IL TRATTAMENTO PROTESICO DELLA

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1 IL TRATTAMENTO PROTESICO DELLA IPOACUSIA DIFFICILE LA RICHIESTA DI PROTESIZZAZIONE ACUSTICA CON ANALISI AUDIOLOGICA SUPERFICIALE Marco Cociglio Responsabile Formazione Audibel Italia

2 Ipoacusia di tipo percettivo a destra. Si consiglia protesi acustica

3 CHE COSA SERVIREBBE PER EVITARE LA SUPERFICIALITÀ Esame Audiometrico Completo Esame Tonale VA Esame Tonale VO Esame Vocale in cuffia Soglia del Fastidio o Curve di Loudness soggettiva Timpanogramma Riflesso Stapediale Perché?

4 ESAME TONALE COMPLETO Superficiale Approfondito

5 ESAME VOCALE IN CUFFIA Questo esame evidenzia le reali potenzialità dell applicazione protesica Se il candidato non raggiunge la soglia di percezione che si trova al 50% della soglia di intellezione, le capacità di recupero saranno scarse Non ci sono controindicazioni specifiche all applicazione applicazione dell AA, ma devono essere chiari gli obiettivi: Migliorare la lateralizzazione dei suoni Riequilibrare la funzione uditiva Accettare un compromesso per quanto concerne la comprensione del parlato

6 ESAME VOCALE Buone aspettative Scarse aspettative

7 SOGLIA DEL FASTIDIO Si tratta di uno dei quadri audiologici più importante, ma al contempo più difficile da rilevare E di fondamentale importanza per determinare il campo dinamico residuo del paziente Esistono diverse metodiche per rilevare la soglia del fastidio soggettiva UCL Tonale sovraliminare Rumore a banda stretta SISI (Short Increment Sensitivity Index) Curve di crescita della Loudness soggettiva Dedurla dalla curva dell esame vocale Tabelle previsionali Dedurla dal riflesso Stapediale

8 SOGLIA DEL FASTIDIO Tonale Sovraliminare Il candidato deve essere istruito sulla tipologia di test al quale sta per essere sottoposto t Il tecnico presenta dei toni ad intensità elevate su diverse frequenze per alcuni secondi, aspettando le reazioni del soggetto in test La reazione oculare è normalmente la più veritiera Rumore a Banda Stretta Stessa procedura della precedente, ma più affidabile, in media 5-10 db oltre il fastidio rilevato con i toni puri Non tutti gli audiometri possiedono questo tipo di stimolo

9 SISI TEST Il SISI, l indice di sensibilità a brevi incrementi, consiste nel presentare al candidato una serie di segnali che aumentano in automatico di 1 db alla volta per diverse frequenze Ogni incremento percepito equivale ad un abbassamento della soglia di fastidio pari a 3 db HTL dalla soglia considerata standard di 120 db HTL Il candidato che dovesse percepire p tutti i cambiamenti evidenzierebbe un forte recruitment, di conseguenza per il tipo di calcolo che effettua lo strumento ci troveremo di fronte ad un fastidio soggettivo di circa 90 db HTL Non tutti tti gli strumenti ti hanno questa prova sovraliminare incorporata

10 TEST DI LOUDNESS SOGGETTIVA In teoria sarebbe il principe dei test, in pratica risulta quasi completamente inutilizzabile causa le diverse difficoltà che nasconde Risulta estremamente difficile ottenere risultati affidabili in quanto il candidato deve rispondere a stimoli di intensità diverse, premendo un tasto su una pulsantiera che riporta le seguenti diciture: Non sento Debole Confortevole, ma un pò debole Confortevole Confortevole, ma un po forte Forte Insopportabile

11 CURVA VOCALE Dedurre la soglia del fastidio soggettivo dalla curva vocale, non è la cosa più indicata In questo esempio 90 db HL in vovale, equivalgono a..? db SPL

12 DEDURLA DA TABELLE PREVISIONALI

13 DEDURLA DA TABELLE PREVISIONALI Pascoe (1988) Dati di crescita della loudness soggettiva per ipoacusici neurosonsoriali Studio condotto su 508 Studio condotto su 508 casi

14 RIFLESSO STAPEDIALE Il riflesso è un dato oggettivo, con la regola di Metz sappiamo se siamo di fronte ad un soggetto con recruitment e conseguente campo dinamico ridotto Generalmente il fastidio soggettivo è poco al di sopra del riflesso stapediale, per praticità nel quotidiano viene indicata a circa 15 db al di sopra Anche in questo caso non è così vero ed automatico ti.

15 TIMPANOGRAMMA Membrana timpanica in pressione positiva Il paziente potrebbe avvertire a secondo dei momenti un diverso volume dell apparecchio in funzione della pressione con la quale la membrana funziona con il massimo rendimento Membrana timpanica in pressione negativa Il paziente è più soggetto a problematiche quali il rimbombo e la conseguente autofonia Membrana timpanica flaccida Potrebbe verificarsi un bisogno di maggior potenza per sopperire al fenomeno di assorbimento generato dalla membrana Membrana timpanica rigida Potrebbe verificarsi più facilmente il feedback per effetto muro

16 ABBIAMO VISTO CHE COSA SERVIREBBE Ma tutti a disposizione M sappiamo i t tti che h non sempre abbiamo bbi di i i questo quadro audiologico, per molteplici ragioni. es: Pazienti anziani e poco collaborativi Che cosa facciamo?

17 LE CASE PRODUTTRICI Tutte le case produttrici sanno bene che molte volte l audioprotesista si trova ad applicare AA senza aver a disposizione il quadro audiologico completo Quasi tutte le case produttrici hanno implementato dei moduli che sono in grado di eseguire dei controlli audiometrici con l AA inserito nell orecchio Quasi tutte le case costruttrici qualora non sia presente all interno dei dati audiometrici la soglia del fastidio, utilizzano i valori previsionali determinati dalle tabelle di Pascoe L utilizzo da parte dei software applicativi di formule di adattamento, anche molto diverse tra loro, offre un valido punto di partenza

18 [Amplificazione di Senso Diva] UNA VALIDA FORMULA PRESCRITTIVA DOVREBBE: Assicurare l amplificazione ottimale in base alla configurazione audiometrica dell individuo (Indice di Articolazione) Assicurare l amplificazione ottimale per tutti i suoni in ingresso, in base alle diverse caratteristiche spettrali e temporali Considerare esattamente tutte le variabili dell inserzione che possono influenzare la precisione del fitting Prendere in considerazione le caratteristiche specifiche dell apparecchio acustico in grado d influenzare l uscita dell apparecchio stesso (numero dei canali, costanti di tempo, tipo di rilevatore, soglia di compressione, distorsione ecc..)

19 FORMULE PRESCRITTIVE Formule prescrittive LINEARI Formule prescrittive NON-LINEARI NAL-R POGO II LIBBY 1/2 LIBBY 1/3 LIBBY 2/3 NAL-NL1NL1 DSL I/O DSL v5 FIG-6 IHAFF KELLER BERGER

20 [Background Audiologico\Logica di Amplificazione] LOGICHE DI AMPLIFICAZIONE Le logiche di amplificazione sono state divise in due gruppi principali p (Byrne 1996): Normalizzazione della Loudness : amplifica il suono in ingresso in modo tale da ristabilire i rapporti di Loudness Equalizzazione della Loudness : amplifica il suono in ingresso in modo da far percepire il parlato con ugual intensità (Bassi Medi Alti)

21 [Background Audiologico\Logica di Amplificazione] LOGICHE DI AMPLIFICAZIONE Normalizzazione: nda ad 1/3 ottava in db SPL Livelli di ba Frequenza (Hz) LTASS (long terms average speech spectrum) per il parlato in conversazione ad 1 m. di distanza (Cox e Moore, 1988) Si mantiene il rapporto della loudness tra le diverse regioni di frequenza del parlato Equalizzazione: Il rapporto della loudness tra le diverse regioni di frequenza del parlato è equalizzato, ed il segnale vocale viene collocato sul livello ll MCL

22 [Background Audiologico\Logica di Amplificazione] PERCEZIONE DELLA LOUDNESS 1 KHZ Loudness (Sones) Udito Normale Ipoacusia neurosensoriale il HL=45 db SPL Livello in ingresso (db SPL)

23 [Background Audiologico\Logica di Amplificazione] NORMALIZZAZIONE DELLA LOUDNESS 1 KHZ Loudness (Sones) Livello d Ingresso (db SPL)

24 [Background Audiologico\Logica di Amplificazione] EQUALIZZAZIONE DELLA LOUDNESS SECONDO LA FORMULA PRESCRITTIVA NAL db Guadagno 30 Guadagno d inserzione i prescritto per una ipoacusia pantonale di db e per livelli di banda del parlato ad un 1/3 di ottava (LTASS) 10 NAL-R LTASS khz (Byrne, 1996)

25 [Background Audiologico\Logica di Amplificazione] LOGICHE DI AMPLIFICAZIONE Guadagno db Loudness Equalizzata Loudness Normalizzata 40 NAL R FIG. 6 DSL LGOB 30 IHAFF khz Guadagno d inserzione prescritto per un ipoacusia in leggera caduta (30 db HTL a 500 Hz, 55 db a 6000 HZ). - Byrne, 1996.

26 IN PRATICA:

27 LINEE GUIDA PER L UTILIZZO DELLE FORMULE PRESCRITTIVE Utilizzare formule non-lineari, tranne nei casi di rinnovo AA dove il paziente per abitudine preferisce che l amplificazione sia lineare (o il più lineare possibile) Utilizzare la formula DSL i/o (v.5) per l applicazione pediatrica Utilizzare la formula che piace (acusticamente) di più al cliente

28 LA PERSONALIZZAZIONE DELL AMPLIFICAZIONE Per affinare la risposta in frequenza, molti produttori permettono di inserire alcuni valori individuali a supporto della formule applicative da loro implementate Questi valori sono: REUR Real Ear Unaided Response RECD Real Ear to Coupler Response

29 RECD REAL-EAR-TO-COUPLER-DIFFERENCEE C D

30 Integrated Real Ear (RECD) Si realizza una Misurazione in Situ, capace di catturare le peculiarità fisiche ed acustiche dell orecchio del singolo individuo L AA descrive l RECD del paziente, definendo il corretto guadagno banda per banda, in base alla perdita ed alla Formula di Fitting scelta

31 DIFFERENZA TRA RECD MISURATA E STANDARD

32 LA REGOLAZIONE FINE Per la regolazione fine dell AA, sono oggi a disposizione dell audioprotesista un infinità di parametri I software applicativi offrono simulazioni di risposta acustica all interno dell orecchio, senza il bisogno di ulteriori strumenti

33 VISIBLE SPEECH Visible Speech di Aurical stabilisce un nuovo standard per fitting obiettivi, counseling e verifica dell applicazione

34 LA VERIFICA DELL APPLICAZIONE PROTESICA Prove di guadagno funzionale Prove di discriminazione vocale con e senza AA Prove di discriminazione vocale con competizione Tradizionale, Rumore e Segnale da stesso diffusore Fronte-Retro Segnale frontale, Rumore posteriore HINT, SPIN, SIN (lingua Inglese) Questionari di valutazione APHAB, SSQ, COSI, IOIHA

35 PROVE DI GUADAGNO E VOCALE FUNZIONALI Con AA Senza AA Con AA Senza AA

36 CONCLUSIONI Un analisi audiologica superficiale, mette a repentaglio il beneficio dell applicazione protesica Un analisi i audiologica i dettagliata t evidenzia i limiti iti e virtù dell applicazione protesica In entrambi i casi l audioprotesista ha a disposizione una serie di test, strumenti e nuove tecnologie che gli permettono di evidenziare ogni singolo dettaglio per rendere più efficace l applicazione di un AA I software applicativi sono, e saranno, sempre più basati su diversi modelli di simulazione per sopperire ad ogni tipo di superficialità

37 GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE DOMANDE?