Tetano. Dott.ssa Pamela Di Giovanni

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1 Tetano Dott.ssa Pamela Di Giovanni Tetano Malattia tossi-infettiva, acuta e non contagiosa dovuta ad un bacillo, il Clostridium tetani, che penetra nell organismo attraverso una soluzione di continuo della cute o delle mucose e produce una esotossina che agisce sul SNC provocando contratture e spasmi localizzati o generalizzati della muscolatura striata 1

2 Eziologia Il Clostridium tetani appartiene al genere Clostridium della famiglia delle Bacillaceae È un bacillo Gram positivo, mobile, acapsulato, delle dimensioni di 2-5 μm Forma spore ovoidali o sferiche poste in posizione terminale (bacchetta di tamburo) Eziologia Caratteri antigenici 2 antigeni somatici (O): uno gruppo-specifico comune a tutti i ceppi e l altro presente solo in alcuni; diversi antigeni flagellari (H) tipo-specifici che hanno permesso di distinguere 10 diversi sierotipi (I-X) 2

3 Eziologia Esigenze metaboliche Anaerobi obbligati, crescono sui comuni terreni di coltura, a 37 C Sull agar sangue formano colonie rilevate, grigie, brillanti/traslucide, con bordi irregolari e alone di emolisi Eziologia Le spore sono molto resistenti ad alcuni agenti fisici e chimici, e ad alcuni farmaci (cefalosporine, tetracicline, aminoglucosidi) Sono, invece, sensibili al cloramfenicolo, all eritromicina e al metronidazolo 3

4 Eziologia Le spore sono presenti nella polvere di strada, nel fieno, nei giardini, nelle erbe secche, ecc.; sono ubiquitariamente diffuse nel suolo, in particolare nei terreni concimati. L uomo può occasionalmente ingerire le spore con gli alimenti, queste verranno eliminate con le feci (così come avviene negli animali) Eziologia Le spore penetrano nell organismo attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose e possono rimanere in fase quiescente per un periodo variabile da ore a molte settimane 4

5 Eziologia Quando si verifica la condizione di anaerobiosi si formano per germinazione le forme vegetative, e si ha la produzione di due tossine la tetanospasmina, esotossina neurotropa, e la tetanolisina, emolisina ossigeno-labile di importanza patogenetica minore Epidemiologia Il tetano insorge a qualsiasi età ed in seguito a ferite lacero contuse, ad estesi congelamenti, ustioni, aborto settico, interventi chirurgici, scarsa igiene del moncone ombelicale, piaghe, morsi di animali, punture con spine, frammenti di legno o metallo, iniezioni e vaccinazioni 5

6 Epidemiologia Particolarmente pericolose sono le ferite che provocano ampie devitalizzazioni dei tessuti (incidenti stradali, eventi bellici), inquinate da terriccio o con ritenzione di corpi estranei, in cui possono stabilirsi condizioni di anaerobiosi Epidemiologia Si registrano mezzo milione di casi l anno nel mondo con una letalità di circa il 45% Maggiore è l incidenza nelle regioni tropicali e nei Paesi in via di sviluppo Nei Paesi industrializzati, dagli anni 50, si è avuto un progressivo decremento dell incidenza (per i fenomeni di urbanizzazione e la meccanizzazione dell agricoltura) 6

7 Epidemiologia In Italia, si è avuta una diminuzione in seguito all introduzione delle vaccinazioni obbligatorie Nel 1995 al Ministero della Salute sono stati notificati, da parte di 15 Regioni, 136 casi di tetano, con un aumento del 32,3% rispetto al 1994 e del 54,5% rispetto al 1991 (per l aumento dell immigrazione da paesi in cui la vaccinazione non è obbligatoria) Epidemiologia Le notifiche degli ultimi anni nel nostro Paese hanno evidenziato le seguenti situazioni: sesso femminile maggiormente colpito con rapporto F/M= 2,5/1 nessun caso a carico di bambini o adolescenti 70% dei casi in soggetti con età >65 anni 97% dei soggetti colpiti non sono vaccinati 3% dei soggetti colpiti hanno vaccinazione incompleta 7

8 Patogenesi Le spore penetrano attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose Se si instaurano condizioni di anaerobiosi, con abbassamento del potenziale di ossidoriduzione (presenza di batteri aerobi; ferite profonde; necrosi tissutale) le spore tornano in forma vegetativa Patogenesi Si ha produzione della tetanospasmina che può raggiungere il SNC o per via linfoematogena o per via neurale In quest ultimo caso, dalle placche terminali dei nervi motori, risalendo lungo il cilindrasse, la tossina raggiunge le corna anteriori 8

9 Patogenesi Si ha blocco della normale funzione inibente dei mediatori chimici sinaptici (GABA, glicina), con conseguente aumento dell eccitabilità riflessa Si generano spasmi muscolari incontrollati di progressiva frequenza ed estensione Tetanospasmina È una proteina termolabile estremamente virulenta e spiccatamente neurotropa con un peso molecolare di circa 150kD Viene inattivata dalla esposizione a 65 C per 5 minuti e distrutta rapidamente dagli enzimi proteolitici (compresi quelli contenuti nel succo gastrico) 9

10 Tetanospasmina Il trattamento con formaldeide determina la perdita della tossicità, ma non del potere antigenico (tossoide) Agisce in quantità minime: la dose letale per l uomo è valutata in meno di 2.5 ng/kg Cenni clinici Il periodo di incubazione è di 3-21 giorni (media 10 giorni; 15 giorni neonati) La durata è condizionata: dal tipo dall estensione dalla localizzazione della ferita 10

11 Cenni clinici Tanto più breve sarà l onset (periodo intercorrente tra i primi sintomi e l inizio degli spasmi) tanto maggiore sarà la gravità della malattia Cenni clinici La sintomatologia iniziale è caratterizzata da astenia generalizzata o localizzata, febbricola, irritabilità, cefalea, dolori in corrispondenza della porta d entrata Possiamo distinguere: tetano generalizzato tetano localizzato tetano cefalico tetano neonatale 11

12 Tetano generalizzato È la forma più comune Inizia quasi sempre con trisma (incapacità di aprire la bocca per ipertonia dei masseteri), riso sardonico (ipertonia dei muscoli del volto determinata da retrazione delle commessure labiali e contrazione dei muscoli orbicolari dell occhio e frontali) Tetano generalizzato Il paziente presenta, inoltre, opistotono doloroso (rigidità dei muscoli spinali con iperestensione), rigidità addominale, contrattura degli arti superiori ed inferiori, aumento della temperatura con febbre elevata (anche C) e sudorazione profusa, tachicardia, ipertensione, disfagia, cianosi, morte improvvisa per insufficienza respiratoria o per insufficienza o arresto cardiaco 12

13 Tetano localizzato Forma più rara con spasmi localizzati alla porta d ingresso del germe (in rapporto alla sede si distinguono il tetano cefalico, il tetano toracoaddominale e il tetano degli arti) Tetano cefalico (tetano di Rose) Raro, ad incubazione breve, causato da ferite al capo 13

14 Tetano neonatale Forma generalizzata grave che compare entro 15 giorni dalla nascita, a seguito della contaminazione della ferita ombelicale. Il neonato non riesce a succhiare, presenta il trisma, ha spasmi generalizzati. Può andare incontro a morte per disidratazione, polmonite, emorragia polmonare entro una settimana Evoluzione Possiamo distinguere forme lievi, forme di media gravità e forme gravi FORME LIEVI ONSET > 72 ore; le contratture mostrano una progressione lenta; gli spasmi parossistici mancano o sono rari e distanziati. In questo gruppo rientra anche il tetano localizzato, esclusi i casi con compromissione faringea e laringea 14

15 Evoluzione FORME DI MEDIA GRAVITA ONSET: ore; comprendono il tetano generalizzato o localizzato con quadro clinico costituito da contratture intense, turbe della deglutizione e della respirazione, crisi parossistiche frequenti Evoluzione FORME GRAVI ONSET: <48 ore; sono considerati gravi il tetano cefalico con impegno marcato della deglutizione e della respirazione, e le forme generalizzate caratterizzate da sintomi più intensi (ipertonia muscolare, spasmi prolungati e frequenti con crisi asfittiche, alterazioni pressorie e del ritmo cardiaco poco sensibili alla terapia, disturbi del sensorio) 15

16 Diagnosi Essenzialmente clinica con sintomatologia conclamata Prevenzione Mantenimento della più rigorosa asepsi durante ogni intervento chirurgico Detersione accurata delle ferite traumatiche (soprattutto se profonde, con terriccio o con lembi necrotici) Chemioprofilassi con penicillina o eritromicina, o altri macrolidi o tetraciclina per via generale 16

17 Prevenzione Immunoprofilassi attiva Immunoprofilassi passiva Notifica obbligatoria Non è necessario l isolamento Immunoprofilassi attiva Obbligatoria: tutti i nuovi nati (al terzo mese di vita) i lavoratori dei due sessi più esposti ai rischi di infezione gli sportivi al momento della affiliazione alle Federazioni del CONI Facoltativa: per le gestanti al 5 e 8 mese 17

18 Caratteristiche del vaccino anatossina purificata e adsorbita a fosfato o idrossido di alluminio risposta immunitaria la vaccinazione fornisce una protezione primaria in oltre il 95% dei vaccinati Durata dell immunità 5 anni dopo il ciclo basale 10 anni dopo una dose di richiamo Ciclo vaccinale VACCINAZIONE DEI NUOVI NATI 1 a dose: 3 mese 2 a dose: 5 mese (comunque non prima che siano trascorse sei settimane dalla prima dose) 3 a dose: mese primo richiamo: 5-6 anni richiami successivi: ogni 10 anni 18

19 Ciclo vaccinale VACCINAZIONE DI ADULTI E DI BAMBINI DI ETA SUPERIORE A 7 ANNI 1 a dose: tempo zero 2 a dose: dopo 1 mese 3 a dose: 6-12 mesi dopo la seconda dose richiami successivi: ogni 10 anni Trattamento del traumatizzato TRATTAMENTO PROFILATTICO trattamento locale delle ferite: allontanamento di frustoli necrotici, coaguli di sangue, corpi estranei somministrazione di antibiotici (almeno 5 giorni) profilassi specifica: vaccino e/o Ig umane specifiche 19

20 Trattamento del traumatizzato Soggetto sottoposto a vaccinazione di base ed a quelle successive da meno di 5 anni nessun trattamento tra 5 e 10 anni 1 dose di richiamo da più di 10 anni Ig + 1 dose di richiamo Trattamento del traumatizzato Soggetto non vaccinato o stato vaccinale incerto Ig + inizio ciclo vaccinale 20