La Società con sede in, via codice fiscale e P. IVA, numero di matricola INPS,

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1 ! " # Marca da bollo da ¼ Spett. le ARPAV Ufficio Protocollo Via Matteotti, Padova OGGETTO: Istanza di partecipazione alla gara d appalto mediante procedura ristretta per l acquisto, suddiviso in tre lotti, di n. 8 analizzatori per il monitoraggio della qualità dell aria per il Dipartimento Provinciale ARPAV di Treviso. Il 5DJJUXSSDPHQWR7HPSRUDQHRGL,PSUHVH costituendo tra le seguenti società: tel. fax in qualità di IXWXUDPDQGDWDULD, tel. fax in qualità di IXWXUD PDQGDQWH, tel. fax in qualità di IXWXUD PDQGDQWH,

2 CHIEDE di partecipare alla gara d appalto mediante procedura ristretta per l acquisto, suddiviso in tre lotti, di n. 8 analizzatori per il monitoraggio della qualità dell aria per il Dipartimento Provinciale ARPAV di Treviso. I legali rappresentanti delle società raggruppande, in conformità a quanto previsto dal bando di gara il cui contenuto accettano integralmente e ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R 445/2000, consapevoli delle sanzioni previste per le ipotesi di falsità in atti dagli artt. 75 e 76 previste dal medesimo, sotto la propria responsabilità DICHIARANO 1) che ciascuna delle società raggruppande non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle gare, di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/06; 2) che nei confronti dei soggetti e dei preposti alla gestione tecnica, di cui alle lettere b) e c) del citato art. 38 non sussistono le cause di esclusione ivi previste; 3) che la VRFLHWj IXWXUD PDQGDWDULD è iscritta presso il Registro delle Imprese delle C.C.I.A.A. di al numero, che lasocietàixwxudpdqgdqwh è iscritta presso il Registro delle Imprese delle C.C.I.A.A. di al numero che lasocietàixwxudpdqgdqwh è iscritta presso il Registro delle Imprese delle C.C.I.A.A. di al numero ; 4) che ciascuna delle società raggruppande non si trova in situazione di controllo diretto come controllante o come controllata con alcuna impresa (art c.c.), oppure che la mandataria e/o la mandante si trova in tale situazione rispetto le seguenti imprese: 5) che per ciascuna delle società raggruppande non sussistono le cause che comportano l'incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione previste dall'art. 32 quater del Codice Penale; 6) di partecipare alla gara per il lotto/i ; FRQ ULIHULPHQWR DOOD FRPSURYD GHOOD FDSDFLWj HFRQRPLFD H ILQDQ]LDULD H GHL UHODWLYL OLYHOOL PLQLPLULFKLHVWLDOSXQWRGHO%DQGRGLJDUD

3 7) che complessivamente, le società raggruppande hanno conseguito un fatturato globale d impresa riferito al triennio pari ad almeno il doppio del valore del lotto/i partecipato/i: che la VRFLHWj IXWXUD FDSRJUXSSR PDQGDWDULD ha realizzato un fatturato globale d impresa non inferiore al 60% del fatturato globale richiesto al precedente punto 7), che riferito al triennio , distinto per anno, risulta essere il seguente: anno 2005 ¼BBBBBBBBBBBBBBBB,00 oltre IVA; che la società IXWXUD PDQGDQWH ha realizzato il seguente fatturato globale d impresa riferito al triennio , distinto per anno: che la società IXWXUD PDQGDQWH ha realizzato il seguente fatturato globale d impresa riferito al triennio , distinto per anno: 8) che complessivamente, le società raggruppande hanno conseguito un fatturato medio specifico nel triennio relativo a forniture analoghe a quelle oggetto di gara pari ad almeno al valore del lotto/i partecipato/i (IVA esclusa), e che, distinto per anno, risulta essere il seguente: 9) che ciascuna delle società raggruppande si impegna a produrre dichiarazione di almeno 2 istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. n. 385/1993 attestanti che l impresa è solida e in possesso della capacità economico/finanziaria per assumere l appalto; FRQULIHULPHQWRDOODFRPSURYDGHOODFDSDFLWjWHFQLFDHGHLUHODWLYLOLYHOOLPLQLPLULFKLHVWLDO FXLDOSXQWRGHO%DQGRGLJDUD 10) che ciascuna delle società raggruppande allega alla presente, quale parte integrante, una descrizione della struttura tecnico-organizzativa dell'impresa, con particolare riferimento alle informazioni di cui alle lettere b) e c) dell'art. 42 del Dlgs. 163/06;

4 11) che - per ciascun lotto partecipato - l'elenco delle principali forniture analoghe all oggetto di gara effettuati nel periodo dai singoli operatori economici raggruppandi con indicazione degli importi ( IVA esclusa), date e destinatari è il seguente: Lotto n. Mandataria/Mandante Fornitura strumentazione Importo (IVA esclusa) Data Destinatario 12) che complessivamente le società raggruppande dispongono di: a) n. dipendenti (n. globale); b) n. dipendenti impiegati incaricati dei controlli di qualità; 13) di allegare alla presente per ciascuna impresa - quale parte integrante quanto stabilito all art. 42 co.1 lett. c) del D.lgs. n. 163/2006; 14) di allegare per ciascuna impresa - almeno una certificazione di qualità ex art. 43 del D.Lgs. n. 163/2006; 15) di allegare alla presente quale parte integrante, almeno un certificato di regolare esecuzione per la fornitura di un apparecchiatura identica o analoga a quella oggetto del lotto/i partecipato/i resa nel periodo per un importo pari almeno al valore della singola apparecchiatura, prodotto da una qualsiasi delle imprese raggruppande ; 16) (HYHQWXDOPHQWH) che la quota di appalto che le raggruppande società intendono subappaltare è la seguente: ; 17) che in caso di aggiudicazione dell appalto, le stesse imprese si impegnano a conformarsi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i., ed a costituire l associazione, conferendo, con unico atto, mandato collettivo speciale con rappresentanza e procura alla società, qualificata come impresa Capogruppo Mandataria;

5 18) che il recapito presso il quale inviare ogni documentazione è: Via cap Città Telefono Fax Data Timbro e firma I legali rappresentanti di tutte le società raggruppande BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Allegati: A) copia fotostatica dei documenti d identità dei sottoscrittori in corso di validità; B) (HYHQWXDOPHQWHLQFDVRGLVRWWRVFUL]LRQHGDSDUWHGLSURFXUDWRUH) originale o copia conforme della procura; C) descrizione della struttura tecnico-organizzativa di ciascuna delle società raggruppande, con particolare riferimento alle informazioni di cui alle lettere b) e c) dell'art. 42 Dlgs 163/06; D) uno o più certificati di regolare esecuzione per la fornitura di un apparecchiatura identica o analoga a quella oggetto del lotto/i partecipato/i resa nel periodo per un importo pari almeno al valore della singola apparecchiatura, prodotti da una qualsiasi delle imprese raggruppande ; E) per ciascuna impresa uno o più certificati di qualità ex art. 43 del D.Lgs. n. 163/2006.