e Lucio Buratto CORNEA Mi opero di CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

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1 a cura di Claudio Macaluso e Lucio Buratto Mi opero di CORNEA CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

2 Copyright gennaio 2014 Camo S.p.A. Piazza Repubblica, Milano visite@camospa.it Tutti i diritti sono riservati È vietata ogni riproduzione totale e parziale.

3 I N T R O D U Z I O N E Questa pubblicazione è dedicata a tutti quei pazienti che soffrono di problemi che coinvolgono la cornea, e che possono essere migliorati o risolti chirurgicamente. La chirurgia della cornea ha visto straordinari sviluppi negli ultimi anni. Grazie anche a grandi avanzamenti tecnologici, specie nel campo dei laser, il chirurgo oculista ha oggi a disposizione molteplici tecniche chirurgiche per intervenire sulla cornea. Tali tecniche vanno da procedure minimamente invasive fino a interventi chirurgici maggiori. Il caso del singolo paziente merita uno studio attento e una valutazione su misura della strategia chirurgica da adottare. L avere a disposizione molte armi consentirà quindi al chirurgo oculista di scegliere la modalità meno invasiva e più adatta alla soluzione del singolo caso, tenendo conto di numerosi elementi, fra i quali non ultime le esigenze lavorative e di vita del paziente. Claudio Macaluso Lucio Buratto

4 Per consultare gratuitamente altre pubblicazioni sui problemi dell occhio andare sul sito Il presente libretto viene stampato ad uso esclusivo dei pazienti in cura presso il Centro Ambrosiano Oftalmico

5 ANATOMIA DELL OCCHIO 5 L occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una visione corretta. La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea viene eseguita la maggior parte degli interventi Anatomia del bulbo oculare: si evidenziano le varie strutture che compongono l occhio

6 6 rifrattivi che consentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia). La cornea per consentire una buona vista deve essere trasparente e di forma regolare; in caso contrario, la vista ne viene compromessa in modo più o meno rilevante in relazione all entità dell anomalia. Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi bianco, la sclera. Appena dietro la cornea c è l iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell iride. L iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale varia con l intensità della luce ambiente regolando così la quantità di luce idonea all occhio per vedere correttamente. Dietro la pupilla e l iride c è il cristallino; si tratta di una lente trasparente, un po più grande di una lenticchia. Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra nell occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della luce che entra nell occhio (processo di accomodazione); in tale maniera l occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato a varie distanze, sia esso lontano o vicino. Dopo i 40 anni il cristallino perde pro- La cornea e il cristallino sono le lenti dell occhio: la cornea è la piccola calotta trasparente che chiude la parte anteriore del bulbo oculare, mentre il cristallino è una piccola lente situata internamente.

7 gressivamente la sua capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri della scrittura); è l inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di senescenza del cristallino. Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale al posto di quello opaco che è stato rimosso. Dietro il cristallino, c è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell occhio. Sulla superficie posteriore dell occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana visiva dell occhio; paragonando l occhio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della retina è la sua porzione centrale, la macula; è con la macula che uno legge, lavora al pc, guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (ad es. DMLE Degenerazione Maculare Legata all Età) si ha una riduzione, anche consistente, della capacità visiva. La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo ottico. Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello. Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall occhio, li elabora e ne permette la loro identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti. Da un punto di vista strettamente rifrattivo, cioè ottico, le due strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su queste che si può agire chirurgicamente per modificare la rifrazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche la presbiopia. 7

8 8 LA CORNEA: UNA LENTE DELL OCCHIO La cornea, oltre a costituire il completamento più anteriore della parete dell occhio, ne è anche la lente più importante. Ovviamente anche il cristallino è importante, anzi indispensabile per una perfetta visione. Ma in termini puramente di quanto forti o, tecnicamente, potenti sono queste lenti, risulta che la cornea ha un potere circa doppio rispetto a quello del cristallino. L efficienza ottica della cornea dipende da due sue caratteristiche, straordinarie per un tessuto biologico (si pensi ad esempio all assenza di vasi sanguigni), per le quali la possiamo considerare una vera lente: una perfetta trasparenza e una curvatura regolare. Visione nell occhio emmetrope, cioè privo di difetti rifrattivi: l immagine viene focalizzata esattamente sulla retina. Visione nell occhio miope: l immagine viene focalizzata davanti alla retina, arrivando così sfuocata sulla retina stessa (l occhio miope è in genere più lungo di un occhio emmetrope) Una cornea trasparente e con curvatura regolare, lavorando insieme ad un cristallino trasparente, consente a un occhio normale di vedere nitidamente (a condizione che anche le altre strutture dell occhio siano normali). Nell occhio emmetrope (cioè privo di difetti rifrattivi quali miopia, astigmatismo e ipermetropia) i raggi della luce, che entrano nell occhio in modo parallelo vengono focalizzati dalla cornea e dal cristallino esattamente sulla retina in un singolo punto e producono una visione chiara e normale. Quando invece l immagine non va a fuoco sulla retina può cadere dietro (ipermetropia) o davanti ad essa (miopia) o in più di una zona (astigmatismo); in tali casi si ha un difetto di rifrazione ; nella gran

9 parte dei casi essi possono essere risolti facilmente con lenti da occhiale o con lenti a contatto; meglio ancora, possono essere corretti con chirurgia rifrattiva, mediante una procedura laser o chirurgica. Le procedure laser (LASIK, PRK) vengono eseguite proprio a livello della cornea; il laser modifica la curvatura corneale per renderla più adatta a quel particolare occhio e quindi, eliminando il difetto presente, migliorare la vista. Le procedure chirurgiche con impianto di cristallino artificiale, prevedono invece l inserimento di una piccola lente all interno dell occhio e sono utilizzate prevalentemente per difetti di una certa entità. In altre situazioni diverse dai semplici difetti di refrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo), la cornea può mostrare alterazioni della sua trasparenza o della sua forma, o anche un associazione dei due problemi. Perdita di trasparenza. I raggi luminosi, che per entrare nell occhio, incontrano la zona dove la trasparenza è perduta possono essere fermati e soprattutto diffusi in tutte le direzioni. Questa situazione porterà i raggi luminosi provenienti dall esterno a diffondersi caoticamente sulla retina: l immagine nel suo complesso ne risulterà sfocata, spesso molto gravemente. Situazioni che comportano tali problemi sono lo scompenso corneale/distrofia di Fuchs che riduce nel suo complesso la trasparenza, o una cicatrice corneale, che può essere di varie estensioni e densità. Curvatura non regolare. In tal caso, i raggi luminosi vengono fatti convergere sulla retina in maniera irregolare. Non riescono quindi a formare un immagine nitida, ma un immagine così irregolare che risulterà inevitabilmente sfocata, a volte in modo intol- Visione nell occhio ipermetrope: l immagine viene focalizzata oltre la retina, rendendola così sfocata (l occhio ipermetrope è in genere più corto di un occhio emmetrope Visione nell occhio astigmatico: si formano due immagini, una per ogni asse dell astigmatismo, rendendo l immagine confusa e allungata (la superficie anteriore dell occhio è più simile ad un pallone da rugby che ad un pallone da calcio) 9

10 10 Visione nell occhio emmetrope senza malattie corneali (cornea trasparente e di curvatura regolare): l immagine viene focalizzata esattamente sulla retina Visione nell occhio con opacità della cornea: I raggi luminosi vengono intercettati dalle opacità, che li diffondono in tutte le direzioni, impedendo la formazione di un immagine nitida sulla retina Visione dell occhio con un alterazione della curvatura corneale (come nel cheratocono): nonostante I raggi luminosi possano attraversare indenni la cornea, che è trasparente, vengono deviati in modo irregolare, non consentendo la messa a fuoco di un immagine nitida sulla retina. lerabile. La situazione patologica che più comunemente induce alterazioni irregolari della curvatura corneale è il cheratocono. In casi fortunatamente molto più rari la cornea può anche assottigliarsi molto o addirittura perforarsi (in tale evenienza bisogna intervenire con urgenza)

11 LA CORNEA: COME E FATTA 11 Vediamo ora più nel dettaglio come è fatta la cornea. Si tratta di una calotta trasparente spessa circa mezzo millimetro al centro (andando verso la periferia lo spessore aumenta progressivamente), con un diametro di circa 12 mm. Gli strati della cornea. I più importanti sono tre: l epitelio, che la protegge e si rigenera in continuazione; lo stroma, che ne costituisce la struttura principale, l endotelio, indispensabile a mantenere la trasparenza degli altri strati. Esistono inoltre altri due sottili strati: la membrana di Bowman, che costituisce un supporto per la crescita dell epitelio corneale, e la membrana di Descemet. Quest ultima è particolarmente robusta, ha una consistenza elastica e sostiene le cellule dello strato endoteliale.

12 12 Ha una struttura a lamelle saldamente adese, con vari strati dall esterno all interno. Epitelio corneale: E costituito da vari strati di cellule che si rinnovano continuamente. In seguito ad una abrasione corneale o anche dopo alcune procedure chirurgiche le cellule proliferano rapidamente per andare a riparare la zona che è rimasta scoperta. Per mantenere la sua integrità e trasparenza, la cornea non può rimanere a lungo scoperta dall epitelio. Negli stati profondi dell epitelio corneale vi è una ricchissima innervazione, più densa che in ogni altra parte del corpo umano. Cio spiega la grandissima Quando lo strato più interno della cornea, l endotelio, è danneggiato, la cornea perde trasparenza, con effetti sulla nitidezza dell immagine simili a quelli di un vetro smerigliato.

13 sensibilità della cornea (basta una piccolissima abrasione della cornea per scatenare un dolore molto intenso) ed è fondamentale per la stessa integrità del tessuto (funzione detta trofica ). Membrana di Bowman, confine fra stroma ed epitelio. Stroma: costituisce più del 90% dello spessore della cornea ed è composto prevalentemente da fibre collagene impacchettate molto strettamente in modo ordinato. Tale disposizione delle fibre garantisce la trasparenza. Membrana di Descemet, sottile ma robusta ed elastica. Endotelio corneale: è un singolo strato di cellule piatte di forma esagonale che tappezza completamente l interno della cornea. Purtroppo queste cellule non sono in grado di moltiplicarsi se per traumi o malattie una parte di esse viene perduta. Anche se sottilissimo l endotelio è indispensabile perché la cornea rimanga trasparente: le sue cellule infatti lavorano in continuazione togliendo acqua allo stroma corneale e indirizzandola all interno dell occhio. Senza questa azione di pompa le molecole di acqua in eccesso si incuneano fra le fibre collagene dello stroma e la trasparenza della cornea viene progressivamente perduta (si parla di scompenso corneale o scompenso endoteliale). Per esemplificare basta pensare alla differenza di trasparenza fra un vetro normale e uno smerigliato: il secondo lascia passare la luce ma diffonde i raggi luminosi in tutte le direzioni impedendo la trasmissione di immagini nitide. 13

14 14 GLI ESAMI PREOPERATORI Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, per stabilire l idoneità dell occhio ad un determinato intervento e alla pianificazione dell intervento stesso, occorrono altri esami più specifici. Abbiamo visto come la cornea sia la lente più potente dell occhio: non stupisce quindi come molti di questi strumenti ne analizzino le proprietà ottiche. La topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della curvatura della cornea: le eventuali irregolarità possono essere analizzate nel dettaglio per studiare la procedura chirurgica più adatta a correggerle. Gli strumenti più moderni permettono di analizzare le curvature sia della faccia anteriore che di quella posteriore della cornea. La pachimetria: serve a misurare lo spessore della cornea: in alcune patologie si possono riscontrare zone troppo sottili, in altre, come lo scompenso corneale, la cornea risulta ispessita. Gli strumenti più moderni non misurano lo spessore solo nel punto centrale della cornea, ma forniscono una mappa pachimetrica di tutta la cornea. L OCT (Tomografia a Coerenza Ottica): serve a visualizzare nel dettaglio alcune caratteristiche dell anatomia oculare in modo completamente non invasivo, come ad esempio la profondità esatta di eventuali opacità nello spessore della cornea, ma anche le condizioni della retina e del nervo ottico. La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: è fondamentale soprattutto se viene pianificato un intervento con il laser per correggere un difetto rifrattivo. L aberrometria: serve ad identificare e quantificare alcune anomalie rifrattive della cornea e dell occhio in generale; in tal caso esse possono essere eliminate o ridotte con un trattamento laser personalizzato, che può dare ottimi risultati in modo poco invasivo.

15 15 Curvatura corneale anteriore Curvatura corneale anteriore Curvatura corneale posteriore Curvatura corneale posteriore Topografia corneale. Gli strumenti più moderni non si limitano a fornire una mappa della curvatura anteriore della cornea (in alto), ma riescono ad analizzare la cornea anche in sezione (al centro), misurando quindi anche la sua curvatura posteriore, della quale ricavano un ulteriore mappa (in basso). Si noti la differenza fra le curvature regolari della colonna di sinistra (caso normale), e l aumento focalizzato della curvatura (zona rossa ), tipica del cheratocono, nella colonna destra.

16 16 Spessore corneale (pachimetria) Spessore corneale (pachimetria) Pachimetria corneale. Mentre in passato ci si poteva accontentare di misurare lo spessore corneale solo al centro, oggi è possibile ricavare la misura dello spessore corneale in tutti i suoi punti analizzandone la sezione (in alto), ricavando delle vere e proprie mappe dello spessore corneale, o mappe pachimetriche (in basso). Si noti l assottigliamento localizzato della cornea nel cheratocono (zona rossa, colonna destra) rispetto ad un caso normale (colonna sinistra). OCT della cornea. La tomografia a coerenza ottica della cornea permette di analizzarne con precisione le caratteristiche morfologiche anche in casi di ridotta trasparenza. In questo esempio si osservano nello spessore corneale varie zone opache (quelle più chiare), localizzandone esattamente estensione e profondità. Tali informazioni sono preziose per pianificare la migliore soluzione laser o chirurgica.

17 La microscopia endoteliale: serve a visualizzare e a misurare le cellule dell endotelio corneale. 17 Microscopia endoteliale. E possibile, in modo completamente non invasivo, fotografare le singole cellule dell endotelio corneale, lo strato più profondo della cornea, indispensabile a garantirne la trasparenza. A sinistra un caso con un numero adeguato di cellule endoteliali. Mentre al centro si nota come le cellule siano in numero ridotto e di dimensioni aumentate, a destra si osservano delle macchie scure, dette guttae, tipiche della distrofia endoteliale: in queste situazioni la cornea si può scompensare e perdere trasparenza, ma è possibile risolvere il problema con il trapianto di endotelio. L aberrometro consente, proiettando una serie di fasci luminosi dentro l occhio ed esaminando il loro comportamento all uscita, di ottenere importanti informazioni sulla qualità visiva dell occhio.

18 18 LA CORNEA: QUALI PATOLOGIE Le patologie della cornea possono condurre alla necessità di intervenire chirurgicamente; sostanzialmente ciò avviene per riduzione della trasparenza, alterazione della curvatura, dolore, raramente per estremo assottigliamento o perforazione (in tali casi bisogna intervenire tempestivamente). Riduzione della trasparenza La cornea, la più potente lente dell occhio, quanto meno è trasparente, tanto meno consentirà di vedere nitidamente. In casi lievi la conseguenza sarà un annebbiamento visivo, ma in casi avanzati la capacità visiva potrà essere ridotta alla percezione di forme indistinte. In casi così gravi la cornea ha in genere un aspetto biancastro. Quali sono le principali patologie che possono alterare la trasparenza della cornea? La formazione di cicatrici, in risposta a infezioni, a infiammazioni o in seguito a traumi, anche da agenti chimici. La guarigione mediante cicatrizzazione è una caratteristica comune di tutti i tessuti dell organismo. Mentre però una piccola cicatrice sulla pelle al massimo può essere brutta da vedere, sulla cornea può compromettere seriamente la vista. Fra le infezioni sono comuni quelle batteriche che spesso insorgono secondariamente a microtraumatismi della superficie corneale da molteplici cause (ad es. lavori domestici, attività all aria aperta, trauma da lenti a contatto), e quelle virali, soprattutto erpetiche (il Virus Herpes più comune, il Simplex o HSV, può recidivare e via via compromettere la trasparenza corneale). Anche altre patologie corneali che inizialmente alterano solo la forma della cornea, come il cheratocono, possono portare alla formazione di cicatrici Malattie specifiche della cornea, spesso con una componente ereditaria, dette distrofie corneali: nella maggior parte di queste

19 patologie si formano opacità nello spessore della cornea, a volte limitatamente agli strati superficiali, a volte coinvolgenti tutto lo spessore corneale. Le opacità tendono ad aumentare nel corso di alcuni anni e quindi portare alla necessità di intervenire chirurgicamente. La formazione delle opacità spesso dipende dall accumulo di sostanze non trasparenti a causa di un errore metabolico determinato geneticamente: questo spiega perché le opacità nel tempo possono talvolta riformarsi anche nella cornea trapiantata. Lo scompenso corneale o endoteliale: l eccessiva diminuzione del numero di cellule endoteliali conduce ad una eccessiva imbibizione dello stroma corneale che si gonfia e perde progressivamente trasparenza. Spesso nelle fasi iniziali della patologia l annebbiamento è maggiore al risveglio con un miglioramento visivo dopo le prime ore della giornata. Questo fenomeno avviene perché le cellule endoteliali superstiti riescono a lavorare in modo più efficace quando l occhio è aperto che quando la cornea è coperta dalle palpebre chiuse. Le cause più comuni di perdita endoteliale sono la cornea guttata o distrofia di Fuchs, le malattie infiammatorie dell occhio, e i pregressi interventi chirurgici sul segmento anteriore dell occhio, come quelli per cataratta o glaucoma, specie se si sono verificate complicanze. Altre cause di riduzione della trasparenza corneale sono dovute alla crescita al di sopra della cornea di membrane vascolarizzate come nello pterigio avanzato o agli esiti di gravi causticazioni. La gravità di compromissione della capacità visiva e il tipo di chirurgia che potrà essere effettuata dipendono soprattutto da due fattori, oltre che dalla presenza o meno di scompenso corneale: Dove tali opacità sono localizzate: centrali? Periferiche? se sono nella periferia corneale possono interessare poco la vista poiché la pupilla, unico passaggio ottico per arrivare a formare l immagine sulla retina, è in genere nettamente più piccola della cornea ed è posizionata centralmente. In tali casi anche opacità dense non necessitano di terapia chirurgica. Una opacità anche piccola che invece interessi il centro della cornea ha conseguenze importanti sulla vista e spesso porta alla necessità di intervenire con la chirurgia. La profondità: le opacità sono superficiali? Profonde? A tutto spessore? Nei casi più favorevoli di opacità molto superficiali può essere sufficiente asportarle con il laser a eccimeri (vedi avanti 19

20 20 PRK/PTK) lo stesso che si usa per trattare i difetti di refrazione come la miopia, senza dover ricorrere a un trapianto. Negli altri casi sarà necessario asportare in parte o completamente la cornea opacizzata e sostituirla con tessuto sano da donatore (trapianto di cornea o cheratoplastica, che può essere superficiale o a tutto spessore). Scompenso corneale: se invece la perdita di trasparenza a tutto spessore è causata dalla scarsità di cellule endoteliali, si può oggi procedere a un trapianto selettivo particolare, detto appunto endoteliale : la cornea malata non viene asportata, ma viene rimosso solo lo strato di cellule alterate; poi, al suo posto, viene trapiantata solamente una sottile lamina ricca di cellule endoteliali sane che renderà la cornea di nuovo trasparente. Opacità corneali: che fare? Le opacizzazioni della cornea, dovute in genere a cicatrici o a distrofie, ne compromettono la funzione di lente e possono ridurre seriamente la capacità visiva. Non è detto che il problema sia risolvibile solo con un trapianto di cornea tradizionale, cioè la cheratoplastica perforante: tutto dipende in primo luogo dalla profondità con cui le opacità sono localizzate nello spessore corneale. Opacità superficiali o anteriori Opacità profonde Opacità totali - ablazione con laser a eccimeri (PTK) - cheratoplastica lamellare anteriore superficiale - cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) - cheratoplastica perforante (trapianto tradizionale, a tutto spessore) Scompenso corneale, cheratopatia bollosa, cornea guttata, distrofia endoteliale di Fuchs: che fare? I termini riportati nel titolo vengono spesso usati nello stesso contesto in modo anche intercambiabile: sono effettivamente strettamente imparentati ma non sono tutti sinonimi. Lo scompenso corneale si ha quando le cellule endoteliali di una cornea non sono più in numero sufficiente a mantenerla trasparente; nei casi più avanzati la cornea si riempie di troppa acqua che ne solleva lo strato più superficiale, l epitelio, forman-

21 do delle bolle (oltre che ridurre gravemente la capacità visiva, possono provocare dolore e facilitare infezioni in caso di rottura): è la cheratopatia bollosa. La cornea guttata o distrofia endoteliale di Fuchs (medico viennese che descrisse la patologia all inizio del 900) è la patologia che più comunemente conduce allo scompenso corneale e quindi alla cheratopatia bollosa. Si chiama guttata perché si formano dei depositi microscopici in forma di goccioline a livello dell endotelio corneale. Esse provocano una rugosità che di per sé riduce la trasparenza corneale, ma soprattutto fanno soffrire le cellule endoteliali riducendone il numero e provocando quindi lo scompenso. In linea di massima è possibile schematizzare in questo modo il tipo di intervento necessario in base alla situazione clinica: 21 Cornea guttata o distrofia endoteliale di Fuchs Altre patologie che provocano perdita di cellule endoteliali senza scompenso corneale, buona trasparenza senza scompenso corneale, trasparenza molto alterata (raro) scompenso corneale iniziale, trasparenza accettabile scompenso corneale, trasparenza alterata scompenso corneale, trasparenza molto alterata, cheratopatia bollosa osservazione (controlli oculistici regolari) trapianto corneale endoteliale osservazione e terapia con colliri (controlli oculistici regolari) trapianto endoteliale - trapianto corneale endoteliale - in attesa del trapianto terapia della cheratopatia bollosa (ad es. colliri, lente a contatto terapeutica, etc) scompenso corneale, cheratoplastica perforante trasparenza molto alterata, con presenza di spessore) (trapianto corneale a tutto cicatrici corneali presenza di cataratta programmare asportazione (l eventuale combinazione di interventi va valutata dal chirurgo)

22 22 Visione dell occhio con un alterazione della curvatura corneale (come nel cheratocono): nonostante I raggi luminosi possano attraversare indenni la cornea, che è trasparente, vengono deviati in modo irregolare, non consentendo la messa a fuoco di un immagine nitida sulla retina. Alterazione della curvatura Anche a causa di modificazioni della sua forma o curvatura la cornea non funzionerà adeguatamente come lente. I raggi luminosi che colpiscono una cornea perfettamente trasparente, ma di curvatura non regolare, non potranno essere focalizzati correttamente sulla retina e ne risulterà un immagine sfuocata. Le malattie che più comunemente determinano irregolarità della curvatura corneale sono le ectasie corneali, cioè situazioni nelle quali la struttura corneale si sfianca in un punto, assottigliandosi. La patologia ectasica più comune è il cheratocono ma esistono altre patologie meno frequenti come la degenerazione marginale pellucida e l ectasia post-chirurgica Altre condizioni che portano a irregolarità della curvatura corneale dipendono solitamente da deformazioni causate da cicatrizzazione irregolare, in seguito a traumi ma anche in seguito a chirurgia. Dolore La cornea è la struttura più densamente innervata dell organismo. Questo si traduce in una sensibilità spiccatissima. E sufficiente una piccola lesione dello strato più superficiale, l epitelio corneale, per scoprire le terminazioni nervose e provocare dolore molto intenso accompagnato da fotofobia (fastidio alla luce). La ricrescita dell epitelio in genere avviene in alcune ore o giorni e, se non sopravvengono complicanze come infezioni, vi è una guarigione completa e il dolore scompare. Una comune causa di interruzione dello strato dell epitelio corneale ( abrasioni corneali) sono i piccoli traumi, ma esistono anche vere patologie nelle quali lo strato dell epitelio corneale continua a rompersi spontaneamente, creando situazioni di disagio intollerabile: Le erosioni corneali recidivanti possono essere dovute a rare

23 forme di distrofia corneale, a volte possono essere fatte risalire a pregressi traumi, foglie di pianta o unghiata o da foglio di carta (lesioni lineari ), ma in altri casi non si individua una causa di questa aderenza imperfetta dell epitelio corneale agli strati sottostanti. Tipicamente il dolore intenso compare al mattino, aprendo gli occhi per la prima volta dopo aver dormito. Se le misure di terapia medica non risolvono il problema, la terapia più efficace è il trattamento con laser a eccimeri (vedi avanti PRK/PTK), lo stesso utilizzato per correggere i difetti di refrazione come la miopia. In questo caso il laser viene usato per asportare un piccolo strato di cornea al di sotto dell epitelio, scoprendone un altro più sano sul quale l epitelio possa aderire meglio. La cheratopatia bollosa è invece un altra conseguenza dello scompenso corneale (dovuto a mal funzionamento dell endotelio): l eccesso di liquido che conduce ad un ispessimento delle cornea e le fa perdere trasparenza, spinge anche verso l esterno l epitelio facendolo sollevare. A volte si tratta di piccole bolle, ma a volte queste confluiscono ed è facile che l epitelio così sollevato si rompa provocando dolore intenso e sottoponendo la cornea al rischio di infezione. La terapia chirurgica in questi casi mira a curare la malattia alla base del problema (trapianto di endotelio). 23

24 24 CHIRURGIA DELLA CORNEA I trattamenti chirurgici che possono essere eseguiti sulla cornea sono molteplici. Si va da procedure per nulla invasive dette parachirurgiche come il Cross Linking Corneale (CXL), che si limita a irrigidire la struttura corneale, a trattamenti laser come PRK, Lasik, PTK, che agiscono solo sulla superficie della cornea, e ad altri nei quali la cornea viene rinforzata con l impianto di inserti intrastomali, oppure anche sostituita in parte o per tutto il suo spessore (trapianti di cornea lamellari e perforanti). Le indicazioni ad eseguire un trattamento specifico vengono attentamente valutate dal chirurgo oculista e scelte per adattarsi al meglio a risolvere il singolo caso. Cross linking corneale (CXL) Trattamenti laser a eccimeri (PRK customizzata, Lasik) Anelli intrastromali o ICR (intracorneal rings) Cheratoplastica perforante o a tutto spessore Cheratoplastica lamellare anteriore PRINCIPALI CATEGORIE DI CHIRURGIA DELLA CORNEA Cheratoplastica endoteliale o lamellare posteriore - aumenta la rigidità e la stabilità biomeccanica della cornea - previene la progressione e può ridurre miopia e astigmatismo nelle malattie ectasiche (cheratocono) - con la PRK si può ridurre l astigmatismo irregolare in casi selezionati (spesso associata a CXL) - la Lasik viene spesso usata per correggere astigmatismi post-trapianto (oltre al laser a eccimeri si utilizza il laser a femtosecondi) - rinforzano la cornea con malattie ectasiche regolarizzandone la curvatura (minore astigmatismo) - meglio se impiantati con laser a femtosecondi - viene sostituita la cornea per tutto il suo spessore - indicata quando la patologia corneale è molto avanzata - viene sostituita la cornea ad eccezione degli strati più profondi - indicata quando la sola parte anteriore della cornea è alterata (es. molti cheratoconi ed opacità) - viene sostituito solo lo strato endoteliale: la cornea del ricevente è conservata quasi completamente - indicata quando c è uno scompenso corneale (cornea guttata, cheratopatia bollosa)