All. 3 - MODULO FAMIGLIE

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1 In riferimento alla legge 2/2009 e Direttiva interministeriale n. 9312/2972 del , emanata dal Ministro dell Economia e Finanze e dal Ministro dell Interno, le Prefetture Uffici Territoriali del Governo -, hanno avuto incarico di monitorare le controversie tra gli istituti bancari e le famiglie e/o imprese, a seguito di erogazioni del credito. A tal fine, è stata predisposta specifica modulistica (modulo famiglie e modulo imprese), scaricabile dai siti e qui di seguito allegata. Tale modulistica, compilata in tutte le sue parti, dovrà essere inviata alla Prefettura di Ragusa e specificatamente all indirizzo di posta elettronica: specialiosservatori.pref_ragusa@interno.it.

2 Ministero dell Economia e delle Finanze Ministero dell Interno All. 3 - MODULO FAMIGLIE Modulo di istanza al Prefetto per il riesame della propria posizione nei confronti delle banche Il modulo deve essere compilato in ogni sua parte e trasmesso all indirizzo di posta elettronica della Prefettura provinciale competente disponibile nei siti internet e o per posta ordinaria all Ufficio di Gabinetto del Prefetto competente. Se inviato per posta ordinaria, deve essere firmato nell ultima pagina. Il Prefetto raccoglie in modo riservato tale istanza e la trasmette alla banca o all intermediario finanziario indicati nel modulo per facilitare un riesame. L esito del riesame verrà comunicato direttamente dalla banca, che ne informerà il Prefetto. SEZIONE A. INFORMAZIONI SU CHI PRESENTA L ISTANZA A.1. Dati identificativi Cognome e nome Data e luogo di nascita Indirizzo di residenza Codice fiscale Telefono Fax 1

3 A.2. Informazioni sulla situazione finanziaria Numero di banche con cui intrattiene rapporti di credito Tipologie dei rapporti di credito (barrare le caselle di interesse): Apertura di credito in conto corrente Mutuo ipotecario Prestiti personali, credito al consumo Credito connesso all utilizzo di carte Garanzie ricevute altro (specificare) Importo complessivo di credito bancario (in migliaia di euro) Reddito dichiarato nelle ultime tre dichiarazioni dei redditi (in migliaia di euro) Siete in ritardo nei pagamenti a banche? [SI] [NO] Avete protesti in essere? [SI] [NO] A.3. Situazione lavorativa Lavoratore dipendente Contratto di collaborazione coordinata e continuativa o a progetto Libero professionista Imprenditore Altro (specificare) Se lavoratore dipendente, segnalare se: abbia usufruito di interventi di sostegno al reddito per la sospensione dal lavoro; abbia subito la perdita della propria occupazione da lavoro dipendente; abbia i requisiti per l assegnazione della somma una tantum di cui all art. 19, comma 2, della legge 2/09; stia beneficiando di interventi della Cassa Integrazione Guadagni (ordinaria o straordinaria) 2

4 SEZIONE B. INFORMAZIONI SUL RECLAMO. I reclami dovranno riguardare esclusivamente situazioni di difficoltà verificatesi nella gestione/erogazione di forme di credito/finanziamento a soggetti qualificabili come consumatori, ossia da persone fisiche che agiscono per scopi estranei all attività imprenditoriale o professionale eventualmente svolta. Compilare una sezione per ogni banca o intermediario finanziario iscritto nell elenco generale di cui all art. 106 ovvero nell elenco speciale di cui all art. 107 del testo unico bancario (d.lgs. 1 settembre 1993, n. 385). Banca o intermediario finanziario 1 B.1. Banca o intermediario finanziario con cui è insorta la problematica B.1.a. Se banca: Denominazione e codice ABI Agenzia/Filiale. Indirizzo e codice CAB B.1.b. Se intermediario finanziario Denominazione Agenzia/Filiale. Indirizzo Tipologia attività svolta Numero iscrizione nell Elenco generale tenuto dalla Banca d Italia (se conosciuto) B.2. Motivo del reclamo Importo del finanziamento oggetto del reclamo (in migliaia di euro): Problema insorto: revoca totale o parziale delle linee di credito diniego del fido peggioramento delle condizioni applicate (es. tassi) richiesta di nuove garanzie richiesta di rientro immediato di una linea di credito a revoca altro (specificare) 3

5 Breve descrizione del problema insorto Quali sono i motivi invocati dalla vostra banca/intermediario? Data di inizio della problematica: meno di 6 mesi più di 6 mesi Presentazione di istanze sulla stessa questione in altre sedi: autorità giudiziaria organismi di risoluzione stragiudiziale delle controversie autorità di vigilanza (Banca d Italia, Consob, etc) 4

6 Banca o intermediario finanziario 2 B.1. Banca o intermediario finanziario con cui è insorta la problematica B.1.a. Se banca: Denominazione e codice ABI Agenzia/Filiale. Indirizzo e codice CAB B.1.b. Se intermediario finanziario Denominazione Agenzia/Filiale. Indirizzo Tipologia attività svolta Numero iscrizione nell Elenco generale tenuto dalla Banca d Italia (se conosciuto) B.2. Motivo del reclamo Importo del finanziamento oggetto del reclamo (in migliaia di euro): Problema insorto: revoca totale o parziale delle linee di credito diniego del fido peggioramento delle condizioni applicate (es. tassi) richiesta di nuove garanzie richiesta di rientro immediato di una linea di credito a revoca altro (specificare) Breve descrizione del problema insorto Quali sono i motivi invocati dalla vostra banca/intermediario? 5

7 Data di inizio della problematica: meno di 6 mesi più di 6 mesi Presentazione di istanze sulla stessa questione in altre sedi: autorità giudiziaria organismi di risoluzione stragiudiziale delle controversie autorità di vigilanza (Banca d Italia, Consob, etc) 6

8 Banca o intermediario finanziario 3 B.1. Banca o intermediario finanziario con cui è insorta la problematica: B.1.a. Se banca: Denominazione e codice ABI Agenzia/Filiale. Indirizzo e codice CAB B.1.b. Se intermediario finanziario Denominazione Agenzia/Filiale. Indirizzo Tipologia attività svolta Numero iscrizione nell Elenco generale tenuto dalla Banca d Italia (se conosciuto) B.2. Motivo del reclamo Importo del finanziamento oggetto del reclamo (in migliaia di euro): Problema insorto: revoca totale o parziale delle linee di credito diniego del fido peggioramento delle condizioni applicate (es. tassi) richiesta di nuove garanzie richiesta di rientro immediato di una linea di credito a revoca altro (specificare) Breve descrizione del problema insorto Quali sono i motivi invocati dalla vostra banca/intermediario? 7

9 Data di inizio della problematica: meno di 6 mesi più di 6 mesi Presentazione di istanze sulla stessa questione in altre sedi: autorità giudiziaria organismi di risoluzione stragiudiziale delle controversie autorità di vigilanza (Banca d Italia, Consob, etc) Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 d.lg. 30 giugno 2003, n.196) La compilazione, facoltativa, del presente modulo sarà utilizzata da questa Prefettura, titolare del trattamento dei dati, per facilitare il riesame delle pratiche riguardanti l erogazione del credito presso la struttura della banca o dell intermediario finanziario interessati, ai quali i dati stessi saranno comunicati. Le informazioni fornite sono trattate in forma cartacea e automatizzata esclusivamente per le finalità dell iniziativa, non saranno comunicate ad altri soggetti né diffuse ed è possibile accedervi per verificarne l utilizzo o per correggerle, aggiornarle od opporsi al loro trattamento rivolgendosi all Ufficio di Gabinetto di questa Prefettura (all indirizzo di posta elettronica della Prefettura reperibile nei siti o per posta ordinaria Ufficio di Gabinetto del Prefetto di.). I dati e le informazioni fornite, al termine del processo, saranno distrutte e conservate esclusivamente in forma aggregata e anonima. 8

10 Ministero dell Economia e delle Finanze Ministero dell Interno All. 2 - MODULO IMPRESE Modulo di istanza al Prefetto per il riesame della propria posizione nei confronti delle banche Il modulo deve essere compilato in ogni sua parte e trasmesso all indirizzo di posta elettronica della Prefettura provinciale competente disponibile nei siti internet e o per posta ordinaria all Ufficio di Gabinetto del Prefetto competente. Se inviato per posta ordinaria, deve essere firmato dal legale rappresentante nell ultima pagina. Il Prefetto raccoglie in modo riservato tale istanza e la trasmette alla banca o alle banche indicate nel modulo per facilitare un riesame. L esito del riesame verrà comunicato direttamente dalla banca, che ne informerà il Prefetto. SEZIONE A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA A.1. Dati identificativi dell impresa Denominazione Indirizzo della sede legale Forma giuridica Numero di iscrizione nel registro delle imprese Codice fiscale Partita IVA Settore di attività economica Codice ATECO Data di costituzione 1

11 Telefono Fax A.2. Dati identificativi del legale rappresentante Cognome e nome Data e luogo di nascita Codice fiscale (se diverso da quello dell impresa) A.3. Principali dati sull impresa con riferimento all ultimo bilancio (in migliaia di euro) Fatturato Utile netto/perdita Totale attivo Totale debiti Patrimonio netto 2008 A.4. Informazioni sulla situazione finanziaria dell impresa Numero di banche con cui l impresa intrattiene rapporti di credito Importo complessivo di credito bancario (in migliaia di euro) Siete in ritardo nei pagamenti a banche? [SI] [NO] Avete protesti in essere? [SI] [NO] Siete in difficoltà con i pagamenti verso fornitori e/o altri creditori? [SI] [NO] Esiste un rischio di insolvenza a breve termine? [SI] [NO] Avete crediti liquidi ed esigibili nei confronti di Pubbliche Amministrazioni? [SI] [NO] Avete avuto accesso agli interventi del Fondo Antiusura ex legge n. 108/96? [SI] [NO] Siete associati a Confidi? [SI] [NO] 2

12 SEZIONE B. INFORMAZIONI SUL RECLAMO. I reclami dovranno riguardare esclusivamente situazioni di difficoltà verificatesi nella gestione/erogazione di forme di credito/finanziamento ad imprese. Pertanto, dovranno essere esclusi i reclami relativi a problematiche riscontrate nel rilascio/funzionamento di carte di credito e di debito, esercizio di POS, effettuazione di bonifici bancari, pagamento/circolazione assegni, operazioni attinenti la negoziazione di titoli o strumenti finanziari. Compilare una sezione per ogni banca o intermediario finanziario iscritto nell elenco generale di cui all art. 106 ovvero nell elenco speciale di cui all art. 107 del testo unico bancario (d.lgs. 1 settembre 1993, n. 385). Banca o intermediario finanziario 1 B.1. Banca o intermediario finanziario con cui è insorta la problematica B.1.a. Se banca: Denominazione e codice ABI Agenzia/Filiale. Indirizzo e codice CAB B.1.b. Se intermediario finanziario Denominazione Agenzia/Filiale. Indirizzo Tipologia attività svolta Numero iscrizione nell Elenco generale tenuto dalla Banca d Italia (se conosciuto) B.2. Natura e durata del rapporto Tipologie dei rapporti di credito (barrare le caselle di interesse): crediti a breve termine crediti a medio e lungo termine garanzie ricevute derivati finanziari altro (specificare) Importo del finanziamento oggetto del reclamo (in migliaia di euro): 3

13 Durata del rapporto Breve termine Medio termine Lungo termine B.3. Motivo del reclamo Problema insorto: revoca totale o parziale delle linee di credito diniego del fido peggioramento delle condizioni applicate (es. tassi) richiesta di nuove garanzie richiesta di rientro immediato di una linea di credito a revoca Breve descrizione del problema insorto Quali sono i motivi invocati dalla vostra banca/intermediario? Data di inizio della problematica: meno di 6 mesi più di 6 mesi Presentazione di istanze sulla stessa questione in altre sedi: autorità giudiziaria organismi di risoluzione stragiudiziale delle controversie autorità di vigilanza (Banca d Italia, Consob, etc) 4

14 Banca o intermediario finanziario 2 B.1. Banca o intermediario finanziario con cui è insorta la problematica B.1.a. Se banca: Denominazione e codice ABI Agenzia/Filiale. Indirizzo e codice CAB B.1.b. Se intermediario finanziario Denominazione Agenzia/Filiale. Indirizzo Tipologia attività svolta Numero iscrizione nell Elenco generale tenuto dalla Banca d Italia (se conosciuto) B.2. Natura e durata del rapporto Tipologie dei rapporti di credito (barrare le caselle di interesse): crediti a breve termine crediti a medio e lungo termine garanzie ricevute derivati finanziari altro (specificare) Importo del finanziamento oggetto del reclamo (in migliaia di euro): Durata del rapporto Breve termine Medio termine Lungo termine 5

15 B.3. Motivo del reclamo Problema insorto: revoca totale o parziale delle linee di credito diniego del fido peggioramento delle condizioni applicate (es. tassi) richiesta di nuove garanzie richiesta di rientro immediato di una linea di credito a revoca Breve descrizione del problema insorto Quali sono i motivi invocati dalla vostra banca/intermediario? Data di inizio della problematica: meno di 6 mesi più di 6 mesi Presentazione di istanze sulla stessa questione in altre sedi: autorità giudiziaria organismi di risoluzione stragiudiziale delle controversie autorità di vigilanza (Banca d Italia, Consob, etc) 6

16 Banca o intermediario finanziario 3 B.1. Banca o intermediario finanziario con cui è insorta la problematica B.1.a. Se banca: Denominazione e codice ABI Agenzia/Filiale. Indirizzo e codice CAB B.1.b. Se intermediario finanziario Denominazione Agenzia/Filiale. Indirizzo Tipologia attività svolta Numero iscrizione nell Elenco generale tenuto dalla Banca d Italia (se conosciuto) B.2. Natura e durata del rapporto Tipologie dei rapporti di credito (barrare le caselle di interesse): crediti a breve termine crediti a medio e lungo termine garanzie ricevute derivati finanziari altro (specificare) Importo del finanziamento oggetto del reclamo (in migliaia di euro): Durata del rapporto Breve termine Medio termine Lungo termine 7

17 B.3. Motivo del reclamo Problema insorto: revoca totale o parziale delle linee di credito diniego del fido peggioramento delle condizioni applicate (es. tassi) richiesta di nuove garanzie richiesta di rientro immediato di una linea di credito a revoca Breve descrizione del problema insorto Quali sono i motivi invocati dalla vostra banca/intermediario? Data di inizio della problematica: meno di 6 mesi più di 6 mesi Presentazione di istanze sulla stessa questione in altre sedi: autorità giudiziaria organismi di risoluzione stragiudiziale delle controversie autorità di vigilanza (Banca d Italia, Consob, etc) Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 d.lg. 30 giugno 2003, n.196) La compilazione, facoltativa, del presente modulo sarà utilizzata da questa Prefettura, titolare del trattamento dei dati, per facilitare il riesame delle pratiche riguardanti l erogazione del credito presso la struttura della banca o dell intermediario finanziario interessati, ai quali i dati stessi saranno comunicati. Le informazioni fornite sono trattate in forma cartacea e automatizzata esclusivamente per le finalità dell iniziativa, non saranno comunicate ad altri soggetti né diffuse ed è possibile accedervi per verificarne l utilizzo o per correggerle, aggiornarle od opporsi al loro trattamento rivolgendosi all Ufficio di Gabinetto di questa Prefettura (all indirizzo di posta elettronica della Prefettura reperibile nei siti o per posta ordinaria Ufficio di Gabinetto del Prefetto di.). I dati e le informazioni fornite, al termine del processo, saranno distrutte e conservate esclusivamente in forma aggregata e anonima. 8