a cura di Lucio Buratto Miopia Mi opero di CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

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1 a cura di Lucio Buratto Mi opero di Miopia Astigmatismo Ipermetropia CAMO CENTRO AMBROSIANO OFTALMICO

2 Copyright settembre 2013 Camo S.p.A. Piazza Repubblica, Milano Tutti i diritti sono riservati È vietata ogni riproduzione totale e parziale.

3 I N T R O D U Z I O N E Questo fascicolo è dedicato a tutti quei pazienti che soffrono di uno dei seguenti difetti, detti rifrattivi, dell occhio: miopia ipermetropia astigmatismo presbiopia In Italia circa venti milioni di persone sono affette da uno dei suddetti difetti di rifrazione; nella maggioranza dei casi l handicap è poco importante ed è ben correggibile con una protesi esterna, cioè con un paio di occhiali o di lenti a contatto; in parecchi casi però il difetto può condizionare la vita lavorativa, professionale, sportiva, affettiva e sociale al punto da richiedere soluzioni più complete e definitive. La chirurgia rifrattiva consente al paziente una nuova esperienza di vita, un senso particolare di libertà che permette scelte di vita che prima non erano possibili perché erano ostacolate dagli occhiali o dalle lenti a contatto. In questi ultimi decenni in medicina sono stati fatti importanti progressi ed ora l oculista con un intervento di chirurgia rifrattiva è in grado di correggere con ottimi risultati i suddetti difetti ed eliminare o ridurre la dipendenza dall occhiale o dalle lenti a contatto. Il laser ad eccimeri ha aperto una nuova era per queste persone e con gli importanti perfezionamenti apportati dalla sua introduzione in chirurgia (1989) è ora in grado di fornire risultati molto precisi e attendibili. La decisione di trattare il difetto spetta solamente al paziente. Il paziente deve avere aspettative realistiche e la decisione deve essere basata su fatti e non su speranze o su idee sbagliate. Questo fascicolo si propone di fornire una spiegazione elementare di ciascuno di questi difetti, di dare

4 4 una descrizione semplice ma chiara delle possibilità di correzione per ciascun handicap e di mettere in evidenza i vantaggi ma anche i possibili rischi legati all intervento. Raccomando perciò di leggerlo con molta attenzione. È particolarmente importante leggere il capitolo Inconvenienti, rischi e complicazioni della PRK e della LASIK ed il capitolo Precauzioni e prescrizioni post-operatorie. Prima dell eventuale intervento è indispensabile che il paziente legga, comprenda e firmi il Consenso Informato; esso autorizza il chirurgo ad eseguire l intervento e informa il paziente sui vantaggi e sui rischi che esso comporta. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilità. Lucio Buratto Il presente libretto viene stampato ad uso esclusivo dei pazienti in cura presso il Centro Ambrosiano Oftalmico

5 In breve le principali tecniche di correzione 5 Queste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda dell entità del difetto da correggere; più esattamente: PRK: con un fascio di luce ultravioletta si scolpisce la superficie della cornea per una profondità e per una estensione tali da appiattirla e quindi ottenere la correzione della miopia. Questa tecnica è semplice, rapida ed eseguibile ambulatoriamente in anestesia topica; non richiede il bendaggio dell occhio. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo lenti e ha fastidiosi disturbi postoperatori.e utilizzata nei difetti lievi. LASIK: essa consiste nell eseguire il trattamento laser ad eccimeri all interno della cornea dopo incisione lamellare della stessa con un laser a femtosecondi. L operazione viene eseguita in anestesia topica, in ambulatorio; è completamente indolore e non richiede punti o punture e nemmeno bendaggio dell occhio. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo rapidi e non comporta particolari disturbi postoperatori. E indicata per tutte le miopie fino a 7 diottrie circa. CRISTALLINO ARTIFICIALE: è una piccola lente simile ad una lente a contatto che viene inserita entro l occhio. L intervento è ambulatoriale, in anestesia locale, indolore e dura circa 20. È indicato per miopie superiori a 7 diottrie e quando non è possibile utilizzare il laser. LASIK + CRISTALLINO in aggiunta o in sostituzione: si utilizza per correggere difetti forti non correggibili con le tecniche suddette; ciò perché in parecchi casi il difetto è tale che non può essere corretto utilizzando solo una tecnica. ma è necessario associare due tecniche in tempi diversi per sfruttare i vantaggi di una e dell altra.

6 6 Tecniche di correzione della miopia Miopia Diottrie Tecnica Miopia lieve Diottrie Prk lasik Miopia media Diottrie Lasik Miopia forte Tra 7 e 15 diottrie Cristallino artificiale Miopia molto forte o con astigmatismo Oltre 15 diottrie Cristallino artificiale + lasik

7 ANATOMIA DELL OCCHIO 7 L occhio si compone di varie strutture anatomiche ognuna delle quali deve avere caratteristiche ben precise per consentire una visione corretta. La parte anteriore è costituita dalla cornea, una struttura di forma convessa formata da tessuto trasparente; proprio sulla cornea viene eseguita la maggior parte degli interventi rifrattivi che consentono cioè la correzione dei difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia). Ai lati la cornea si continua alla periferia con un tessuto quasi bianco, la sclera. Appena dietro la cornea c è l iride; quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri ecc. ci si riferisce appunto al colore dell iride. L iride ha al centro un foro che è la pupilla, il diametro della quale varia con l intensità della luce ambiente regolando così la quantità di luce idonea all occhio per vedere correttamente. Dietro la pupilla e l iride c è il cristallino; si tratta di una lente trasparente, un po più grande di una lenticchia. Il cristallino ha lo scopo di filtrare e convergere la luce che entra nell occhio in modo da convogliarla sulla retina; il cristallino ha la proprietà di cambiare la sua forma e quindi la distanza focale della Il cristallino è una piccola lente situata all interno dell occhio: esso si compone di: a. Capsula - b. Corticale - c. Nucleo esterno - d. Nucleo centrale

8 8 luce che entra nell occhio (processo di accomodazione); in tale maniera l occhio è in grado di mettere a fuoco un oggetto situato a varie distanze, sia esso lontano o vicino. Dopo i 40 anni il cristallino perde progressivamente la sua capacità di mettere a fuoco gli oggetti vicini (ad esempio i caratteri della scrittura); è l inizio della presbiopia, un fenomeno naturale di senescenza del cristallino. Se il cristallino diviene opaco in parte o completamente si ha la cataratta; in una tale evenienza occorre procedere chirurgicamente; per creare delle condizioni visive il più possibile vicine a quelle di un occhio normale, è importante inserire un cristallino artificiale al posto di quello opaco che è stato rimosso. Dietro il cristallino, c è il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente che riempie tutta la parte centrale posteriore dell occhio. Anatomia del bulbo oculare: si evidenziano le varie strutture che compongono l occhio

9 Sulla superficie posteriore dell occhio, internamente, è situata la retina che è la membrana visiva dell occhio; paragonando l occhio ad una macchina fotografica essa ha le stesse funzioni della pellicola. La parte più importante, dal punto di vista visivo, della retina è la macula; è con la macula che uno legge, lavora al pc, guida la macchina. Se la macula subisce alterazioni (DMLE Degenerazione Maculare Legata all Età) si ha una riduzione, anche consistente, della capacità visiva. La luce dopo esser passata attraverso la cornea, la pupilla, il cristallino, il vitreo raggiunge la retina; qui stimola alcune speciali cellule chiamate fotorecettori; esse trasmettono lo stimolo ad altre cellule che attraverso dei prolungamenti vanno a formare il nervo ottico. Il nervo ottico è costituito da prolungamenti delle cellule retiniche e trasporta gli impulsi nervosi dalla retina al cervello. Il cervello in una sua area chiamata corteccia visiva riceve gli impulsi nervosi dall occhio, li elabora e ne permette la loro identificazione. Solo a questo punto si può parlare di visione e perché ciò avvenga correttamente è necessario che tutte le strutture fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti. Da un punto di vista strettamente rifrattivo, cioè ottico, le due strutture più importanti sono la cornea ed il cristallino; ed è su queste due che si può agire chirurgicamente per modificare la rifrazione di un occhio e quindi correggere i cosiddetti difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) e talora anche la presbiopia. Assenza di difetti rifrattivi o emmetropia Quando un occhio è privo di difetti di rifrazione si dice emmetrope; esso può quindi vedere correttamente e non necessita di occhiali. Il paziente emmetrope giovane quindi vede bene ad ogni distanza; perciò quando legge o scrive (visione da vicino) oppure quando guarda la televisione o guida la macchina (visione da lontano) non necessita di occhiali (invece chi ha più di 40 anni deve portare occhiali per vicino; è la presbiopia) Nell occhio emmetrope i raggi della luce, che entrano nell occhio in modo parallelo vengono focalizzati dalla cornea e dal cristallino esattamente sulla retina in un singolo punto e producono una visione chiara e normale. Quando invece l immagine non va a fuoco sulla retina può cadere dietro (ipermetropia) o davanti ad essa (miopia) o in più di una zona (astigmatismo); in tali casi si ha un difetto di rifrazione ; nella gran parte dei casi essi possono essere risolti facilmente con lenti da occhiale o con lenti a contatto; meglio ancora, possono essere corretti con una procedura laser o chirurgica. 9

10 10 Visione nell occhio emmetrope, cioè privo di difetti rifrattivi: l immagine viene focalizzata esattamente sulla retina Visione nell occhio miope: l immagine viene focalizzata davanti alla retina, arrivando così sfuocata sulla retina stessa (l occhio miope è più lungo di un occhio emmetrope) Visione nell occhio ipermetrope: l immagine viene focalizzata oltre la retina, rendendola così sfocata (l occhio ipermetrope è più corto di un occhio emmetrope) Visione nell occhio astigmatico: si formano due immagini, una per ogni asse dell astigmatismo, rendendo l immagine confusa e allungata (la superficie anteriore dell occhio è più simile ad un pallone da rugby che ad un pallone da calcio)

11 Difetti di rifrazione I tre difetti o errori o handicap o vizi di rifrazione fondamentali sono: miopia: il paziente vede bene a distanza ravvicinata ma male per lontano; è il difetto più comune perciò in questo fascicolo se ne parlerà estesamente; ipermetropia: l occhio vede bene da lontano ma con difficoltà a distanza ravvicinata; astigmatismo: la persona astigmatica vede con difficoltà sia da vicino che da lontano e le immagini che percepisce sono un po allungate. presbiopia non è un vero difetto rifrattivo ma più un problema dell età. Richiede l uso degli occhiali per leggere ed, in genere, per le attività visive svolte a distanza ravvicinata. Spesso gli errori di rifrazione sono già presenti alla nascita; altre volte, come nel caso della miopia, invece, frequentemente il difetto insorge nell infanzia o nell adolescenza ed aumenta con il passare degli anni. La correzione ottica degli errori refrattivi si realizza nella maggior parte dei casi con lenti per occhiali e con minor frequenza mediante lenti a contatto; le une e le altre permettono di modificare il percorso dei raggi della luce e di metterli a fuoco sulla retina e quindi permettono, in assenza di malattie oculari, di ottenere una visione normale. Quando una persona non riesce o non vuole portare l occhiale e non tollera le lenti a contatto è indicata una procedura con laser ad eccimeri o un intervento chirurgico per eliminare la dipendenza dall occhiale o dalla lente a contatto. Chirurgia rifrattiva La chirurgia rifrattiva si propone l obiettivo di correggere i difetti di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) modificando con il laser la cornea o chirurgicamente il cristallino. L intervento con il laser ad eccimeri ha lo scopo di modificare la curvatura della cornea su tutta o quasi la sua estensione (miopia e ipermetropia) o solo in alcuni settori (astigmatismo) in modo da far sì che i raggi luminosi vengano focalizzati in un solo punto della retina. Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva sono: PRK o fotocheratectomia di superficie con laser ad eccimeri LASIK o cheratomileusi miopica o fotocheratectomia all interno della cornea con laser ad eccimeri e laser a femtosecondi Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale 11

12 12 LA MIOPIA La miopia è il più diffuso difetto di vista; in Europa alcune decine di milioni di persone sono affette da tale problema; in Italia i miopi sono circa dodici milioni. La miopia è un imperfezione che riduce la vista per lontano; il miope cioè vede bene a distanza ravvicinata mentre a distanza di qualche metro vede sfocato. Visione di un occhio emmetrope, cioè privo di difetti rifrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia): sia i tulipani che la mongolfiera vengono visti bene Visione di un occhio miope (varia in funzione del grado di miopia): il miope vede male la mongolfiera lontana e bene i tulipani che sono vicini Nella miopia semplice l occhio è sano, cioè non ha alterazioni, per cui con una appropriata lente può vedere anche 10/10 cioè avere il massimo dell acuità visiva. Nella miopia patologica (miopia patologica o malattia miopica) invece la retina è spesso danneggiata per cui l occhio anche con le lenti adeguate ha una visione ridotta ed inferiore a quella normale (a volte 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di 1/10). Il miope per correggere in parte o completamente il suo difetto può ricorrere all uso di occhiali o di lenti a contatto; in alternativa può ricorrere ad un trattamento laser o chirurgico della miopia. In base all entità del difetto la miopia si dintingue in:

13 Miopia lieve (1-3 diottrie): si usa la fotoablazione laser di superficie (PRK). In pratica, con un fascio di luce ultravioletta si scolpisce la superficie della cornea per una profondità e per una estensione tali da appiattirla e quindi ottenere la correzione della miopia. Questa tecnica è semplice, rapida ed eseguibile ambulatoriamente in anestesia topica; non richiede il bendaggio dell occhio.. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo lenti. Miopia lieve (1-3 diottrie) e media (3-7 diottrie): si usa la fotoablazione laser all interno della cornea (LASIK). Essa consiste nell eseguire il trattamento laser ad eccimeri all interno della cornea dopo incisione lamellare della stessa con laser a femtosecondi. L operazione viene eseguita in anestesia topica, in ambulatorio; è completamente indolore e non richiede punti o punture e nemmeno bendaggio dell occhio. Ha tempi di guarigione e di recupero visivo rapidi. Miopia forte (7-15 diottrie): nella maggioranza dei casi si usa un cristallino artificiale ed ogni singolo caso va valutato singolarmente. Miopia molto forte (oltre le 15 diottrie) In parecchi casi il difetto è tale che può essere corretto utilizzando solo una tecnica.in alcune situazioni è necessario associare due tecniche in tempi diversi per sfruttare i vantaggi di una e dell altra. Metodi di correzione della miopia Bastano poche diottrie (2-3) di miopia perchè senza occhiali o lenti a contatto una persona si senta persa nella nebbia della propria scarsa visione. Il problema di correggere efficacemente il difetto di vista si pone quindi per la maggioranza delle persone miopi. La prima e più usata correzione della miopia è l occhiale, non solo per diffusione ma anche per necessità; basta pensare che la maggioranza delle persone diventa miope nell infanzia quando ancora non è proponibile l uso delle lenti a contatto per varie ragioni. Sicuramente l occhiale non presenta controindicazioni ed è di facile uso, ma comporta inevitabili problemi visivi che aumentano con il peggiorare della miopia che correggono: l immagine risultante percepita dal soggetto miope è infatti rimpicciolita ed è nitida solo nella porzio- 13 Caratteristico occhiale da forte miope; si noti lo spessore delle lenti e la loro forma

14 14 ne centrale per colpa delle distorsioni date dalla periferia della lente e le limitazioni nel campo di sguardo dovute alla montatura. Da non trascurare è pure il fastidio che la montatura da sul naso e sulle orecchie. La qualità visiva migliora con l applicazione delle lenti a contatto: non c è rimpicciolimento o distorsione La lente a contatto migliora la qualità periferica dell immagine; ma compaiono le controindicazioni oculari. della visione rispetto all occhiale, ma altera l arrivo dell ossigeno alla cornea e disturba la lacrimazione Spesso infatti i miopi dimenticano che l occhio non è fatto per portare lenti a contatto tutto il giorno tale è la soddisfazione, la libertà e l indipendenza che danno. Si possono così avere problemi acuti: ad esempio per colpa di una scarsa manutenzione si scatenano infezioni potenzialmente anche molto gravi; o problemi cronici determinati dalla minor ossigenazione corneale e dall aumentato stress a carico dell apparato lacrimale. Molto frequente con l uso delle lenti a contatto è la riduzione della quantità di lacrime con comparsa di secchezza oculare. Quando per tutti questi motivi o semplicemente perchè una persona vuole essere libera e indipendente da occhiali o lenti a contatto, da molti considerati come vere e proprie protesi, la correzione chirurgica o laser della miopia diventa una scelta molto valida. PRK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser sulla superficie. LASIK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser all interno della cornea ( e il laser a femtosecondi per accedere agli strati interni della cornea). Per la correzione della miopia forte esistono poi altre metodiche, puramente chirurgiche, di uso meno frequente: inserzione di cristallino artificiale senza rimozione del cristallino umano (tecnica del doppio cristallino); sostituzione del cristallino umano trasparente con inserzione al suo posto di un cristallino artificiale (tecnica dello scambio del cristallino Queste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda dell entità del difetto da correggere; più esattamente:

15 Tipi di miopia 15 Miopia lieve o media Miopia forte o malattia miopica Il paziente usa occhiali leggeri e lenti sottili (lenti comprese fra 1 e 3 diottrie per la miopia lieve e tra 3 e 7 per quella media) La miopia tende a fermarsi al completamento dello sviluppo fisico L occhio ha forma e dimensioni normali (la lunghezza varia fra 22 e 24 millimetri) L occhio è sano e tutte le strutture che lo compongono hanno un aspetto normale La visione (con le lenti) è più o meno normale cioè 10 decimi oppure 9 o 8 decimi. Il trattamento con laser ad eccimeri (PRK o LASIK) consente, nella maggioranza dei casi, di eliminare la miopia. L acutezza visiva senza occhiali sarà uguale a quella che c era prima con gli occhiali. Gli occhiali sono pesanti e le lenti sono spesse all esterno e sottili al centro (lenti di 7-8 diottrie o più) La miopia tende a progredire più o meno per tutta la vita ed in maniera irregolare L occhio è più grande e più sporgente (la lunghezza varia fra 24 e 36 millimetri) L occhio miope è più o meno malato cioè presenta alterazioni in quasi tutte le sue strutture; particolarmente colpita è la retina (degenerazione maculare, emorragie, rotture, etc) ed il nervo ottico; la cataratta tende a comparire molto più precocemente e più frequentemente che negli occhi non miopi. Il vitreo presenta spesso fastidiosi corpi mobili La visione è più o meno ridotta (anche con lenti) a seconda della maggiore o minore gravità delle alterazioni miopiche dell occhio (7 o 6 decimi o anche meno) Il trattamento Lasik (o impianto di cristallino artificiale) consente, nella maggioranza dei casi, di eliminare o comunque di ridurre drasticamente l entità della miopia e, nella gran parte dei casi di eliminarla. L acutezza visiva senza occhiali sarà più o meno eguale a quella esistente prima dell intervento con occhiali o con lenti a contatto.

16 16 Conclusioni per la miopia E compito del medico oculista esperto di chirurgia refrattiva suggerire la tecnica più idonea; ciò solitamente viene fatto in base al tipo di occhio, all età del paziente, alle esigenze visive, oltre che in base all esperienza chirurgica del singolo operatore ed alle strumentazioni disponibili. La tecnica attualmente più utilizzata a livello internazionale è la LASIK (80% circa degli interventi vengono eseguiti con questa tecnica); essa consente di correggere un ampia gamma di difetti miopici, comporta un rapido recupero visivo ed una precoce stabilizzazione del risultato. Nella miopia forte invece l intervento più usato è quello di impianto di cristallino artificiale.

17 ASTIGMATISMO 17 La cornea in un occhio normale, emmetrope, ha, all incirca, la forma di una sezione di sfera; in caso di astigmatismo essa è ovoidale (ha cioè la superficie più simile a quella di un uovo che di una sfera). Questo tipo di curvatura corneale non permette la messa a fuoco delle immagini sulla retina in un punto solo ma ciò avviene su diversi piani; ciò comporta una scarsa visione sia per lontano che per vicino. Visione di un occhio emmetrope, cioè privo di difetti rifrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia): sia i tulipani che la mongolfiera vengono visti bene Visione di un occhio astigmatico (varia in funzione del grado di astigmatismo e dell associazione ad altri difetti rifrattivi come miopia o ipermetropia): l astigmatico vede poco bene gli oggetti lontani e vicini e li vede allungati Nella maggioranza dei casi l occhiale o la lente a contatto forniscono un risultato apprezzabile; in alternativa il difetto è correggibile con tecniche laser. A seconda dell entità del difetto e della sua associazione o meno con miopia, ipermetropia, si adopera una tecnica od un altra; le procedure più utilizzate sono: PRK astigmatica o fotoablazione astigmatica di superficie con laser ad eccimeri: con tale procedura viene asportata una picco-

18 18 lissima quantità di tessuto in alcuni settori della superficie corneale e di conseguenza la sua curvatura viene modificata in modo da farla divenire più simile a quella di una sfera. Questa procedura viene solitamente riservata per la correzione di difetti astigmatici di lieve entità. Se sono contemporaneamente presenti, come spesso accade, miopia ed astigmatismo, si possono correggere i due difetti contemporaneamente. La PRK astigmatica presenta all incirca gli stessi pregi e inconvenienti della PRK per miopia alla quale si rimanda. LASIK astigmatica: la procedura è simile alla Lasik per miopia con la differenza che l ablazione con il laser ad eccimeri viene fatta con modalità differenti; viene riservata di solito ad astigmatismi medi e forti, ma funziona molto bene anche in quelli leggeri. Interventi di cheratotomia astigmatica : essi comportano l esecuzione di due-quattro incisioni sulla cornea periferica, con bisturi di diamante o con laser a femtosecondi. Conclusioni per l astigmatismo La scelta del tipo di procedura dipende dall entità del difetto, dall età del paziente, dalla presenza o meno di altri difetti (miopia e/o astigmatismo). La grande maggioranza degli astigmatismi possono essere corretti e l intervento fornisce, in generale, ottimi risultati, specialmente se si utilizza la Lasik.

19 IPERMETROPIA 19 L ipermetropia è quel difetto che consente di vedere abbastanza bene gli oggetti posti a distanza, mentre rende difficoltosa la visione di quelli vicini. L ipermetropia lieve può essere compensata con un certo sforzo visivo (accomodazione); quella media o elevata invece richiede l uso permanente di occhiali o lenti a contatto. Visione di un occhio emmetrope, cioè privo di difetti rifrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia): sia i tulipani che la mongolfiera vengono visti bene Visione di un occhio ipermetrope (varia in funzione del grado di ipermetropia): l ipermetrope vede bene la mongolfiera lontana e con più difficoltà i tulipani che sono vicini Nell ipermetropia, in alternativa all occhiale o alle lenti a contatto è indicato un trattamento laser Le tecniche utilizzabili sono: PRK ipermetropica: si usa per difetti lievi soprattutto in pazienti giovani. La procedura viene eseguita con lo stesso laser ad eccimeri utilizzato per il trattamento della miopia ma l asportazione di tessuto avviene con modalità diverse; l anestesia, il trattamento, il decorso postoperatorio ed i risultati visivi hanno un comportamento simile a quello della miopia alla quale si rimanda.

20 20 LASIK ipermetropica: si utilizza per difetti medi e forti, ma funziona molto bene anche per quelli lievi. La procedura è molto simile alla LASIK miopica ed utilizza le stesse strumentazioni; differisce perché il laser ad eccimeri rimuove tessuto in maniera diversa. Impianto di cristallino artificiale: con o senza rimozione di quello umano; è utilizzabile in casi ben selezionati per ipermetropie superiori alle 4-5 diottrie. Conclusioni per l ipermetropia Benché l ipermetropia sia il difetto più difficile da correggere i risultati sono molto positivi, specialmente quando si utilizza la LASIK con laser ad eccimeri di quarta, quinta o sesta generazione.

21 PRESBIOPIA Ossia la necessità di occhiali per leggere 21 L occhio dei giovani riesce senza difficoltà a vedere oggetti posti a differenti distanze perché l accomodazione permette di mettere a fuoco con facilità oggetti lontani e vicini; l occhio della persona che ha superato i 40 anni invece non può vedere nitidamente a meno di venticinque centimetri; anzi man mano che l età avanza Superati i 40 anni è sempre più difficoltosa la visione da vicino e bisogna allontanare gli oggetti: questa è la presbiopia e va corretta con opportuni occhiali è richiesto un progressivo allontanamento dell oggetto per avere una visione nitida: questa è la presbiopia. Sia l ipermetrope che il presbite vedono male per vicino; i due difetti sono però diversi; il primo è soprattutto un difetto di nascita; il secondo è dovuto ad un processo di invecchiamento del cristallino che perde la sua capacità di accomodazione. La presbiopia è un fenomeno fisiologico che interessa tutte le persone che hanno superato i 40 anni. La presbiopia viene facilmente corretta con un occhiale; il primo è leggero, ma ogni tre - cinque anni (fra i quaranta e i sessant anni) è necessario aumentare il potere delle lenti; intorno ai sessant anni si ha poi una certa stabilizzazione. I pazienti di età superiore ai 40 anni che ottengono la correzione

22 22 del loro difetto di miopia, o astigmatismo o ipermetropia devono comunque utilizzare un occhiale per la visione da vicino. La presbiopia può essere corretta con buoni risultati. Laser: l utilizzo di tecniche con il laser ad eccimeri fornisce indipendenza dagli occhiali per lontano e per vicino. L intervento è molto simile alla Lasik per miopia al quale si rimanda. Cristallini artificiali: alcuni tipi possono essere inseriti all interno dell occhio in sostituzione del cristallino umano; nello stesso modo in cui un cristallino artificiale sostituisce la cataratta; essi possono consentire una buona visione sia per lontano sia per vicino senza la necessità di utilizzare occhiali. Lenti intracorneali: queste lenti possono essere inserite all interno della cornea, dopo preparazione con laser, e fornire indipendenza dagli occhiali di lettura. Conclusioni La presbiopia pur rappresentando un problema comune per tutti, oltre una certa età... può essere affrontata serenamente con possibilità di correzione idonea per ciascuno. Per maggiori informazioni vedere il fascicolo dediato alla presbiopia

23 CHI PUÒ SOTTOPORSI E CHI NO AI TRATTAMENTI CON LASER AD ECCIMERI ED ALLA CHIRURGIA RIFRATTIVA IN GENERALE 23 L idoneità all intervento deve essere accertata dal medico oculista esperto in chirurgia rifrattiva dopo un accurata visita oculistica, che comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione dell occhio. L intervento laser è consigliato quando una persona è affetta da miopia, astigmatismo o ipermetropia lieve, media o forte e non tollera o non vuol portare l occhiale o la lente a contatto, e necessita di una buona visione per ragioni di lavoro, di rapporti sociali, di vita affettiva, di sport o di vita quotidiana in generale. L intervento è inoltre fortemente consigliato quando il difetto interessa un solo occhio (mentre l altro è normale) oppure quando esiste una significativa differenza fra il difetto di un occhio e quello dell altro; l operazione è utile perché elimina o riduce lo scompenso visivo causato da tale differenza. La correzione laser è fortemente consigliata quando le lenti a contatto non sono più tollerate o quando cominciano a dare fastidio. L intervento può essere eseguito in qualunque stagione dell anno. Condizioni in cui evitare o rinviare l intervento laser: nei pazienti di età inferiore ai vent anni nelle persone che hanno una miopia non ancora stabilizzata; quando la cornea è troppo sottile; quando l occhio è affetto da malattie della cornea, da glaucoma, da problemi di retina e da altre patologie; in chi assume ormoni o psicofarmaci; nei pazienti che dall intervento si aspettano la certezza di eliminare gli occhiali: non è sempre possibile garantire la totale eliminazione delle lenti correttive.

24 24 Condizioni sistemiche che possono essere una controindicazione relativa all intervento di laser correzione di difetti visivi: Gravidanza/allattamento: vi possono essere delle modificazioni temporanee della refrazione, situazione che ovviamente sconsiglia di eseguire alcun trattamento rifrattivo. Diabete: questa patologia rallenta i processi di guarigione e induce una maggiore suscettibilità alle infezioni della cornea; quindi, in presenza di tale patologia, risultano relativamente controindicate le tecniche di superficie (PRK ed altre). La LASIK in casi selezionati può essere eseguita Patologie autoimmuni/malattie del tessuto connettivo (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, panarterite nodosa): in questi pazienti il trattamento laser può comportare un maggior rischio di complicazioni postoperatorie. Pazienti immunocompromessi o HIV positivi: vanno trattati con estrema cautela per la loro predisposizione ad andare incontro ad infezioni. Quattro semplici regole per ottenere un buon risultato: 1) Idoneità dell occhio all intervento: una accurata e precisa visita consente attraverso una serie di esami di valutare se l occhio è idoneo all intervento. 2) Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva è di grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le complicazioni. 3) Strumentazione di ottima qualità: l uso di un laser di quinta-sesta generazione (cioè dotato di eye tracker, riconoscimento dell iride, trattamenti personalizzati) è di grande utilità per ottimizzare il risultato; lo strumento prima di ogni trattamento esegue dei controlli interni ed abilita all intervento solo se tutto funziona alla perfezione. 4) Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dell intervento e le sue aspettative devono essere congrue con quello che l operazione può offrirgli.

25 Gli esami preoperatori 25 Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita oculistica, alcuni esami sono importantissimi e servono a stabilire l idoneità dell occhio all intervento laser. La pachimetria: serve a misurare lo spessore della cornea: se è troppo sottile, l intervento può essere controindicato.la topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea; se si riscontrano delle irregolarità, l intervento può essere controindicato. La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la pupilla è molto ampia e c è un forte difetto da correggere, può essere sconsigliata l operazione. L aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali piccole anomalie della cornea e dell occhio in generale; in tal caso esse possono essere eliminate o ridotte con un trattamento personalizzato. Topografia pachimetrica punto per punto di una cornea: fornisce lo spessore della cornea in ogni sua zona Topografia corneale di un occhio astigmatico: fornisce la forma della cornea; l astigmatismo è indicato dalla forma rossa a farfalla

26 26 IL LASER AD ECCIMERI Il laser ad eccimeri è uno strumento che emette una luce ultravioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiamato ablazione; il risultato è che la parte più superficiale del materiale colpito viene disintegrata, trasformata in vapore. L ablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di millimetro è selettiva cioè avviene solo nella zona di cornea prescelta per il trattamento, ad una profondità e su una estensione di ampiezza prestabilita ciò grazie anche al fatto che il laser è controllato da un computer ( che, a sua volta, è programmato dal medico oculista). Il risultato di tutto ciò è che la superficie corneale viene rimodellata in modo tale da ottenere la correzione Il chirurgo al laser con il tecnico laser del difetto di vista (miopia, astigmatismo ed ipermetropia). durante un intervento Lasik L applicazione clinica del laser ad eccimeri è stata preceduta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come esso agisca senza conseguenze per i tessuti circostanti e senza determinare alcun indebolimento per il bulbo oculare (sono già passati venticinque anni dal primo intervento con laser ad eccimeri). Inoltre il trattamento è ripetitivo; ciò vuol dire che il laser può ripetere un trattamento sempre nella stessa maniera senza variazioni, cosa non possibile in un intervento chirurgico il cui risultato dipende parecchio dalla mano del chirurgo (che è diversa di volta in volta). Il laser ad eccimeri può essere utilizzato con due modalità diverse: sulla superficie della cornea con una procedura chiamata PRK o

27 all interno della cornea con una procedura chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere con ottimi risultati la miopia ma anche l astigmatismo e l ipermetropia. Altre informazioni sul laser ad eccimeri I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la prima volta nel Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con grande successo oltre 50 milioni di persone affette da miopia ma anche da astigmatismo e da ipermetropia. Con i laser di oggi, si ottengono trattamenti di qualità pressoché perfetta e quindi risultati refrattivi molto precisi, anche perché i laser di quinta-sesta generazione sono in grado di evitare i problemi legati ai possibili movimenti dell occhio durante il trattamento; ciò grazie ad un sofisticato sistema di eye tracker ; questo dispositivo consente al laser di seguire l occhio durante anche i più lievi movimenti favorendo così la perfetta esecuzione della procedura. Altra innovazione tecnica importante per ottenere un risultato ottimale è il riconoscimento dell iride ; esso consente al laser di lavorare con estrema precisione. Un altra importante innovazione riguarda la possibilità di fare dei trattamenti laser personalizzati; questa è una modalità che consente notevoli vantaggi visivi per il paziente. In pratica prima dell intervento con un dispositivo computerizzato si esegue una mappatura dell occhio da trattare (aberrometria); le informazioni ottenute da questo esame vengono inserite nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle informazioni ricevute. Tutto ciò è un importante elemento di precisione e di perfezionamento che comporta un ulteriore ottimizzazione dei risultati, specialmente in situazioni particolari. Un laser ad eccimeri di quinta-sesta generazione è uno strumento di prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; per questi interventi inoltre occorrono numerose altre strumentazioni costose; questo spiega i costi relativamente elevati della PRK e della LASIK. 27

28 28 IL LASER A FEMTOSECONDI Il laser a femtosecondi è uno strumento in grado di emettere raggi di luce coerente in tempi incredibilmente brevi (miliardesimi di secondo) in aree estremamente piccole; in base a questa particolarità è dotato di energia molto grande, in grado cioè di distruggere tessuto e di trasformarlo in gas. Il laser a femtosecondi è sostanzialmente un raggio di luce, che taglia al posto di una lama metallica, e soprattutto taglia con maggior precisione e in completa sicurezza. Il laser a femtosecondi trova la sua applicazione principale in chirurgia rifrattiva, nella Lasik, ma ha altre importanti applicazioni nel campo della chirurgia della cataratta I benefici del taglio con questo laser sono: 1) Taglio senza lama scompare l uso delle lame metalliche; il paziente può avere una procedura completamente laser la chirurgia è programmabile e ripetibile in Particolare dell interfaccia paziente - laser a femtosecondi: permette la precisa focalizzazione del laser sulla cornea quanto non chirurgo dipendente; 2) Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione dell intervento

29 PRK PER MIOPIA, ASTIGMATISMO E IPERMETROPIA LIEVI 29 La miopia, l astigmatismo e l ipermetropia di lieve entità vengono attualmente trattati con la PRK o fotoablazione corneale di superficie mediante laser ad eccimeri; questa tecnica consente di ottenere risultati precisi, sicuri e stabili nel tempo, specialmente con i laser di quinta e sesta generazione cioè con quelli di più recente produzione. La PRK di fatto viene usata soprattutto per correggere i difetti di rifrazione lievi dell occhio. Per brevità ora verrà descritta la PRK nella miopia ma quanto detto in seguito vale, sia pure con qualche piccola differenza, anche per l astigmatismo e l ipermetropia. Modalità di esecuzione della PRK e decorso postoperatorio Al paziente viene richiesto di sdraiarsi sul lettino sotto al laser e poi viene instillata qualche goccia di collirio anestetico. Poi viene rimosso l epitelio, cioè lo strato più superficiale di cellule che ricopre la cornea per esporre lo strato subito sottostante all azione del laser. Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile con ambedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al laser. L operatore esegue il trattamento laser vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa. Durante il trattamento occorre che il paziente stia immobile e che fissi con attenzione la luce di riferimento del laser tenendo ambedue gli occhi ben aperti. A fine procedura viene applicata una lente a contatto terapeutica. La durata totale della procedura è di alcuni minuti. L intera procedura è indolore; al massimo il paziente può sentire toccare o può avvertire una lieve pressione o qualche fastidio. Nelle ore che seguono il trattamento può invece comparire dolore, talvolta anche di una certa intensità; frequente è pure la la-

30 30 PRK: l epitelio corneale viene rimosso con una spatolina smussa, ricrescerà nell arco di qualche giorno PRK: dopo aver rimosso l epitelio corneale lo specialista attiva il laser ed esegue l ablazione con il laser ad eccimeri per correggere il difetto crimazione, il fastidio alla luce ed un certo bruciore all occhio trattato. La guarigione richiede 4-5 giorni e il completo recupero visivo comporta un tempo maggiore (una o due settimane). I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi diversi. Pregi della PRK Il trattamento di superficie con laser ad eccimeri fornisce una visione di ottima qualità e corregge con buona esattezza la miopia lieve (e anche l astigmatismo e l ipermetropia lievi); è invece soggetto ad imprecisioni nella miopia media e fornisce risultati meno apprezzabili in quella forte (stessa cosa vale per l astigmatismo e l ipermetropia). I pregi di questa tecnica consistono nella sua semplicità di attuazione, nel fatto che è una procedura di superficie. Gli inconvenienti, i rischi e le complicazioni della PRK sono trattati più avanti a pag xx In preparazione al trattamento PRK con laser ad eccimeri Almeno quindici giorni prima dell intervento occorre sospendere l uso delle PRK: a fine intervento si applica una lenti a contatto morbide nell occhio da lente a contatto terapeutica che serve ad attutire i disturbi conseguenti vanno sospese almeno tre settimane operare; se le lenti sono rigide invece al trattamento laser ed accelerare la prima; il trucco alle palpebre invece ricrescita dell epitelio corneale va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc. Il giorno dell intervento evitare di utilizzare profumi, dopobarba, ecc. Prima di uscire di casa per l intervento lavare il viso e le palpebre con sapone; utile è anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare dopo l operazione.

31 Anestesia L intervento viene eseguito in anestesia topica cioè con l applicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono più che sufficienti ad evitare ogni dolore durante l esecuzione della procedura ed hanno il vantaggio di lasciare l occhio libero di muoversi per fissare la luce del laser; questo è molto importante per una precisa esecuzione del trattamento. 31 PRK: decorso postoperatorio Nelle prime ore successive all intervento (ma ciò può perdurare anche un paio di giorni) è possibile che compaia dolore, più o meno accentuato, all occhio operato; esso è conseguenza della ferita indotta dalla rimozione dello strato di cellule che ricoprono la cornea e dalla ferita provocata dal trattamento laser. Il dolore può essere adeguatamente controllato con opportuna terapia medica e con l applicazione a fine intervento di una speciale lente a contatto (detta terapeutica ). Frequente è pure che l occhio lacrimi abbondantemente, che bruci, che sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione è molto annebbiata; c è inoltre difficoltà a tenere gli occhi aperti. Nei primi giorni è consigliabile inoltre l uso di un occhiale colorato; ciò oltre a proteggere dalla luce, serve a riparare l occhio da traumi o contusioni (che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essendo l occhio momentaneamente sensibilizzato dal laser). Subito dopo l intervento è molto importante che il paziente tenga gli occhi chiusi per alcune ore o meglio ancora che dorma qualche ora; al suo risveglio, l occhio sarà migliorato nettamente ed i suddetti fastidi si saranno attenuati o saranno scomparsi. Inoltre la visione comincerà ad essere meno torbida. Dopo 4-5 giorni dall intervento solitamente si rimuove la lente a contatto terapeutica applicata dopo l intervento. Nei giorni e nelle settimane successive all intervento la visione migliora progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed un certo fastidio alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione è soggetta a fluttuazioni cioè a variazioni nelle varie ore della giornata ecc. Con il passare del tempo si ha la progressiva scomparsa di gran parte dei suddetti disturbi. Il rientro al lavoro nella maggioranza dei casi può avvenire una settimana dopo l operazione.

32 32 Precauzioni e prescrizioni dopo la PRK Nei primi giorni seguenti alla PRK l occhio è fragile e va protetto; occorre perciò utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri nelle ore diurne e proteggere l occhio con una conchiglia di plastica durante la notte per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involontari strofinamenti o traumi durante il sonno. L attività sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) può essere ripresa anche dopo 1-2 giorni; per fare sport più pesanti (sci, pallone, ecc.) attendere qualche giorno in più. L uso del computer, della televisione, dell auto può iniziare unodue giorni dopo se il paziente si sente di farlo. Sesso a discrezione del paziente. È molto importante non strofinare l occhio sottoposto al trattamento laser; questa precauzione è bene sia mantenuta durante le prime quattro-sei settimane. Nelle prime settimane è inoltre preferibile non esporsi a lungo alla luce intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza un adeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca è sufficiente a tale scopo. Le cure dopo l intervento di PRK Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo il trattamento laser. Consistono nell instillare uno o più colliri a base di antibiotici, antinfiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli sull occhio operato con la frequenza e per il periodo richiesto dal chirurgo cioè almeno 5-6 volte al giorno. Consigliato è l uso frequente di lacrime artificiali.

33 Differenze tra prk e lasik 33 PRK per la correzione della miopia leggera LASIK per la correzione della miopia lieve, media e forte 1. È una procedura laser 1. È una procedura laser 2. Fornisce ottimi risultati nella miopia lieve, scarsi in quella media 2. Fornisce risultati molto buoni nella miopia media, ma anche in quella lieve. 3. L occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico 3. L occhio da trattare viene anestetizzato con alcune gocce di collirio anestetico 4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente 4. Vengono inserite nel computer del laser le informazioni necessarie a correggere il difetto del paziente 5. L oculista raschia la cornea in superficie sulla zona in cui verrà eseguito il trattamento laser (rimuove cioè l epitelio, lo strato di cellule che riveste la cornea). Dopo l intervento poi l epitelio impiega 4-5 giorni per riformarsi completamente e quindi anche il recupero visivo si fa attendere. 6. Il laser viene centrato esattamente sulla superficie anteriore della cornea corrispondente al centro della pupilla; esso viene poi attivato dal chirurgo ed esegue il trattamento previsto in un tempo che varia fra i 30 ed i 60 secondi. 5. L oculista posiziona il laser a femtosecond, cioè l apparecchio che consente di tagliare un sottile strato di tessuto corneale (poco più di un decimo di millimetro); il lembo tagliato viene poi sollevato come fosse la pagina di un libro 6. Il trattamento laser viene eseguito sulla parte interna della cornea esposta durante la fase precedente. La durata è di secondi. 7. L occhio viene poi protetto con una speciale lente a contatto terapeutica 7. Il libro viene chiuso, cioè la porzione di cornea sollevata per il trattamento laser, viene riposizionata senza necessità di sutura e l occhio rimane sbendato

34 34 8. L intera procedura dura poco meno di dieci minuti e può essere utilizzata anche per correggere l astigmatismo leggero e l ipermetropia leggera. 9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e dopo pochi minuti viene dimesso con l occhio protetto da un occhiale da sole 10. Il trattamento in se stesso è completamente indolore. L occhio è fastidioso e dolente nelle prime 24 ore. I fastidi persistono per 4-5 giorni cioè fino a quando le cellule rimosse con la raschiatura iniziale non si saranno in parte riprodotte. L epitelio si riforma tanto più lentamente, tanto più è avanzata l età del paziente 8. L intera procedura dura meno di dieci minuti; essa può essere utilizzata anche per la correzione di astigmatismi e ipermetropie lievi e medi 9. Il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e, dopo pochi minuti, viene dimesso con l occhio protetto da un paio di occhiali da sole 10. L intervento ed il decorso postoperatorio sono indolori. Dopo l intervento è presente solo una certa sensazione di corpo estraneo e una certa lacrimazione che durano qualche ora. Il bulbo oculare non è dolente anche perché la ferita chirurgica si chiude rapidamente cioè in poche ore 11. L occhio comincia a vedere dopo 4-5 giorni ed il completo processo di guarigione richiede alcune settimane 11. L occhio comincia a vedere già 4-5 ore dopo l intervento; il processo di guarigione si completa poi nel giro di qualche settimana 12. Per eseguire eventuali ritocchi è preferibile attendere almeno un anno dal primo intervento 13. Si possono operare anche ambedue gli occhi insieme (per i vantaggi e svantaggi dell intervento simultaneo vedere apposita tabella) In conclusione la PRK è semplice da eseguire; dopo l intervento però l occhio è spesso dolente, è lento a guarire ed il recupero visivo si fa attendere 12. Fare un eventuale ritocco è possibile dopo 8-12 (e preferibilmente non oltre 24) settimane dall intervento 13. Si possono operare ambedue gli occhi insieme (per i vantaggi e svantaggi dell intervento simultaneo vedere apposita tabella) In conclusione la LASIK richiede l utilizzo di due laser è un poco più difficile da eseguire; dopo l intervento però il paziente non soffre, recupera rapidamente la vista e il difetto viene corretto con maggior precisione

35 LASIK PER MIOPIA, ASTIGMATISMO E IPERMETROPIA LIEVE E MEDIA 35 Lasik: preparazione del paziente per il trattamento con il laser a femtosecondi Lasik: il laser a femtosecondi crea una lamella corneale di spessore perfettamente uniforme Lasik: dopo aver sollevato la lamella, si esegue il trattamento con il laser ad eccimeri per correggere il difetto La LASIK è la procedura di scelta quando si voglia correggere la miopia, l astigmatismo e l ipermetropia leggeri e medi. La LASIK è inoltre preferita alla PRK tutte le volte che si voglia ottenere un recupero visivo rapido e una veloce stabilizzazione visiva; inoltre, ogni qual volta si desideri evitare dolore ed in generale i disturbi conseguenti all intervento. Tecnica di esecuzione della LASIK Il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono applicate alcune gocce di collirio anestetico. L operazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste nell eseguire una cosiddetta incisione lamellare sulla cornea, con un laser a femtosecondi, cioè nell incidere in maniera incompleta un sottile strato semicircolare di tessuto superficiale; il chirurgo solleva poi lo strato di tessuto inciso e lo appoggia di lato proprio come si apre la pagina di un libro. La seconda parte dell intervento con-

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