Per rispondere correttamente a tali interrogativi occorre innanzitutto analizzare il vigente assetto normativo di riferimento:

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1 LEGISLAZIONE L assistenza sanitaria agli stranieri Un problema sempre più cogente Sirio Simplicio*, Regina Cirone** * medico legale ** tecnico della riabilitazione psichiatrica INTRODUZIONE L articolo che segue, affronta la questione dell assistenza sanitaria data agli stranieri nel territorio italiano. Un tema molto attuale, argomento di estremo interesse, questione urgente visto i continui flussi migratori e richieste di assistenza soprattutto in ambito sanitario. Questo argomento ha suscitato grande interesse, quand anche nell opinione pubblica ed ancor più alla luce dei recenti episodi di intolleranza etnica accaduti nella vicina Rosarno (RC). Persino nella quotidiana pratica clinica i medici pugliesi si trovano spesso a domandarsi: chi si prende cura della loro salute? E come la legge li tutela in materia di assistenza sanitaria?. Appare utile, ad esempio, sottolineare che nel nostro paese viene sempre fornita una tutela dello stato di gravidanza, nonché nei confronti dei minori e degli anziani. IL QUADRO NORMATIVO Per rispondere correttamente a tali interrogativi occorre innanzitutto analizzare il vigente assetto normativo di riferimento: D.Lvo 25 luglio 1998, n. 286 D.P.R. 31 agosto 1999, n. 394 Circolare Ministeriale 24 marzo 2000, n. 5 Telex del Ministero della Sanità, prot.dps- X /98-240, del 1 aprile 2000 D.M. 28 maggio 1999, n. 329 D.Lvo 22 giugno 1999, n. 230 Legge 27 maggio 1991, n. 176 T.U. sulle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Norme di attuazione del T.U. delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero Indicazioni applicative del D.Lvo 25 luglio 1998, n Disposizioni in materia di assistenza sanitaria. Regolamento recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti ai sensi del D.Lvo 29 aprile 1998 n.124. Riordino della medicina penitenziaria Ratifica ed esecuzione della convenzione sui diritti del fanciullo L immigrato straniero ha, quindi, dei diritti tutelati e redatti dal Ministero della Sanità in diverse regole fondamentali, a seconda della propria categoria di appartenenza, che ogni operatore sanitario dovrebbe rispettare e considerare. 1. CITTADINI STRANIERI APPARTENENTI ALL' UNIONE EUROPEA - Cittadini comunitari regolarmente residenti:

2 I soggetti con cittadinanza degli Stati appartenenti alla Unione Europea, regolarmente residenti in Italia, vengono automaticamente iscritti, al pari di tutti i cittadini italiani residenti, al SSN. Questo comporta il diritto alla scelta di un medico o pediatra di famiglia, alle prestazioni specialistiche (previa richiesta del medico di famiglia) pagando il semplice ticket, a ricoveri gratuiti ordinari ed in regime di Day Hospital, all'assistenza farmaceutica per l acquisto di farmaci. L iscrizione per accedere all erogazione di tali servizi si effettua presso la Asl di residenza ed ha validità per tutta la durata del permesso di soggiorno, sia per il titolare che per i familiari a suo carico. Tale iscrizione necessita, quindi, di permesso o carta di soggiorno, certificato di residenza e codice fiscale. - Soggiorno breve: Questi cittadini dell U.E. possono accedere in via diretta alle prestazioni sanitarie fornite in Italia presentando la propria tessera europea di assicurazione sanitaria, che a partire dal 1 giugno 2004 ha sostituito i formulari E111 e similari. 2. CITTADINI STRANIERI NON APPARTENENTI ALL' UNIONE EUROPEA - Stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano richiesto il rinnovo del permesso di soggiorno: Tutti gli stranieri non appartenenti all Unione Europea presenti in Italia con regolare permesso di soggiorno (per motivi di lavoro, familiari, asilo politico, asilo umanitario, richiesta di asilo, attesa di adozione, affidamento, acquisto della cittadinanza), hanno l obbligo - ed allo stesso tempo il diritto - di iscrizione al SSN. A ciò consegue una parità di trattamento con i cittadini italiani, in materia di assistenza sanitaria con estensione ai loro familiari a carico regolarmente soggiornanti. Il permesso di soggiorno ed il suo rinnovo sono concessi dalle Autorità italiane nei casi di attività di lavoro autonomo o subordinato, iscrizione nelle liste di collocamento, motivi familiari e di ricongiungimento familiare, asilo politico o asilo umanitario (rientrano in quest ultima fattispecie i permessi di soggiorno per motivi di protezione sociale, i minori di anni 18, le donne in gravidanza o puerperio, i motivi straordinari e gli ospiti in centri di accoglienza, attesa di adozione o affidamento, motivi di salute che non consentano di lasciare il territorio nazionale). Con tale obbligatorietà di iscrizione si è voluto facilitare la tutela della salute degli stranieri, che è anche garanzia della salute di tutti; le prestazioni sanitarie, difatti, vanno sempre e comunque fornite (per gli effetti della Circolare Ministeriale n. 5 pag. 38 G.U.), anche qualora non si sia ancora provveduto alla formalizzazione dell iscrizione al SSN. È da precisare, per di più, che un permesso di soggiorno rilasciato per motivi di salute (a seguito di una malattia, infortunio o malattia professionale), che non permettano allo straniero di abbandonare il territorio nazionale al momento della sua scadenza, dà luogo in automatico all iscrizione obbligatoria al SSN. Ai sensi della Circolare Ministeriale (n. 5 pag. 39 G.U.), poi, le prestazioni sanitarie sono fornite in esenzione dal sistema di compartecipazione alla spesa. Con l iscrizione al SSN, infatti, lo straniero acquisisce gli stessi diritti e doveri di assistenza riconosciuti ai cittadini italiani: medicina preventiva, medicina generale, visite ed esami specialistici, ricoveri ed assistenza farmaceutica. Tale assistenza è garantita anche ai familiari a carico del cittadino straniero, qualora regolarmente soggiornanti in Italia. - Stranieri studenti o collocati alla pari o con permesso di soggiorno di durata superiore ai 3 mesi: Questi soggetti e quelli che non rientrano tra coloro che sono di diritto iscritti al SSN o che hanno permesso di soggiorno per altri motivi (motivazioni religiose, residenza elettiva), possono sottoscrivere una polizza assicurativa privata, contro il rischio di malattie e infortunio e per la tutela della maternità, oppure iscriversi volontariamente al SSN pagando al fondo sanitario regionale una quota annuale rinnovabile, che viene estesa anche ai loro familiari a carico. - Soggiorno breve:

3 Questi cittadini non appartenenti all U.E., con permesso di soggiorno di breve durata (per affari o turismo), devono avere una assicurazione privata, altrimenti sono chiamati a pagare per intero tutte le prestazioni sanitarie ed i servizi ricevuti, secondo le relative tariffe stabilite dalle diverse regioni (ai sensi dell art. 8, co.5 e 7 del D.Lgs. 502/92 e ss. modificazioni). Sono esclusi da tali tariffe gli stranieri muniti di modelli attestanti il diritto all assistenza sanitaria in base a trattati ed accordi bilaterali (vedi oltre). - Assistenza per i detenuti: Tutti i soggetti stranieri che sono detenuti o internati in Italia (sia regolari che clandestini, cioè in possesso o meno del permesso di soggiorno), quelli in regime di semilibertà o coloro che sono sottoposti a misure alternative della pena, vengono iscritti al SSN per tutta la durata del periodo di detenzione. Questi godono, pertanto, di parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti, al pari dei cittadini liberi. I detenuti, per di più, sono esentati dal pagamento del ticket di partecipazione alla spesa sanitaria. - Iscrizione volontaria al servizio sanitario nazionale (SSN): Come già precedentemente affermato, questa formula può essere richiesta dagli stranieri con permesso di soggiorno, di durata superiore ai tre mesi, non rientranti tra coloro che sono iscritti di diritto al SSN e dagli stranieri soggiornanti per motivi di studio o quelli collocati alla pari, previo versamento di un contributo annuale. - Stranieri regolarmente soggiornanti non iscritti al SSN: Agli stranieri con permesso di soggiorno non superiore a tre mesi (e quindi non iscritti al SSN) vengono fornite le prestazioni del SSN previo intero pagamento delle corrispondenti tariffe. Come per i cittadini italiani, quindi, le tariffe delle prestazioni sanitarie sono stabilite dalle Regioni. Fanno eccezione gli stranieri provenienti da paesi che hanno stipulato specifici accordi bilaterali (Australia, Argentina, Bosnia-Erzegovina, Brasile, Capo Verde, Croazia, Repubblica Federale di Jugoslavia, Macedonia, Principato di Monaco, Repubblica di San Marino, Slovenia, Tunisia, Svizzera), cui la Asl rilascia un c.d. carnet della salute ; sono così garantiti, con o senza compartecipazione ticket, tutela di gravidanza e maternità, tutela del minore, interventi di profilassi internazionale (comprendendovi cura della malattie infettive e vaccinazioni). Per tutte le altre prestazioni sanitarie vigono le norme previste per i comuni iscritti al SSN. Gli stranieri in possesso del tesserino STP (straniero temporaneamente presente - vedi oltre) sono, invece, esonerati dalla quota di compartecipazione alla spesa sanitaria - così come i cittadini italiani - per le prestazioni sanitarie di primo livello e le urgenze ad accesso diretto presso strutture pubbliche o private accreditate, lo stato di gravidanza, le patologie esenti, l età inferiore ad anni 6 e superiore ad anni 65, i gravi stati invalidanti. - Stranieri in attesa di regolarizzazione: Durante il periodi di attesa per l ottenimento di regolarizzazione, gli stranieri che ne hanno presentato regolare domanda possono ottenere l iscrizione temporanea ai servizi della ASL di competenza territoriale del Comune in hanno dimora. Tale iscrizione, che normalmente ha durata semestrale, può essere rinnovata fino al momento dell ottenimento della regolarizzazione da parte della Questura. - Stranieri non in regola con le norme d ingresso e soggiorno: L assistenza medica per i cittadini stranieri non in regola con le norme di ingresso e di soggiorno in Italia viene comunque garantita, dopo il rilascio del tesserino STP, precedentemente citato, qualora tali soggetti siano privi di sufficienti risorse economiche. Detto tesserino può essere rilasciato, previa dichiarazione di indigenza da parte dello straniero, da qualsiasi Asl, Az. Ospedaliera, IRCCS o Policlinico Universitario. L accesso alle strutture sanitarie non può comportare - per legge - alcun tipo di segnalazione all Autorità Giudiziaria da parte dei sanitari circa la presenza di stranieri irregolari, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto anche per gli utenti italiani. Se ciò avvenisse, infatti, nessun clandestino vorrebbe più rivolgersi alle strutture sanitarie e questo comporterebbe un aumento della clandestinità o il ricorso a cure fornite da

4 personale non qualificato con conseguente perdita del controllo (a tutela della salute dell intera collettività) e verifica circa le condizioni di salute dei soggetti presenti sul territorio nazionale. Il tesserino STP ha validità semestrale ed è rinnovabile in caso di regolare prolungamento del periodo di permanenza; è valido su tutto il territorio nazionale. In altri termini, agli stranieri indigenti sono assicurate prestazioni senza spese a loro carico (ad eccezione dei casi in cui è comunque previsto un ticket); lo stato di indigenza deve essere dichiarata compilando uno specifico modulo (allegato alla Circolare ministeriale n. 5/2000). Ad ogni buon conto, a tali soggetti non in regola con le norme di ingresso e soggiorno (i c.d irregolari, privi ad esempio di permesso di soggiorno in corso di validità) sono indubbiamente assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere aventi carattere di urgenza o comunque essenziali, quand anche continuative, per gli stati di malattia ovvero di infortunio e sono applicati i programmi di medicina preventiva, a salvaguardia della salute del singolo individuo e di tutta la collettiva. Appare doveroso specificare che per cure essenziali si intendono quelle prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relative a patologie non pericolose nell immediatezza od a breve termine, ma che nel tempo potrebbero andare in contro ad un maggiore danno alla salute o a rischi quoad vitam o veletudinem (anche in termini di complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti). Anche in questi casi sono ritenute di particolare interesse le gravidanze, la tutela dei minori, le vaccinazioni e le malattie infettive. 3. INGRESSO E SOGGIORNI PER CURE MEDICHE Chi desidera raggiungere il nostro paese per le prestazioni sanitarie deve aver precedentemente ottenuto uno specifico permesso di soggiorno per cure mediche. Per questo occorre soddisfare una serie di criteri e adempimenti: giuridico-amministrativi (dichiarazione della struttura sanitaria prescelta, che indichi il tipo di cura e la sua presumibile durata), economici (pagamento alla struttura clinica di un deposito cauzionale del 30% del complessivo costo presumibile), e sociali (attestazione sulla disponibilità di vitto e alloggio al di fuori della struttura sanitaria, nonché di successivo rimpatrio). - Minori soggiornanti per recupero psico-fisico: Alcune regioni italiane (ad es. Lazio) offrono, tramite associazioni di volontariato, ai minori extracomunitari che provengono da Paesi con difficoltà sociali, ambientali o politiche, brevi periodi di soggiorno come ospiti di famiglie o di Enti, per l esecuzione di trattamenti sanitari volti al loro recupero psichico o fisico. - Soggiorno per cure mediche: Agli stranieri che intendano usufruire delle cure mediche italiane spetta la richiesta di un particolare permesso (visto d ingresso nel nostro territorio). Tale lasciapassare viene rilasciato dall Ambasciata italiana o dal Consolato territorialmente competente previo pagamento degli oneri relativi alle cure (inizialmente una caparra del 30% del presunto costo complessivo), comunicazione delle date di inizio e fine/rimpatrio, dimostrazione delle capacità economiche a sostenere vitto ed alloggio. - Trasferimento in Italia nell ambito d interventi umanitari: Sono stati pattuiti programmi di intervento umanitario sia a livello ministeriale che da parte delle Regioni. In particolare, il Ministero della Salute di concerto con il Ministero degli Esteri ha facoltà di concedere il trasferimento per cure mediche nel territorio italiano a stranieri provenienti da Paesi privi di adeguate strutture sanitarie. Tali interventi umanitari possono essere erogati anche delle Regioni, le quali attingono le risorse dal loro Fondo Sanitario Nazionale ed autorizzano le Asl o le Aziende Ospedaliere a concedere prestazioni di alta specializzazione agli stranieri in situazione di disagio (intendendosi sia ragioni politiche o militari, sia situazioni di carenza delle competenze scientifiche o specialistiche). BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

5 Parlamento. Camera dei deputati. Servizio studi, legislazione e inchieste parlamentari Modelli italiani e stranieri di assistenza sanitaria, Volume 1, 1975; Zincone Giovanna, Commissione per le politiche di integrazione degli immigrati, Italia, 2000; Le 10 regole per l assistenza sanitaria agli immigrati, Ministero della sanità; Per la promozione dei diritti di cittadinanza, marzo 2003; Assistenza sanitaria agli stranieri immigrati, luglio 2001.