MODULO DI DOMANDA FONDO DI GARANZIA ROYALTIES COMUNE DI CIRÒ MARINA ANNUALITA 2007 L.R. 15/2012

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1 UNIONE EUROPEA COMUNE DI CIRO MARINA REPUBBLICA ITALIANA ASSESSORATO BILANCIO E PROGRAMMAZIONE MODULO DI DOMANDA FONDO DI GARANZIA ROYALTIES COMUNE DI CIRÒ MARINA ANNUALITA 2007 L.R. 15/2012 SOGGETTO PROPONENTE Data ricezione della Proposta / / Ad uso interno

2 Oggetto: domanda di accesso al Fondo di Garanzia a valere sulle Risorse Royalties di cui alla Legge Regionale 15/2012 Il sottoscritto/a nato/a a il di cittadinanza, residente a in Via/P.zza n. C.A.P. Tel. Fax Tel.Cellulare indirizzo C.F., in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa con sede legale a in Via/P.zza n. C.A.P. C.F. P.IVA Tel. Fax Codice Ateco 2002 : N dipendenti Descrizione attività costituita in data Iscritta alla C.C.I.A.A di Crotone al n dal Iscritta all Ufficio Inps di Crotone al n dal (dati Inps obbligatori solo per imprese che hanno dipendenti alla data della presente domanda) CHIEDE la concessione della garanzia a valere sulla seguente operazione: Tipologia dell operazione (*) Importo dell operazione Durata dell operazione Istituto di credito destinatario della richiesta

3 * indicare una delle seguenti tipologie: 1) operazioni di liquidità; 2) operazioni di consolidamento delle passività a breve termine accordate da un'altra banca; 3) operazioni di rinegoziazione dei debiti a medio/lungo termine; 4) operazioni di fideiussione; 5) operazioni di investimento; 6) prestiti partecipativi; 7) operazioni di anticipazione dei crediti verso la Pubblica Amministrazione; 8) operazioni sul capitale di rischio. (compilare in caso di investimento) TIPOLOGIA INVESTIMENTO: INIZIATO IN DATA.. DA INIZIARE Categorie IMPORTO - Terreni, fabbricati, opere murarie ed assimilate - Macchinari, impianti ed attrezzature - Investimenti immateriali - Altro:.. Allegare: preventivi di spesa per categoria in caso di investimento non ancora iniziato o non ancora ultimato ovvero titoli di spesa in caso di investimento avviato o completato; contratto di finanziamento, se disponibile; documentazione comprovante il versamento de 25% dei mezzi propri. (compilare in caso di investimento) DESCRIZIONE DELL INVESTIMENTO ( indicare caratteristiche generali, finalità e stato di avanzamento ) FINALITÀ DEL FINANZIAMENTO INFORMAZIONI SULL IMPRESA (prospettive di sviluppo, portafoglio ordini, lavori in corso di esecuzione, precedenti ammissioni al Fondo di garanzia, ulteriori informazioni di carattere generale)

4 A tal fine, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. del 28/12/2000 n 445, DICHIARA - che l impresa rientra nei parametri dimensionali di cui alla normativa dell Unione Europea vigente alla data di presentazione della richiesta di garanzia; - che l impresa risulta iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. al n dal. ed all Albo delle Imprese Artigiane al n dal ; - che l impresa ha sede legale o operativa (anche secondaria) nel Comune di Cirò Marina; - che l impresa opera nel seguente settore di attività: classificazione ATECO 2002 ; - di non aver ricevuto e successivamente non rimborsato o depositato in un conto bloccato aiuti individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione Europea a sensi del DPCM 23 maggio 2007 ( Impegno Deggendorf ); - di non essere impresa in difficoltà, ai sensi dell art. 1 paragrafo 7 del Reg. CE 800/2008; - che l impresa non é stata oggetto, a valere su altri Fondi di Garanzia, di comunicazione di avvio delle procedure di recupero del credito, di richiesta di attivazione del credito o di richiesta di prolungamento della durata della garanzia; - che sono rispettati i limiti previsti per la cumulabilità con altre garanzie pubbliche o con altri regimi di aiuto; - che la situazione patrimoniale/economico/finanziaria dell impresa è la seguente: (compilare i modelli di valutazione seguenti a seconda del caso che interessa)

5 MODELLI DI VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE PATRIMONIALE/ECONOMICO/FINANZIARIA (compilare i modelli di valutazione a seconda del caso che interessa)

6 MODELLI DI VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE PATRIMONIALE/ECONOMICO/FINANZIARIA PER IMPRESE IN CONTABILITA ORDINARIA

7 Modello di valutazione per le imprese in regime di contabilità ordinaria operanti nei settori:industria manifatturiera, edilizia, alberghi (società alberghiere proprietarie dell'immobile) Sintesi di Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante Immobilizzazioni Totale attivo / / (penultimo esercizio) / / (ultimo esercizio) / / (provvisorio) Importo % Importo % Importo % Passivo Circolante Passivo a M/L termine Mezzi Propri Totale passivo Dati di Conto Economico Fatturato (*) Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari lordi Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") (M.Prop.+ Deb.M-L)/Immobilizzazioni (>= 100%) M.Propri / Tot. Passivo(>= 10%) MOL/ Oneri Finanziari lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) imprese del settore edile e caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della Produzione Livello A A

8 Valutazione Legenda: livello A : scoring >= 9; livello B : scoring = 7 o = 8; livello C : scoring < 7. Modello di valutazione per le imprese in regime di contabilità ordinaria operanti nei settori: commercio, servizi ed alberghi (società alberghiere locatarie dell'immobile) Sintesi di Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante Immobilizzazioni Totale attivo / / (penultimo esercizio) / / (ultimo esercizio) / / (provvisorio) Importo % Importo % Importo % Passivo Circolante Passivo a M/L termine Mezzi Propri Totale passivo Dati di Conto Economico Fatturato Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") Attivo Circolante / Passivo Circolante (>= 80%) 3 M.Propri / Tot. Passivo(>= 7%) 3 MOL/ Oneri Finanziari lordi (>= 2) MOL / Fatturato (>= 8%) Livello A A

9 Valutazione! Legenda: livello A : scoring >= 9; livello B : scoring = 7 o = 8; livello C : scoring < 7. Modello di valutazione per le imprese in regime di contabilità ordinaria operanti nelsettore autotrasporto Sintesi di Stato Patrimoniale Rimanenze Altro Attivo Circolante Immobilizzazioni Totale attivo / / (penultimo esercizio) / / (ultimo esercizio) / / (provvisorio) Importo % Importo % Importo % Passivo Circolante Passivo a M/L termine Mezzi Propri Totale passivo Dati di Conto Economico Fatturato Ammortamenti Margine Operativo Lordo (MOL) Oneri Finanziari Lordi Utile (perdita) di periodo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") Attivo Circolante / Passivo Circolante (>= 80%) 3 Attivo Circolante / Fatturato (<= 60%) 0 MOL/ Oneri Finanziari lordi (>= 2) 3 MOL / Fatturato (>= 5%) Livello A A

10 Valutazione Legenda: livello A : scoring >= 9; livello B : scoring = 7 o = 8; livello C : scoring < 7. IMPRESE IN CONTABILITÀ ORDINARIA ATTIVO LEGENDA Rimanenze: per rimanenze si intende la somma dei valori relativi alla voce Rimanenze (art. 2424, ATTIVO, lettera C), punto I del codice civile); Altro attivo circolante: per altro attivo circolante si intende la somma dell Attivo circolante (art. 2424, ATTIVO, lettera C) del codice civile) e dei Ratei e risconti attivi (art. 2424, ATTIVO, lettera D) del codice civile) ridotta delle Rimanenze (art. 2424, ATTIVO, lettera C), punto I del codice civile); Immobilizzazioni: per immobilizzazioni si intende la somma dei valori relativi alla voce Immobilizzazioni (art. 2424, ATTIVO, lettera B) del codice civile). PASSIVO Passivo circolante: per passivo circolante si intende la somma dei Debiti entro l esercizio successivo (art. 2424, PASSIVO, lettera D) del codice civile) e dei Ratei e risconti passivi (art. 2424, PASSIVO, lettera E) del codice civile); Passivo a m/l termine: per passivo a medio e lungo termine si intende la somma dei Fondi per rischi e oneri (art. 2424, PASSIVO, lettera B) del codice civile), del Trattamento di fine rapporto di lavoro subordinato (art. 2424, PASSIVO, lettera C) del codice civile) e dei Debiti oltre l esercizio successivo (art. 2424, PASSIVO, lettera D) del codice civile); Mezzi propri: per mezzi propri si intende il Patrimonio netto (art. 2424, PASSIVO, lettera A) del codice civile) ridotto della somma dei Crediti verso soci per ersamenti ancora dovuti (art. 2424, ATTIVO, lettera A) del codice civile). CONTO ECONOMICO Valore della produzione: per valore della produzione si intende la somma dei valori relativi alla voce Valore della produzione (art. 2425, lettera A) del codice civile); Fatturato: per fatturato si intende la somma dei ricavi delle vendite e delle prestazioni (art. 2425, lettera A), punto 1) del codice civile); Ammortamenti: per ammortamenti si intende la somma degli ammortamenti delle immobilizzazioni immateriali (art. 2425, lettera B), punto 10), lettera a) del codice civile) e degli ammortamenti delle immobilizzazioni materiali (art. 2425, lettera B), punto 10), lettera b) del codice civile); Oneri finanziari lordi: per oneri finanziari lordi si intende la voce Oneri finanziari (art. 2425, lettera C), punto 17) del codice civile); Utile: per utile si intende il Risultato prima delle imposte al netto delle imposte sul reddito d esercizio (art del codice civile); Margine Operativo Lordo (MOL): come da manuale CE.BI., il MOL identifica l ammontare a cui si perviene sottraendo dalla somma algebrica [data dal punto Fatturato ± le variazioni delle rimanenze di prodotti in corso di lavorazione, semilavorati e finiti (art. 2425, lettera A), punto 2, del codice civile) ± le variazioni delle rimanenze di materie prime, sussidiarie, di consumo e merci (art. 2425, lettera B), punto 11, del codice civile) ± le variazioni dei lavori in corso su ordinazione (art. 2425, lettera A), punto 3, del codice civile) ± le variazioni delle immobilizza zioni per lavori interni (art. 2425, lettera A), punto 4, del codice civile) + i contributi in conto esercizio (art. 2425, lettera A), parte del punto 5, del codice civile)], i costi della produzione per materie prime, sussidiarie, di consumo e di merci (art. 2425, lettera B), punto 6, del codice civile), per servizi (art. 2425, lettera B), punto 7, del codice civile), per godimento di beni di terzi (art. 2425, lettera B), punto 8, del codice civile) e del personale (art. 2425, lettera B), punto 9, del codice civile). Cash flow: per cash flow si intende la somma algebrica dei valori relativi alle voci Ammortamenti e Utile. Produzione Lorda Vendibile: la somma tra i ricavi delle vendite e i contributi in conto esercizio.

11 Per le operazioni a favore di PMIcostituite in forma cooperativa, si specifica quanto segue: il Margine Operativo Lordo (MOL)è calcolato al lordo dei ristorni, ai sensi dell art sexies del Codice Civile, e del vantaggio cooperativo, cioèdel vantaggio economico dei soci nei rapporti economici con la cooperativa, desunto dalla relazione sulla gestione e dalla Nota integrativa; il Cash flowè calcolato tenendo conto anche dei ristorni, ai sensi dell art sexies del Codice Civile, e del vantaggio cooperativo ; i Mezzi propri sono calcolati tenendo conto anche della voce di bilancio Prestiti da soci MODELLI DI VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE PATRIMONIALE/ECONOMICO/FINANZIARIA PER IMPRESE IN CONTABILITA SEMPLIFICATA

12 Modello di valutazione per le imprese in regime di contabilità semplificata o forfetaria e studi professionali iscritti. Dati di Conto Economico Fatturato Margine Operativo Lordo MOL Ammortamenti Oneri Finanziari Lordi (*) Utile (perdita) di periodo / / (ultimo esercizio) / / (ultimo esercizio) / / (provvisorio) Importo Importo Importo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") MOL/ Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (*) (>= 8%) (*) imprese caratterizzate da cicli produttivi ultrannuali: Valore della Produzione Livello Valutazione (*) l'importo relativo agli oneri finanziari lordi deve risultare da documenti contabili del soggetto beneficiario finale Legenda: livello A : scoring >= 5; livello B : scoring = 4 o = 3; livello C : scoring <3.

13 Modello di valutazione per le imprese in regime di contabilità semplificata o forfetaria settore autotrasporto Dati di Conto Economico Fatturato Margine Operativo Lordo MOL Ammortamenti Oneri Finanziari Lordi (*) Utile (perdita) di periodo / / (penultimo esercizio) / / (ultimo esercizio) / / (provvisorio) Importo Importo Importo Principali indicatori Valore Scoring Valore Scoring (tra parentesi il valore "di riferimento") MOL/ Oneri Finanziari Lordi (>= 2) MOL / Fatturato (>= 5%) 6 6 Livello A A Valutazione Fascia 1 (*) l'importo relativo agli oneri finanziari lordi deve risultare da documenti contabili del soggetto beneficiario finale Legenda: livello A : scoring >= 5; livello B : scoring = 4 o = 3; livello C : scoring < 3.

14 LEGENDA IMPRESE IN CONTABILITÀ SEMPLIFICATA O FORFETARIA ATTIVO Rimanenze iniziali: per rimanenze iniziali si intende la somma dei valori relativi alle voci, riportate nel modello Unico, esistenze iniziali relative a merci, prodotti finiti, materie prime e sussidiarie semilavorati e ai servizi non di durata ultrannuale e Esistenze iniziali relative ad opere, forniture e servizi di durata ultrannuale; Rimanenze finali: per rimanenze finali si intende la somma dei valori relativi alle voci, riportate nel modello Unico, Esistenze finali relative a merci, prodotti finiti, materie prime e sussidiarie, semilavorati e ai servizi non di durata ultrannuale e Esistenze finali relative ad opere, forniture e servizi di durata ultrannuale; CONTO ECONOMICO Fatturato: per fatturato si intende il valore relativo alla voce Ricavi di cui alle lett. a) e b) dell art. 85, comma 1, del TUIR, riportata nel modello Unico ; Margine Operativo Lordo (MOL): per margine operativo lordo si intende la differenza dei valori relativi alle voci di cui al precedente punto Fatturato, algebricamente incrementato della differenza tra i valori di cui ai punti Rimanenze iniziali e Rimanenze finali, ed il valore della somma delle voci, riportate nel modello Unico, Costi per l acquisto di materie prime, sussidiarie, semilavorati e merci, Spese per lavoro dipendente e assimilato e per lavoro autonomo, Spese per l acquisto di beni strumentali di costo unitario non superiore ad euro 516,46 e Canoni di locazione finanziaria relativi ai beni mobili strumentali; Ammortamenti: per ammortamenti si intende il valore relativo alla voce, riportata nel modello Unico, Quote di ammortamento; Margine Operativo Netto (MON): per margine operativo netto si intende la differenza dei valori tra i precedenti punti Margine Operativo Lordo e Ammortamenti; Oneri finanziari lordi: per oneri finanziari lordi si intendono gli oneri finanziari desumibili dai documenti contabili utilizzati per individuare gli importi da indicare nella voce Altri componenti negativi; Utile o perdita di periodo: per utile (perdita) di periodo si intende il valore di cui alla voce Differenza ottenuto dalla differenza tra il valore di cui alla voce Totale componenti positivi e il valore di cui alla voce Totale componenti negativi; Cash flow: per cash flow si intende la somma algebrica dei valori relativi alle voci di cui ai precedenti punti Ammortamenti e Utile. Produzione Lorda Vendibile: la somma tra i ricavi delle vendite e i contributi in conto esercizio. Per le operazioni a favore di PMI costituite in forma cooperativa, si specifica quanto segue: Margine Operativo Lordo (MOL) è calcolato al lordo dei ristorni, ai sensi dell art sexies del Codice Civile, e del vantaggio cooperativo, cioè del vantaggio economico dei soci nei rapporti economici con la cooperativa, desunto dalla relazione sulla gestione e dalla Nota integrativa; il Cash flow è calcolato tenendo conto anche dei ristorni, ai sensi dell art sexies del Codice Civile, e del vantaggio cooperativo ; i Mezzi propri sono calcolati tenendo conto anche della voce di bilancio Prestiti da soci.

15 MODELLI DI VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE PATRIMONIALE/ECONOMICO/FINANZIARIA PER NUOVE IMPRESE OVVERE QUELLE CHE NON DISPONGONO DI ALMENO DUE BILANCI APPROVATI

16 (importi in migliaia di euro) Importo % Importo % Importo % Stato Patrimoniale Rimanenze 0% 0% 0% Altro Attivo Circolante 0 0% 0 0% 0 0% PER INSERIRE I DATI CLICCARE 2 VOLTE di cui: disponibilità liquide SULLA TABELLA crediti a breve RIEMPIRE ESCLUSIVAMENTE LE CELLE VUOTE ratei e risconti CORRISPONDENTI A VOCI IN COLORE VERDE Immobilizzazioni 0 0% 0 0% 0 0% di cui: immateriali materiali finanziarie Totale attivo 0 0% 0 0% 0 0% Passivo Circolante 0% 0 0% 0 0% di cui:debiti a breve Vs.fornitori debiti a breve Vs. banche ratei e risconti Passivo a M/L termine 0 0% 0 0% 0 0% di cui:debiti a M/L termine T.F.R. Fondi rischi e oneri Mezzi Propri 0 0% 0 0% 0 0% di cui:capitale Sociale Riserve Utili (perd.) port. a nuovo Utili (perd.) dell'esercizio Totale passivo 0 0% 0 0% 0 0% Conto Economico Ricavi delle vendite e prest. (Fatturato) Variaz. rimanenze prod. finiti Altri ricavi e proventi A) Valore della produzione Acquisti materie prime e merci Acquisizione di servizi,ecc Variaz. riman. mat. prime e merci Fitti passivi e canoni per locazioni Personale Accantonamenti Ammortamenti Oneri diversi di gestione B) Costi della produzione Risultato operativo (A-B) Proventi finanziari Interessi e altri oneri finanziari C) Proventi e oneri finanziari Proventi straordinari Oneri straordinari D) Proventi e oneri straordin Risult. ante imposte (A-B+C+D) Imposte sul reddito d'esercizio Utile (perdita) di periodo 0 0 0

17 RELAZIONE TECNICA MODULO PER LA VALUTAZIONE DELLE NUOVE IMPRESE (OVVERO QUELLE CHE SONO STATE COSTITUITE O HANNO INIZIATO LA PROPRIA ATTIVITÀ NON OLTRE TRE ANNI PRIMA DELLA RICHIESTA DI AMMISSIONE ALL INTERVENTO DEL FONDO) RELAZIONE TECNICA 1. Composizione societaria e management dell impresa: Socio % di partecipazione al capitale Dettaglio precedenti esperienze lavorative nel settore in cui opera l impresa Amministratore Dettaglio precedenti esperienze lavorative nel settore in cui opera l impresa

18 2. Attività dell impresa (in dettaglio): Breve storia, motivazioni che sono alla base dell iniziativa e prospettive di sviluppo: Struttura organizzativa dell impresa: Elenco delle singole voci di spesa del programma di investimento: Descrizione della singola voce di spesa Importo (Euro) TOTALE

19 6. FONTI FINANZIARIE INTERNE O ESTERNE PER LA COPERTURA DI OGNI SINGOLA VOCE DI SPESA DEL PROGRAMMA DI INVESTIMENTO: Fonte finanziaria Capitale sociale e Riserve: versato importo Euro in data... da versare importo Euro in data (prevista)... Voce di spesa coperta Contributo in c/capitale ex lege.. : erogato importo Euro in data... erogato importo Euro in data... da erogare importo Euro in data (prevista)... da erogare importo Euro in data (prevista)... Finanziamento soci: versato importo Euro in data... da versare importo Euro in data (prevista)... Finanziamento bancario: importo:. durata:. da concedere da. concesso da. erogato importo euro in data... da erogare importo Euro in data (prevista)... Finanziamento bancario: importo:. durata:. da concedere da. concesso da. erogato importo euro in data... da erogare importo Euro in data (prevista)... TOTALE FONTI FINANZIARIE Euro Timbro e firma del soggetto richiedente.

20 INFORMAZIONI DI NATURA PATRIMONIALE E FINANZIARIA DA COMPILARE DA PARTE DI TUTTE LE IMPRESE RICHIEDENTI

21 AFFIDAMENTI IN ESSERE ISTITUTI DI CREDITO TIPO DI FIDO DURATA GARANZIE CONCESSE IMPORTO ACCORDATO UTILIZZO MEDIO Esercizio 2013 Alla data di presentazione della domanda FINANZIAMENTI A MEDIO TERMINE ISTITUTO DI CREDITO TIPO DI FIDO SCADENZA GARANZIE CONCESSE IMPORTO ORIGINARIO DEBITO RESIDUO IMMOBILI, STABILIMENTI E IMPIANTI AZIENDALI DI PROPRIETA DELLA SOCIETA/DITTA LOCALITA DESCRIZIONE SOMMARIA VALORE NATURA IPOTECHE IMPORTO IPOTECHE IPOTECHE A FAVORE DI CONTRATTI DI LEASING SOCIETA DI LEASING OGGETTO DEL FINANZIAMENTO IMPORTO CONTRATTO IMPORTO SINGOLA RATA PERIODICITA RATE N. RATE DA PAGARE TOTALE IMPEGNI RESIDUI SCADENZA

22 SI IMPEGNA IN CASO DI APPROVAZIONE DELLA RICHIESTA a riconoscere, fino al completo rimborso del finanziamento concesso, il diritto del Comune di Cirò Marina, della società Crotone Sviluppo S.c.p.A. e della Banca finanziatrice: di effettuare tutti gli accertamenti, le verifiche e le certificazioni necessarie ed indispensabili per controllare il rispetto da parte dell impresa degli obblighi assunti; di acquisire, anche tramite terzi, ogni dato e notizia riguardante la gestione dell impresa, e ciò anche attraverso verifiche di carattere contabile, amministrativo e gestionale. I relativi dati saranno forniti secondo i sistemi contabili e le elaborazioni atte a rappresentare i risultati economici, finanziari e commerciali, secondo le scadenze e gli schemi previsti dal Comune che il Contraente dichiara di conoscere ed accettare. ALLEGA, A PENA DI ESCLUSIONE, I SEGUENTI DOCUMENTI copia dei bilanci degli ultimi 2 esercizi completi di nota integrativa e relazioni, ovvero dichiarazioni fiscali (modello Unico) e prospetti contabili relativi agli ultimi due esercizi nel caso di imprese sottoposte al regime di contabilità semplificata o forfettaria; atto costitutivo e statuto; libro soci o visura storica con l indicazione della compagine sociale; certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.; atto di proprietà o altro documento comprovante la disponibilità dell immobile aziendale (contratto di locazione, comodato d uso etc.); documentazione comprovante il numero medio mensile degli occupati nell ultimo esercizio: modello Uniemens, modelli DM/10, certificato INPS, nota integrativa etc.; situazione contabile, completa di stato patrimoniale e di conto economico, riferita ad almeno i 6 mesi successivi alla data di chiusura dell ultimo esercizio; dichiarazione dei redditi della società riferita agli ultimi due anni con copia delega di pagamento imposte; in caso di finanziamento richiesto a fronte di investimenti: contratto di finanziamento, se disponibile; preventivi di spesa per categorie e/o titoli di spesa ovvero fatture; documentazione comprovante l avvenuto versamento del 25% dei mezzi propri; per le operazioni di anticipazione di crediti verso la pubblica amministrazione, idonea documentazione comprovante la certificazione del credito da parte dell Amministrazione debitrice. Data FIRMA

23 Il richiedente dichiara, sotto la propria responsabilità, che l operazione/le operazioni di cui alla presente proposta è/sono attuate nell esclusivo interesse del richiedente medesimo. Pertanto quest ultimo è esclusivo beneficiario della garanzia richiesta. Il richiedente dichiara altresì che tutte le notizie, i dati e gli importi riportati nel presente modulo e nei documenti ad esso allegati corrispondono a verità. Ogni eventuale variazione sostanziale della situazione finanziaria, patrimoniale ed economica del richiedente sarà immediatamente comunicata al Comune di Cirò Marina, alla società Crotone Sviluppo S.c.p.A. e all Istituto di Credito che concederà il finanziamento, di seguito denominata Banca, con la relativa documentazione. Il richiedente autorizza la Banca a fornire al garante ogni documento, informazione o dato o notizia di carattere personale, economico, finanziario o patrimoniale concernenti il richiedente stesso, i suoi fideiussori o i soggetti che rispondono illimitatamente per le sue obbligazioni, che siano comunque rilevanti ai fini della garanzia. L autorizzazione riguarda anche i dati e le informazioni comunque rilevabili dalla Centrale dei Rischi. Nel sottoscrivere la presente richiesta di garanzia, il richiedente dichiara fin d ora di essere a conoscenza di contenuti della convenzione in essere tra Comune di Cirò Marina e la Banca. Dichiariamo che tutti i dati riportati nelle pagine precedenti ed i relativi allegati sono veri e Vi autorizziamo ai sensi dell art. 10 legge 31/12/1996 n. 675 recante disposizioni sul trattamento dei dati personali ad utilizzarli per finalità gestionali, commerciali, statistiche, promozionali, d accesso e di tutela del credito, di rilevazione dei rischi creditizi e d insolvenza, anche utilizzando dati forniti da terzi o consentendo l accesso ai nostri dati da parte delle Banche. Le suddette informazioni potranno essere trattate ed elaborate anche con l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Dichiariamo di essere consapevoli che l art. 13 della citata legge ci conferisce l esercizio di diritti specifici in tema di trattamento dei dati, tra i quali quelli di ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; di conoscere la loro origine, la logica e la finalità del trattamento nonchè di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione o la cancellazione. Prendiamo atto che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Cirò Marina. FIRMA

24 Allegato 4 Modulo richiesta agevolazione soggetto beneficiario finale Data Spett.le MedioCredito Centrale SPA Area Fondi di Garanzia e interventi per il capitale di rischio FONDO DI GARANZIA A FAVORE DELLE PICCOLE E MEDIE IMPRESE - LEGGE 662/96 RICHIESTA DI AGEVOLAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA BENEFICIARIA AI SENSI DELL ARTT. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, N. 445 (da tenere agli atti presso il soggetto richiedente) Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, il sottoscritto (cognome e nome)... nato a.... il., nella qualità di legale rappresentante dell impresa (denominazione e ragione sociale) con codice fiscale. e sede in.., consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera ai sensi degli articoli 75 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, richiede l agevolazione sotto forma di garanzia prevista dalle leggi 662/96 (art. 2, comma 100, lettera a) e 266/97 (art. 15), qualificabile come aiuto di Stato ai sensi dell art. 87 del Trattato dell Unione Europea e, allo scopo di fruire della medesima, DICHIARA 1. che l impresa è in possesso dei requisiti per l accesso alla garanzia del Fondo di cui alle leggi 662/96 (art. 2, comma 100, lettera a) e 266/97 (art. 15), alle relative norme di attuazione, nonché alle vigenti Disposizioni Operative (normativa consultabile sul sito e pertanto richiede l ammissione alla garanzia del medesimo Fondo per l operazione finanziaria di euro. concessa da/richiesta a., della durata di mesi.; 2. che l impresa è regolarmente iscritta al Registro delle Imprese, rispetta i parametri dimensionali previsti dalla Raccomandazione della Commissione Europea 2003/361/CE del 06/05/2003 pubblicata sulla G.U.U.E. n. L124 del 20/05/2003, nonché dal decreto del Ministero delle Attività Produttive del (consultabile sul sito 3. che l impresa non è destinataria di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231; 4. di conoscere, avendone preso visione sul sito ed accettare l intera normativa comunitaria, nazionale, primaria e secondaria, che regola la concessione e la gestione della garanzia del Fondo e di rispettarne le relative disposizioni e limitazioni;

25 5. di ben conoscere e accettare la normativa e le vigenti Disposizioni Operative che disciplinano l intervento del Fondo di garanzia per le piccole e medie imprese, riguardo all impossibilità di opporre al Gestore le eccezioni derivanti dal rapporto originario con il soggetto richiedente, per la natura pubblica della Garanzia del Fondo ex L. 662/96, ai sensi dell art. 24 comma 33 della legge n. 449/97 e dell art. 9 comma 5 del d. lgs. N. 123/98; 6. di essere a conoscenza e accettare le Disposizioni Operative Parte II, paragrafo H. 6. E Parte III, paragrafo H.5.7, e la normativa che disciplina la surrogazione legale del Fondo di Garanzia ex L. 662/96 artt. 2, comma 4, e 3, comma 3, del D.M. 20 giugno 2005, pubblicato in G.U.R.I. n. 152 del ; in particolare, dichiara di conoscere ed accettare che, aseguito della liquidazione della perdita al soggetto finanziatore, il Fondo acquisisce il diritto di rivalersi sullo stesso soggetto beneficiario finale per le somme pagate, e proporzionalmente all ammontare di queste ultime, il Fondo si surroga in tutti i diriti spettanti al soggetto finanziatore; 7. di impegnarsi a comunicare al soggetto richiedente eventuali variazioni societarie e ogni altro fatto rilevante sulla situazione aziendale; 8. di impegnarsi a trasmettere al soggetto richiedente tutta la documentazione necessaria al Gestore del Fondo per effettuare i controlli orientati all accertamento della veridicità dei dati contenuti nel modulo di richiesta e dell effettiva destinazione dell agevolazione del Fondo; 9. di impegnarsi a trasmettere al soggetto richiedente, nel caso di Finanziamenti a medio-lungo termine e di Prestitipartecipativi, idonea documentazione (copia delle fatture o documenti equipollenti) comprovante la realizzazione degliinvestimenti, prima dell erogazione del finanziamento ovvero entro tre mesi dall avvenuta erogazione dello stesso (nel caso di finanziamento con erogazione a Stato Avanzamento Lavori SAL, tale documentazione dovrà essere trasmessa in relazione all erogazione delle singole quote di finanziamento); 10. si obbliga a consentire, in ogni momento e senza limitazioni, l effettuazione di controlli, accertamenti documentali ed ispezioni in loco presso le sedi dei medesimi stessi, da parte del Gestore del Fondo, degli organismi regionali, nazionali e comunitari ai quali la normativa comunitaria, nazionale e regionale riconosce tale competenza; 11. si impegna a versare al Fondo un importo pari all equivalente sovvenzione lordo nei casi di revoca della concessione dell agevolazione previsti dalla normativa di riferimento e dalle vigenti Disposizioni Operative; 12. di prendere atto che il Gestore del Fondo inoltrerà la corrispondenza relativa ai supplementi di istruttoria per l ammissione alla garanzia al soggetto richiedente (Banca o altro intermediario finanziario, in caso di Garanzia Diretta; Confidi o altro fondo di garanzia, in caso di Controgaranzia); 13. di prendere atto che, in caso di concessione dell intervento, il nome dell impresa, i relativi dati fiscali, e l importo della garanzia concessa saranno resi pubblici sulla rete internet ai sensi dell art. 18 del D.L. 22 giugno 2012, n. 83, convertito con modificazioni nella legge 7 agosto 2012, n. 134, nonché ai sensi dell art. 11 del DLgs 27 ottobre 2009, n. 150 e successive modificazioni; 14. che l operazione finanziaria sopra indicata è stata richiesta/concessa per le seguenti finalità:

26 15. che i dati sull eventuale investimento sono i seguenti: UBICAZIONE: SEDE LEGALE SEDE OPERATIVA Comune di... Prov:... Via/Piazza:... n CAP... INVESTIMENTO / PIANO DI SVILUPPO PRODUTTIVO DI EURO :, INVESTIMENTO / PIANO DI SVILUPPO:INIZIATO IN DATA DA INIZIARE INVESTIMENTO / PIANO DI SVILUPPO PRODUTTIVO : AGEVOLATO NON AGEVOLATO Se l investimento è agevolato, ai fini della verifica dell intensità dell aiuto, specificare i riferimenti delle altre agevolazioni ottenute, compilando il seguente riquadro. Riferimento normativo e Tipologia di contributo Data di concessione ESL ottenuto amministrazione concedente (c./interessi, c./capitale, ecc.) dell agevolazione (in percentuale), % 16. che la garanzia del Fondo viene richiesta secondo la regola de minimis : SI NO, %, %, % 17. ove previsto dalle vigenti Disposizioni Operative, di aver già beneficiato, nell esercizio finanziario in corso e negli ultimi due esercizi finanziari, dei sottoelencati aiuti a titolo de minimis : Riferimento normativo e amministrazione concedente Tipologia di contributo (c./interessi, c./capitale, ecc.) Data di concessione dell agevolazione Importo agevolazione in euro,,,,,,,, TOTALE, e di impegnarsi a rispettare per un periodo di tre anni dalla data di ottenimento del primo aiuto de minimis il limite di cumulo pari a euro ,00 complessivi ovvero a euro complessivi, limitatamente alle imprese di

27 autotrasporto merci per conto terzi. 18. che l impresa è caratterizzata da cicli produttivi ultrannuali e/o di operare su commessa o a progetto SI NO 19. che l impresa è una Start-up innovativa ai sensi dell art. 25, comma 2, del decreto-legge n. 179/2012, iscritta nella sezione speciale del Registro delle imprese di cui all art. 25, comma 8, del medesimo decreto-legge n. 179/2012 SI NO 20. che l impresa è un Incubatore certificato ai sensi dell art. 25, comma 5, del decreto-legge n. 179/2012, iscritto nella sezione speciale del Registro delle imprese di cui all art. 25, comma 8, del medesimo decreto-legge n. 179/2012SI NO 21. che il seguente indirizzo .. possiede i requisiti normativi e tecnici della posta elettronica certificata e accetta che tale indirizzo sia utilizzato dal Gestore del Fondo di garanzai per la trasmissione di comunicazioni procedimentali anche in sostituzione dell invio a mezzo di raccomandata postale e/o fax. Inoltre, si impegna a comunicare al Gestore del Fondo, per il tramite del soggetto richiedente, eventuali variazioni del suddetto indirizzo. DATA: FIRMA E TIMBRO si allega fotocopia di documento di identità in corso di validità.

28 DICHIARA, INOLTRE, DI TROVARSI IN UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI (barrare secondo il caso che ricorre) di non rientrare fra coloro che hanno ricevuto, neanche secondo la regola de minimis, aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni della Commissione Europea indicate nell art. 4 del d.p.c.m , adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del ; di rientrare fra i soggetti che hanno ricevuto secondo la regola de minimis gli aiuti dichiarati incompatibili con le decisioni della Commissione Europea indicate nell art. 4 del d.p.c.m , adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie generale, n. 160 del , per un ammontare totale di euro e di non essere pertanto tenuto all obbligo di restituzione delle somme fruite; di aver rimborsato in data mediante (indicare il mezzo utilizzato: modello F24, cartella di pagamento ecc con cui si è proceduto al rimborso) la somma di euro comprensiva degli interessi calcolati ai sensi del Capo V del Regolamento (CE) n. 794/2004 relativo all aiuto di Stato soggetto al recupero e dichiarato incompatibile con la decisione della CommissioneEuropea indicata nell art. 4. Comma 1, lettera (specificare a quali delle lettere a, b, c, o d) del D.P.C.M. adottato ai sensi dell art. 1 comma 1223 della legge 27 dicembre 2006, n. 296, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale, n. 160 del ; di aver depositato nel conto di contabilità speciale acceso presso la Banca d Italia la somma di euro comprensiva degli interessi calcolati ai sensi del Capo V del Regolamento (CE) n. 794/2004 relativa all aiuto di stato soggetto al recuero e dichiarato incompatibile con la decisione della Commissione Europea indicata nell art. 4, comma 1, lettera. [specificare a quali delle lettere a, b, c, o d)(1) del d.p.c.m. adottato ai sensi dell art. 1, comma 1223, della L. n. 296/2006. (1) a) La decisione Commissione , concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per interventi a favore dell'occupazione, mediante la concessione di agevolazioni contributive connesse alla stipulazione di contratti di formazione lavoro; b) decisione della Commissione , concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per esenzioni fiscali e mutui agevolati, in favore di imprese di servizi pubblici a prevalente capitale pubblico; c) decisione della Commissione concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia per interventi urgenti in materia di occupazione; d) decisione della Commissione del 20 ottobre 2004, concernente il regime di aiuti di Stato concessi dall'italia in favore delle imprese che hanno realizzato investimenti nei comuni colpiti da eventi calamitosi nel 2002, previsti dall'art. 5-sexies d.l , n. 282, convertito dalla l , n. 27. DATA FIRMO E TIMBRO