVILE, SORDOMUTO (Obbligatorio per tutte le categorie invalidi civili, ciechi e sordomuti) Il / La sottoscritto/a, ai fini della concessione dei benefici eventualmente spettanti in relazione al tipo ed al grado della minorazione riconosciuta 1 di essere nato/a in (Prov. ) il / / 2 di essere residente in Via n. ; CAP ; 3 di essere: cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di ; cittadino appartenente all Unione Europea ; (Indicare lo Stato di appartenenza) cittadino extracomunitario titolare di carta di soggiorno n. rilasciata dalla Questura di il / / ; (allegare copia fotostatica della carta di soggiorno); 4 di possedere il seguente codice fiscale 5 di essere coniugato/a con nato/a il / / codice fiscale vedovo/a celibe / nubile separato / separata divorziato / divorziata

2 QUADRO B - RICOVERI (Obbligatorio a fini della concessione dell indennità di accompagnamento e della pensione per i ciechi assoluti) INOLTRE di NON ESSERE MAI STATO RICOVERATO in Ospedale Reparti di lunga degenza o terapia riabilitativa -, in Istituti Assistenziali (case di cura e/o di riposo a carattere permanente) dalla data di presentazione della domanda alla A.S.L. sino alla data della presente e di essere vissuto in famiglia; di ESSERE STATO RICOVERATO in Ospedale Reparti di lunga degenza o terapia riabilitativa, in Istituti Assistenziali (case di cura e/o di riposo a carattere permanente): dal / / al / / dal / / al / / presso l Istituto, e (nome dell Istituto di ricovero) presso l Istituto, località indirizzo, con retta base* a totale spese proprie; a totale carico di Ente Pubblico ; (Indicare l Ente ASL, Comune o altro) a spese proprie con contributo parziale di Ente Pubblico ; (Indicare l Ente ASL, Comune o altro) ALTRESI di non fruire di analoga indennità concessa per invalidità contratta per causa di guerra, di lavoro o di servizio; di fruire delle seguenti indennità e/o provvidenze. (*) La retta base non comprende eventuali importi corrisposti dal degente per confort, extra o classe superiore QUADRO C CONDIZIONE LAVORATIVA Il sottoscritto: (Obbligatorio solo per gli l invalidi parziale 74% - 99% fino all età pensionabile) di ESSERE / NON ESSERE titolare di altre prestazioni erogate a titolo di invalidità (assegno personale INAIL o assegno di assistenza continuativa INPS; altresì ai sensi e per gli effetti dell art. 1 comma 3, della Legge 24/12/2007, n. 247 (pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 301 del 29 dicembre 2007) di NON AVER prestato alcuna attività lavorativa dalla data di presentazione della domanda alla Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) e la data di sottoscrizione della presente; di AVER prestato attività lavorativa dal / / al / /.

3 QUADRO D - ZIONE DEI REDDITI (NON compilare per gli ultrasessantacinquenni riconosciuti invalidi totali con diritto all indennità di accompagnamento) Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità: di NON possedere e di non aver posseduto, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. redditi propri assoggettabili all IRPEF, né redditi esenti, né redditi soggetti a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva; di possedere, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. i redditi indicati nella tabella successiva: e il/la Sig., coniuge della persona che chiede il beneficio, dichiara sotto la propria responsabilità: di NON possedere e di non aver posseduto, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. redditi propri assoggettabili all IRPEF, né redditi esenti, né redditi soggetti a ritenuta alla fonte o ad imposta sostitutiva; di possedere, a decorrere dall anno antecedente la domanda presentata alla A.S.L. i redditi indicati nella tabella successiva: Redditi assoggettabili all IRPEF al lordo delle ritenute erariali N 1 Pensioni erogate dal Ministero del Tesoro (Cat. ) 2 Pensioni erogate dall I.N.P.S. (Cat. ) 3 Altre pensioni ed integrazioni (Specif. Ente erogatore ) 4 Pensioni erogate dagli Studi Esteri (Specif. lo Stato ) 5 Redditi di lavoro dipendente (Specif. datore di lavoro ) 6 Redditi soggetti a tassazione separata (conguagli, liquidazioni, ecc. ) 7 Redditi di lavoro autonomo (Specif. mestiere o prof. ) 8 Redditi da Impresa (Specif. tipo di impresa ) Redditi di terreni Dominicale (Indicare rendita catastale rivalutata) Agrario (Indicare il reddito effettivo) Reddito catastale della casa di abitazione Reddito da altri fabbricati (esclusa la casa di abitazione) Redditi di locazione Altri redditi non elencati sopra, compresi quelli derivanti dalla partecipazione in società, ecc. (Specif. la natura ) REDDITO COMPLESSIVO ANNUO TITOLARE CONIUGE Anno Anno Anno Anno Redditi esenti da imposte, redditi soggetti a ritenuta alla fonte TITOLARE CONIUGE N o ad imposta sostitutiva (art. 2 D.L. 02/05/1984 n. 10) Anno Anno Anno Anno 13 Pensione Assegno Indennità erogati dal Ministero dell Interno quale cieco civile Sordomuto Invalido civile 14 Rendite Assegno di assistenza personale continuativo erogati dall I.N.A.I.L. 15 Trattamenti economici di guerra: pensioni, assegni, indennità di ogni tipo e denominazione. 16 Sussidi corrisposti dallo Stato e da altri Enti Pubblici a titolo assistenziale 17 Assegni e borse di studio 18 Redditi soggetti a ritenute alla fonte a titolo di imposta o ad imposta sostitutiva, quali gli interessi derivanti da depositi bancari, obbligazioni, titoli pubblici (BOT, CCT, ecc.). 19 Altri redditi esenti REDDITO COMPLESSIVO ANNUO Firma del NTE Firma del CONIUGE (allegare fotocopia di un documento d identità del coniuge non scaduto) NOTE: 1)- Gli importi devono essere espressi in uro. 2)- Nel caso in cui bisogna dichiarare più anni utilizzare l apposito intercalare.

4 QUADRO E - MODALITA DI PAGAMENTO (Obbligatorio per tutte le categorie invalidi civili, ciechi e sordomuti) Il/la sottoscritto/a, nato/a a il / / Cod. Fisc.: e residente ad Andria alla Via / P.zza N. C H I E D E che gli importi spettanti con questa richiesta vengano posti in pagamento con le seguenti modalità presso: L Ufficio Postale / Istituto di Credito di Via in contanti allo sportello con accredito sul conto corrente o libretto di deposito avente il seguente codice IBAN: PAESE CIN EUR CIN ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE SI IMPEGNA a tenere indenne l Ufficio pagatore (INPS) e il Comune di Andria da ogni danno che possa derivare dal disposto accreditamento. che il suddetto conto corrente o libretto di deposito è intestato / cointestato al sottoscritto, quale beneficiario della provvidenza economica. Data IL NTE PER CONFERMA Timbro e Firma del funzionario incaricato (firma per esteso e leggibile) NOTE: Nel caso di titolarità di altre pensioni già pagate dall INPS, i pagamenti saranno unificati presso lo stesso ufficio pagatore. QUADRO F - ZIONE DI RESPONSABILITA La sottoscritta, in relazione al verbale sanitario del / / (data della seduta) di non avere riscosso alcuna somma, né di aver agito legalmente in danno dell Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS); di aver riscosso in ordine al suddetto verbale la somma di uro.

5 QUADRO G Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili Legge 196/2003 (Privacy) Informativa ai sensi dell'articolo 13 del d.lgs. 196/2003 (codice privacy) per i moduli per l'autocertificazione. Il Comune di Andria in qualità di titolare del trattamento, la informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l'esercizio dell'attività, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, disciplinanti l'accesso o l'erogazione dei servizi richiesti. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica dell'esattezza e della veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000 (testo unico sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla cd. autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall'art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente del settore, nominato responsabile del trattamento. Il sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusto il disposto degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti nei quadri A, B, C, D, E, F (compreso l intercalare) sono completi e veritieri. Il sottoscritto/a si impegna a comunicare al Comune di Andria entro 30 giorni dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modello, nonché quelle di carattere sanitario. Il sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o intempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente percepite. Letto confermato e sottoscritto Data Firma del/della dichiarante (firma per esteso e leggibile) Il Comune di Andria Ufficio Invalidi Civili effettuerà controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (Artt. 71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa DPR. 445/2000) - ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL NTE - CASO IN CUI IL NTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE (art. 4, comma 1, del DPR 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di che non può firmare a causa di Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale)

6 DELEGA (nel caso di riscossione di altra pensione INPS indicare lo stesso delegato) Il / La sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il / / delega alla riscossione in suo nome e vece il Sig. nato/a a (Prov. ) il / / codice fiscale e residente in (Prov. ) Via n. CAP. La presente delega, se non revocata, ha durata illimitata. Data Firma del/della dichiarante (firma per esteso e leggibile) AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE Ai sensi e per gli effetti dell art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo, dichiaro autentica la firma apposta sulla suddetta dichiarazione resa in mia presenza. Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale) CASO IN CUI IL NTE NON SAPPIA O NON POSSA FIRMARE (art. 4, comma 1, del DPR 28/12/2000, N. 445) Il sottoscritto, Pubblico Ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di che non può firmare a causa di Data Timbro (Firma per esteso del Pubblico Ufficiale)

7 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETA' Il modulo (nei quadri che interessano) deve essere compilato in modo leggibile, possibilmente a stampatello, barrando le apposite caselle nel modo indicato X Il Quadro A - Dati anagrafici deve essere compilato obbligatoriamente da tutti i richiedenti. Il Quadro B Ricoveri deve essere compilato ai fini della concessione dell indennità di accompagnamento e della pensione per i ciechi assoluti. Il Quadro C Condizione Lavorativa deve essere compilato per gli invalidi parziali (60 anni per le donne e 65 anni per gli uomini). Il Quadro D Redditi: devono essere indicati i redditi del richiedente e del coniuge. Non deve essere compilato per gli ultra sessantacinquenni con diritto all indennità di accompagnamento. Il Quadro E - Pagamento delle provvidenze deve essere compilato obbligatoriamente da tutti i richiedenti. Qualora il dichiarante richieda l accreditamento delle provvidenze economiche sul conto corrente o libretto di deposito (postale o bancario), è necessario che la dichiarazione sia sottoscritta dal Funzionario incaricato, rispettivamente dell Ufficio Postale e/o dell Istituto di Credito, per conferma. Il Quadro F Dichiarazione di responsabilità deve essere compilata obbligatoriamente da tutti i richiedenti. La Delega alla riscossione deve essere compilato solo per gli invalidi che intendono nominare un delegato alla riscossione delle provvidenze presso un ufficio postale. Anche in caso di delega l invalido conserva la facoltà di riscuotere personalmente. Nota Bene: In caso di nomina di un delegato alla riscossione delle provvidenze la firma dell invalido deve essere autenticata (art. 21 del DPR 445/2000). Documenti da allegare: Fotocopia del verbale sanitario e la copia fotostatica di un documento di identità (in corso di validità) del richiedente e dell eventuale coniuge. NOTA BENE: L indennità di accompagnamento non sarà erogata nel caso in cui l invalido sia stato ricoverato gratuitamente in Istituti, Case di Cura, Ospedali in reparti di lunga degenza o per scopi riabilitativi per un periodo uguale o superiore a 30 gg. Consecutivi. L indennità di accompagnamento sarà ugualmente liquidata se l interessato presenta: ZIONE dell ISTITUTO/OSPEDALE ATTESTANTE FORMALE RICHIESTA di ASSISTENZA ALLA FAMIGLIA; DOCUMENTAZIONE FISCALE COMPROVANTE LA SPESA SOSTENUTA PER L ASSISTENZA