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1 GARA D'APPALTO PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO INTEGRATO DI NOLEGGIO, LAVAGGIO E TRASPORTO BIANCHERIA PIANA E CONFEZIONATA DELLA AZIENDA PUBBLICA DI SERVIZI ALLA PERSONA MARGHERITA GRAZIOLI Modulo Fac-simile Verifica anomalia

2 pag. 2/5 (Eventuale) in conformità a quanto previsto dal bando ( Il concorrente potrà produrre, già in sede di offerta, le giustificazioni di cui all art. 87, comma 2 del D.Lgs.12 aprile 2006, n ) Le giustificazione andranno inserite nella busta contenente l offerta economica Il sottoscritto, nato a il e residente a in via,.in qualità di legale rappresentante/persona munita dei poteri di impegnare validamente l Impresa, con sede in, via, CODICE FISCALE, PARTITA IVA DICHIARA ALTRESI la seguente composizione del corrispettivo annuo offerto: A) Dettaglio di composizione del PREZZO ANNUALE UNICO dell offerta economica (al netto degli oneri fiscali ed ESCLUSI gli oneri di sicurezza non soggetti a ribasso). A).1. Spesa annua per servizio biancheria piana Di cui: riga Ambiti di proposta e voci di spesa 1 proposte tematica 6 in ambito ; 2 proposte tematica 6 in ambito ; 3 proposte tematica 6 in ambito ; 4 proposte tematica 6 in ambito ; 5 Costo del servizio di Trasporto (sporco e pulito) 6 Costo del noleggio della Biancheria piana 8 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo del lavoro Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo dei Prodotti per 9 lavaggio e sanificazione 10 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo per energia 11 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo per Acqua 12 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: altri costi 13 spese di amministrazione e direzione 14 Spese per Ammortamenti prezzi annuali in cifre al netto oneri fiscali ONERI DI SICUREZZA PER RISCHI INTERFERENTI ESCLUSI

3 pag. 3/5 15 Spese per Sicurezza sui luoghi di lavoro (oneri a carico ditta, esclusi oneri per rischi interferenti non soggetti a ribasso) altre spse Margine ditta TOT Totale spese annue per biancheria piana (oneri sicurezza esclusi) Costo unitario giornaliero per biancheria piana (oneri sicurezza esclusi) TOT ANNUO= (come da voce 1 offerta economica) TOT ANNUO / 365 / 183 = A).2. Spesa annua per servizio biancheria CONFEZIONATA Di cui: Ambiti di proposta e voci di spesa riga 1 proposte tematica 6 in ambito ; 2 proposte tematica 6 in ambito ; 3 proposte tematica 6 in ambito ; 4 proposte tematica 6 in ambito ; 5 Costo del servizio di Trasporto (sporco e pulito) 6 Costo del noleggio della Biancheria CONFEZIONATA 8 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo del lavoro Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo dei Prodotti per 9 lavaggio e sanificazione 10 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo per energia 11 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: Costo per Acqua 12 Spese per il ricondizionamento dei dispositivi: altri costi 13 spese di amministrazione e direzione 14 Spese per Ammortamenti Spese per Sicurezza sui luoghi di lavoro (oneri a carico ditta, esclusi 15 oneri per rischi interferenti non soggetti a ribasso) altre spse prezzi annuali in cifre al netto oneri fiscali ONERI DI SICUREZZA PER RISCHI INTERFERENTI ESCLUSI Margine ditta TOT Totale spese annue per biancheria CONFEZIONATA (oneri sicurezza esclusi) Costo unitario giornaliero per biancheria CONFEZIONATA (oneri sicurezza esclusi) TOT ANNUO= (come da voce 2 offerta economica) TOT ANNUO / 365 / 213 =

4 pag. 4/5 B) Dettaglio di composizione dei costi personale dell offerta economica (al netto degli oneri fiscali ed ESCLUSI gli oneri di sicurezza non soggetti a ribasso). B).1. Dettaglio costi personale ricondizionamento biancheria piana (riferite al presente appalto) RIFERIMENTO=RIGA 8 TABELLA A.1 B).2. Dettaglio costi personale ricondizionamento biancheria confezionata (riferite al presente appalto) RIFERIMENTO=RIGA 8 TABELLA A.2 B).3. Dettaglio costi personale trasporto biancheria (riferite al presente appalto) RIFERIMENTO=RIGHE 5 DELLE TABELLE A.1 e A.2 B).4. attività di controllo qualità e sicurezza RIFERIMENTO= (indicare ove è imputato nelle voci delle tabelle A.1 e A.2) B).5. Dettaglio costi personale di direzione e amministrazione (riferite al presente appalto) RIFERIMENTO=RIGHE 13 DELLE TABELLE A.1 e A.2

5 pag. 5/5 LUOGO E DATA NB (FIRMA/E LEGGIBILE/I PER ESTESO) NB Firma del legale rappresentante (o di persona in possesso dei poteri di impegnare validamente l impresa), resa ai sensi dell'art. 47 del D.P.R , n 445 (Testo Unico documentazione amministrativa), accompagnata da copia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. Entrambe le offerte dovranno essere sottoscritte dal legale rappresentante dell impresa (o da persona in possesso dei poteri di impegnare l impresa) o del consorzio o del G.E.I.E., a pena di esclusione dalla gara. Nel caso di imprese riunite in raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito, le offerte dovranno essere sottoscritte dal legale rappresentate di ciascuna impresa raggruppata, a pena di esclusione dalla gara. Nel caso di consorzio ex art c.c già costituito o di G.E.I.E, le offerte dovranno essere sottoscritte dal legale rappresentate del Consorzio o del G.E.I.E. e di ciascuna impresa consorziata o facente parte del G.E.I.E. a pena di esclusione dalla gara. Nel caso di consorzio, ex art c.c. non ancora costituito, le offerte dovranno essere sottoscritte dal legale rappresentate di ciascuna impresa consorziata. Per tutte le altre forme di consorzio le offerte dovranno essere sottoscritte dal legale rappresentate del Consorzio.