La sottoscritta (1) con sede legale in e sede amministrativa in (2) n.tel... esercente l attività di dipendenti n.

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1 Mod. GARANZIA ed. 05/09 Alla Spett. RICHIESTA DI CONCESSIONE FIDO Ai sensi della convenzione stipulata da codesto Istituto con il Consorzio Garanzia Fidi tra le Piccole Industrie della Provincia di Trieste (CON.GA.FI. Industria) La sottoscritta (1) con sede legale in e sede amministrativa in (2) n.tel... esercente l attività di dipendenti n. iscritta alla C.C.I.A.A. di.. in data. al n.. iscritta al Registro delle imprese di.in data al n.. chiede un fido di Euro della durata di.. mesi da utilizzarsi mediante.. il fido viene richiesto per... Dettagliare le garanzie personali e reali:... La Banca finanziatrice è tutt ora autorizzata a bonificare al Consorzio Garante (c/c n ) l importo di Euro quale contributo per le spese di gestione secondo Convenzione. Il richiedente dichiara sotto la propria responsabilità, che l operazione di cui alla presente proposta é/sono attuata/e nell esclusivo interesse del richiedente medesimo, che è esclusivo beneficiario. Il richiedente dichiara altresì che tutte le notizie, i dati e gli importi riportati nel presente modulo e nei documenti ad esso allegati corrispondono a verità. Ogni eventuale variazione sostanziale della situazione finanziaria, patrimoniale ed economica del richiedente sarà immediatamente comunicata alla Banca ed al garante, con la relativa documentazione. Il richiedente autorizza la Banca a fornire al garante ogni documento, informazione o dato o notizia di carattere personale, economico, finanziario o patrimoniale concernenti il richiedente stesso, i suoi fideiussori o i soggetti che rispondono illimitatamente per le sue obbligazioni, che siano comunque rilevanti ai fini della garanzia.., lì././. (Timbro e firma della Ditta) (1) Per le Società indicare la forma costitutiva, la ragione e la denominazione sociale, la rappresentanza legale con relativi poteri; per le ditte individuali e le società di fatto indicare anche luogo e data di nascita dei titolari. (2) Indirizzo completo.

2 * Situazione Patrimoniale al / / (importi espressi in migliaia di Euro) ATTIVO PASSIVO A) Immobilizzazioni tecniche: A) Patrimonio netto: - imm. civ. urb. e rust. - Capitale - immobili aziendali - Riserve - impianti - - Macch. vari, attr., mob. B) Brevetti B) Fondi ammortamento: -. C) Immobilizzazioni finanziarie: -. - Titoli di proprietà -. - Partecipazioni C) Debiti medio lungo term. D) Attività correnti: - Finanz. e mutui - Materie prime - Fondo liq. personale - Prodotti in lavorazione -. - Merci in magazzino - Effetti in portafoglio D) Passività correnti: - Cassa e banche - Debiti verso banche - Crediti - Debiti v/fornitori ITA a) con garanzia reale - Debiti v/fornitori ESTERO b) chirografari esigibili - Debiti v/cred. diversi c) chiro. dubbi o in contenzioso - Debiti v/enti Previdenziali d) bonifici - Effetti passivi: e) a) verso banche f) b) verso privati c) verso fornitori E) Perdite: E) Utile: TOTALE TOTALE Avvalli e fidejussioni a favore di terzi Euro: Descrizioni dettagliate, ipoteche, privilegi o altri vincoli sui beni: Esercizio Corrente Acquisti (M.P., semilavorati, merci). Vendite Utile o perdite d esercizio Data Firma del legale rappresentante DOCUMENTI DA PRESENTARE ALLA RICHIESTA DI FIDO GARANTITA DA CONGAFI Dettaglio attività correnti: Dettaglio prodotti in lavorazione (s.a.l.); Dettaglio dei crediti con garanzia reale, chirografari, dubbi e in contenzioso; Dettaglio clienti con importo. Dettaglio passività correnti: Debiti v/banche (v. foglio allegato alla modulistica); Debiti v/ fornitori Italia ed Estero; Debiti v/cred. diversi; Debiti verso Enti Prev.; Dettaglio fornitori con importo. Altri: Ultimo modello Unico; Ultimo bilancio approvato; Ultimo DM10 e F24 presentati; Fotocopia ricevuta pagamento annuale Premio INAIL; Copia Visura CCIAA non precedente i tre mesi. * il più recente possibile e comunque non anteriore a 2 mesi dalla data di presentazione della domanda al Consorzio

3 AFFIDAMENTI BANCARI ALLA DATA (*) / / (importi espressi in migliaia di Euro) BANCA Scoperto c/c s.b.f. o sconto tratte Anticipo export Anticipo import Anticipo fatture Operazioni speciali Affid. Utilizzo Affid. Utilizzo Affid. Utilizzo Affid. Utilizzo Affid. Utilizzo Affid. Utilizzo TOTALI n. dipendenti Attività industriale dirigenti / impiegati operai TOTALE Timbro e firma Attività commerciale (*) La data deve corrispondere a quella risultante dalla situazione patrimoniale

4 RICHIESTA DI GARANZIA da trasmettere al CON.GA.FI. tramite l Istituto di Credito Spett. CONSORZIO GARANZIA FIDI tra le Piccole Industrie della Provincia di Trieste La sottoscritta ditta con sede legale in... chiede a codesto Consorzio la presentazione della garanzia di fido richiesto alla... La sottoscritta ditta dichiara di osservare nei confronti dei lavoratori la disciplina normativa e le condizioni retributive previste dalla legge, dei contratti collettivi di lavoro, dagli accordi integrativi regionali e provinciali e da ogni altra disposizione di legge in materia assistenziale e previdenziale. La sottoscritta ditta dichiara inoltre che tutti i dati riportati nel modello di richiesta di garanzia ed i relativi allegati sono veri e Vi autorizza ai sensi dell art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196 recante disposizioni sul trattamento dei dati personali ad utilizzarli per ogni finalità statutaria, anche utilizzando dati forniti da terzi. Dichiara di essere consapevole che l art.7 del citato Decreto le conferisce l esercizio di diritti specifici in tema di trattamento, nonché di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione o la cancellazione. Prende atto che il titolare del trattamento dei dati è il Vostro Consorzio, nella persona del legale rappresentante pro tempore, e che le suddette informazioni potranno essere trattate ed elaborate anche con l ausilio di sistemi informatici nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Data. (Timbro e firma della Ditta) (Parte riservata all Istituto di Credito) A norma della convenzione vigente ci pregiamo rimettere la domanda della ditta informando che le stessa è stata* ACCOLTA / RESPINTA da questo Istituto. Alla ditta medesima verrà concesso, ottenuta la garanzia di codesto Consorzio, un affidamento di Euro da utilizzarsi per sotto forma di alle seguenti condizioni: Si prega pertanto codesto Consorzio di voler concedere la sua garanzia secondo quanto previsto dalla convenzione in essere. Data (Timbro e firma Istituto di Credito) * cancellare la voce che non interessa

5 (Parte riservata al Con.Ga.Fi. Industria Trieste) Alla Spett. Vista la convenzione in atto, esaminata la domanda prodotta dalla ditta e le proposte formulate da codesto Istituto, si comunica che il Comitato Esecutivo di questo Consorzio, con decisione assunta in data, ha deliberato di concedere garanzia per l affidamento da concedersi nella forma precisata da codesto Istituto nel limite di Euro ( ) a rischio consorzio % La durata della garanzia è fissata in mesi dalla concessione dell affidamento. Si dà atto che tutte le notizie e dati che vi riguardano e di cui questo Consorzio è in possesso sono trattati ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n Trieste, lì LA VALIDITA DELLA GARANZIA E SUBORDINATA AL PAGAMENTO DELLA COMMISSIONE COMPROVATO DA APPOSITA CONTABILE BANCARIA Il Presidente del Consorzio Garanzia Fidi tra le Piccole Industrie della Provincia di Trieste