Revitan Straight. Tecnica Chirurgica. Stelo PFM da Revisione di Seconda Generazione

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1 Revitan Straight Tecnica Chirurgica Stelo PFM da Revisione di Seconda Generazione

2 Indice Impianti - Concetto - Strumentario 3 Impianti, descrizioni specifiche 4 Il concetto di press-fit 6 Lo strumentario 8 Planning pre-operatorio 11 Analisi radiologica del femore 12 Scelta di una strategia chirurgica 17 Procedura per il planning pre-operatorio 20 Tecnica chirurgica 22 Metodo razionale per l utilizzo degli impianti 23 Preparazione della superficie di contatto osso-impianto 24 Preparazione del femore con le raspe 25 Verifica dell effettiva fissazione dell impianto in sede 26 Opzione 1: Flap femorale 28 Opzione 2: Approccio endo-femorale 34 TRattamento post-operatorio 41 Casi clinici di studio (Flap Femorale) 42 Casi clinici di studio (Via Endofemorale) 43 Conclusioni 44 Appendice 1 Assemblaggio delle due componenti dell impianto 47 Assemblaggio dello stelo in una sola fase (extrafemorale) 48 Assemblaggio dello stelo in due fasi (intrafemorale) 49 Appendice 2 Rimozione dello stelo Revitan Straight 50 Rimozione della Componente Prossimale 52 Impianti 54 Strumentario base 55 Strumentario componente prossimale 58 Strumentario componente distale retta 59

3 Impianto Concetto Strumentario Prefazione Questa documentazione illustra le caratteristiche dello stelo Revitan Straight (PFM-Revision), la cui stabilità primaria è assicurata unicamente dall effetto press-fit. Questo tipo di impianto viene utilizzato dal 1994 col nome di Revitan Straight o PMF-Revision ("Prothese Femorale Moduleble pour Revision" o "Press-Fit Modular Revision Prosthesis") facente parte del sistema Revitan che prevede anche una versione "Revitan Curved" stelo con un altro tipo di applicazione ed indicazione clinica. E' necessario distinguere gli steli che sono stati impiantati dal 1994 dagli tutti gli altri, in genere raggruppati sotto il nome generico Revitan, costituiti da steli curvi chiamati Revitan Curved, e che hanno una tecnica operatoria diversa dagli steli retti. Tutti chirurghi devono essere completamente informati sulle caratteristiche di utilizzo del sistema, dato che ogni filosofia ha i propri requisiti, vantaggi e svantaggi. Allo stesso modo, ogni impianto è un compromesso. P. Le Béguec Dato che la modularità dello stelo non è in se stessa un concetto che permette la stabilità primaria, riteniamo che uno stelo retto dimostri delle differenze significative rispetto ad uno stelo curvo. E molto importante capire queste differenze in modo da evitare gravi errori quando si sceglie la strategia chirurgica ed il modello di stelo. Il fatto di scegliere il miglior metodo non è una impresa facile, dato che ogni produttore tende a minimizzare gli svantaggi ed i limiti dei propri impianti e del proprio metodo. D altra parte, gli svantaggi saranno l unico aspetto sottolineato da parte di quelli che pubblicizzano un'altra filosofia. Importante Le componenti e lo strumentario del sistema Revitan Straight (PFM-Revision di seconda generazione) non possono essere combinati con le componenti e lo strumentario del sistema PFM Revitan di prima generazione. Impianto Concetto Strumentario Gli impianti 4 Il concetto di press-fit 6 Lo strumentario 8 3

4 Impianti Concetto Strumentario Gli impianti: descrizione specifiche Il sistema Revitan Straight (PFM-R) è costituito da un set di steli femorali costruiti in lega di titanio Ti6Al7Nb (Protasul-100). Ogni stelo femorale è composto da due parti : una componente prossimale ed una componente distale. L assemblaggio viene assicurato da una connessione a cono morse e da una vite di sicurezza. Componenti prossimali Vi sono due tipi di componenti prossimali: riempitiva (beccuccio) e cilindrica. Le componenti riempitive (a beccuccio) sono più larghe sul piano frontale, mentre il profilo mediale della componente cilindrica è più spesso. Sono disponibili in 6 diverse altezze da 55 mm a 105 mm con incremento di 10 mm. L angolo CCD è di 135 e l off-set è di 44 mm. La porzione laterale con le alette e le scanalature è cava e rappresenta la femmina del cono morse. Vi sono due fori nella parte mediale destinati an suture non metalliche. spout 44 mm mm cylindrical La parte superiore del componente prossimale (cono morse femmina) è filettata per l impattatore e per gli strumentari di dissassemblamento delle due componenti (componente prossimale). L offset di 44mm è un compromesso che da una parte garantisce una buona funzione della muscolatura glutea e dall altra evita uno stress eccessivo sulla componente cotiloidea che è, per definizione, considerata più delicata. Componente distal La componente distale è disponibile in tre diverse lunghezze: 140, 200 e 260 mm. Il diametro aumenta gradualmente di 2mm da 14 a 24mm. La gamma completa è composta da un totale di 16 componenti. Sono steli retti con 8 alette longitudinali e, a partire dalla taglia di diametro di 18mm, ogni stelo ha un area anteroposteriore appiattita, che aumenta di superficie di pari passo con l aumento del diametro dello stelo. La forma di questi impianti è conica, con un angolo di conicità di 2 gradi. La lunghezza dell area conica è di 100 mm negli steli di 140 mm, mentre è di 120 mm negli steli da 200 e 260mm. 45 mm (260) 100 mm 120 mm La parte conica dell impianto è sempre nella porzione distale. Maggiore è l angolo della parte conica, più corta e più sottile deve essere la porzione distale dell impianto. L angolo di 2 gradi della parte conica significa che questa parte è sufficientemente alta da non indebolire eccessivamente lo stelo anche per quei diametri più piccoli (14 e 16mm). Anche le alette hanno una forma conica e ciò sembra essere preferibile ad un design rettilineo, che avrebbe un minore effetto, e preferibile alle alette taglienti, che sarebbero più deboli. NB: In aggiunta a questa serie di steli è disponibile anche uno stelo da 120mm (diametro 14mm) Questo corrisponde ad uno stelo di 140mm accorciato di 20mm. La superficie di lavoro di questo impianto è l area conica prossimale lunga 45mm con un angolo di cono di 9 gradi ed con alette laterali. 4

5 Il sistema di assemblaggio Le due componenti protesiche vengono assemblate per mezzo di un originale ed efficiente sistema di cono morse, che è stato perfezionato nel 1989 e utilizzato da allora con molto successo nelle applicazioni cliniche. Il cono morse ha 4 zone: Prima dell assemblaggio: E possibile aggiustare l antiversione della componente prossimale da +40 a Dopo l assemblaggio: uno spazio di circa 1mm tra le due componenti permette micromovimenti senza provocare alcuna formazione di debris di metallo. 1 Il filetto per il dado conico. 2 Un area cilindrica per il centramento delle 2 componenti. 3 Un area conica per l accoppiamento meccanico. 4 Un area più stretta in sezione per permettere la concentrazione degli stress a questo livello, 3 4 Sizes Possible combinations 44 mm mm mm 1 14 mm 6 from 14 to 24 mm 8 from 14 to 28 mm L intero set delle componenti del sistema Revitan Straight (PFM-R) sono modulari. 7 from 16 to 28 mm 5

6 Impianti Concetto Strumentario Il concetto di Press-Fit Il concetto press-fit è un processo di assemblaggio che consiste nel perfetto adattamento di due parti separate, utilizzato frequentemente nell industria (sistemi cono Morse). È anche un'ottima tecnica per garantire la stabilità primaria di uno stelo da revisione femorale nell osso. Questa fu la tecnica scelta da Wagner nel I prerequisiti per assicurare chirurgicamente il press-fit sono stati ben definiti da Morscher: per prima cosa ottenere una buona superficie di contatto tra osso ed impianto, dopodichè assicurarsi che la componente protesica sia ben alloggiata in sede e da ultimo evitare di irrigidire eccessivamente il femore. Per ottenere questi tre obiettivi, uno stelo a press-fit deve avere delle specifiche caratteristiche geometriche. Deve essere sottolineato che anche se il concetto di modularità in se non garantisce la stabilità primaria dell impianto, tuttavia è sempre un ottimo aiuto per poter ottenere un press-fit efficiente. Superficie di contatto osso-impianto Uno stelo retto rappresenta sempre la via più sicura per ottenere una maggiore superficie di contatto tra osso ed impianto. Per raggiungere questo obbiettivo, è necessario evitare il contatto a tre punti. Quindi, se sul piano frontale il femore è diritto, evitare un posizionamento in varo dell impianto, mentre se il femore è curvo, eseguire una osteotomia. Inoltre, un contatto a tre punti sul piano sagittale potrebbe indurre a scegliere una protesi sottodimensionata e ciò minaccerebbe l estensione della superficie di contatto osso-impianto sul piano frontale. 1,5 mm 1 mm NB. Le alette longitudinali aumentano la superficie di contatto se la loro penetrazione nella corticale è sufficiente. Un ancoraggio su tre punti nel piano sagittale deriva dal sottodimensionamento dell'impianto, che comprometterà il contatto osso-impianto sul piano frontale. Garantire che l impianto sia stabilmente posizionato in sede Questo significa garantire la stabilità primaria dell impianto creando a livello dell interfaccia osso- impianto uno forza (o pre-stress) maggiore delle forze assiali e rotazionali destabilizzanti. Lo stelo conico rappresenta il miglior design per garantire un incastro sicuro: una progressiva trasformazione della forza di taglio verticale in una forza orizzontale di stabilizzazione, con una distribuzione migliore degli stress e la possibilità di una stabilità ulteriore. NB: Uno stelo con le alette facilita l incastro (bloccaggio più semplice) e garantisce una neutralizazzione perfetta delle forze di rotazione, essenziale per gli steli non cementati. Per ottenere un incastro in sede, uno stelo cilindrico deve essere leggermente sovradimensionato rispetto al canale midollare; questo può causare alcune problematiche come una difficoltà durante l inserimento (picchi di forza), il rischio di fratturare l osso corticale se fragile, l impossibilità di un re-incastro se la stabilità iniziale non è perfetta. Deve essere attentamente considerata anche la sezione trasversale di uno stelo a press-fit dato che il controllo delle forze di rotazione dipende in gran parte dalla sezione traversa. Riteniamo che uno stelo flangiato abbia un vantaggio sotto questo aspetto; al contrario, uno stelo a sezione circolare con una superficie liscia non garantisce elevate resistenze alle forze di rotazione. 6

7 Evitare una eccessiva rigidità del femore in modo da diminuire il rischio di stressshielding. Per ottenere questo è necessario seguire queste tre regole: Cercare di ottenere una fissazione prossimale dello stelo quando possibile. Se il femore è dritto sul piano frontale, la fissazione nella regione meta-diafisaria è frequentemente possibile. Limitare l estensione dell area del contatto osso-impianto quando è possibile solamente la fissazone diafisaria. La stabilità primaria di uno stelo a press-fit può essere ottenuta per una lunghezza da 4 a 5 cm. Evitare di riempire troppo il canale midollare per conservare la trasmissione dei carichi (trazione e compressione) e migliorare il contatto osso-impianto in prossimità della zona neutrale del femore. 40 to 50 mm La zona neutrale è localizzata all'intersezione dell'area di trazione e quella di compressione. Sul piano sagittale è nella zona prossimale del femore e sul piano frontale nella regione diafisaria. Per ottenere gli obiettivi precedentemente indicati, uno stelo pressfit deve rispondere a specifiche caratteristiche: la parte metafisaria deve avere un profilo ampio o una ripida angolazione conica per migliorare il contatto ossoimpianto sul piano sagittale. Nella regione diafisaria è necessario evitare il contatto circolare (in particolare sul piano sagittale) cosi da garantire un contatto ossoimpianto sul piano frontale. Per questi motivi, le alette devono essere posizionate solamente su questo piano. Conclusioni Il concetto di press-fit, che viene spesso menzionato per garantire la stabilità primaria negli impianti non cementati, esige che i presupposti sopra descritti vengano seguiti per ottenere di conseguenza i risultati desiderati. Quando viene scelto il concetto di press-fit è necessario utilizzare un impianto che abbia caratteristiche specifiche con il solo obiettivo di ottenere i risultati che questo tipo di fissazione richiede. Crediamo che uno stelo retto flangiato a forma conica sia una buona scelta. In generale, se viene scelto uno stelo non cementato nella chirurgia di revisione, il design di un impianto deve essere sempre scelto con molta cura. L applicazione del concetto di press-fit offre la possibilità di scegliere e usare uno stelo il più corto possibile e di evitare inoltre l ancoraggio puntiforme per una eccessiva lunghezza. 7

8 Impianti Concetto Strumentario Lo strumentario Lo strumentario consiste in un set di alesatori, un sistema di raspe e di protesi di prova modulari e di una componente prossimale di prova che consentono l impianto della protesi definitiva in due fasi. In aggiunta le raspe e la protesi di prova sono accoppiate ad un singolo strumentario e questo permette di considerarli come due distinti strumentari poiché la loro funzione varia a secondo delle scelte operate dal chirurgo. NB: Per gli alesatori consultare la tecnica chirurgica: Preparazione della superficie di contatto osso-impianto. Raspe modulari Le raspe vengono usate solo se si è scelto un approccio endofemorale con la fissazione nella regione metafiso-diafisaria. In questa circostanza, le raspe vengono anche utilizzate come protesi di prova. Le raspe comprendono l intera gamma delle componenenti prossimali (riempitive e cilindriche). Per le componenti distali, le raspe sono limitate solamente agli steli di lunghezza da 120 e da 140mm nei diametri da 14 a 18mm. NB: L utilizzo di un impianto del diametro di 20mm o maggiore (L.140mm) implica che può essere ottenuta solamente una fissazione diafisaria. Nel caso in cui la preparazione del femore venga fatta con un alesatore, il cui diametro sia superiore alla taglia delle componenti prossimali, la raspa si renderebbe inefficace La raspa modulare permette la preparazione del femore in due tempi. Per questo scopo il chirurgo ha a disposizione un adattatore utilizzato per guidare la raspa distale e per scegliere in un secondo tempo la taglia della raspa prossimale (variabile da 55 a 105mm). Consultare la tecnica chirurgica: Preparazione della superficie di contatto osso-impianto. Inoltre le raspe includono anche le componenti distali da 200 e 260mm che riteniamo essere meno utili per questi impianti. Infatti, quando si ricerca una fissazione prossimale, questi impianti sono troppi lunghi e non dovrebbero essere utilizzati in questi casi. NB: L utilizzo degli steli lunghi è consigliato solamente quando viene effettuata una finestra femorale. 8

9 Protesi di prova modulare Quando la fissazione dell impianto è ottenuta nella regione diafisaria, il femore viene preparato con gli alesatori. In questo caso, la raspa non è più necessaria, ma viene utilizzata solo come componente di prova. La stabilità primaria viene assicurata dall area conica di una delle componenti distali, 140, 200 o 260 mm (la zona conica è demarcata da 2 linee trasversali). Le componenti prossimali servono per correggere la lunghezza dell arto inferiore. Quando il press-fit viene scelto per ottenere la stabilità primaria, il ruolo di una protesi di prova è essenziale. Il fatto di avere una protesi di prova modulare permette di valutare la stabilità nella regione conica dell impianto. Vedi Tecnica Chirurgica: Verifica dell'effettiva fissazione dell'impianto in sede. NB: Le componenti distali da 140 mm possono essere utilizzati sia come raspe sia come prova protesica. 100 mm mm 200 (260) Componente prossimale di prova Questi strumentari permettono che lo stelo definitivo venga impiantato in due fasi. Esiste una componente prossimale di prova corrispondente per ogni componente prossimale definitiva. Vengono fissate alla componente distale tramite una vite sulla porzione filettata del cono morse, senza entrare in contatto con il medesimo. E possibile correggere l antiversione di ± Questo set di strumentari può essere solo utilizzato quando un flap femorale è stato completato. In questo caso, è essenziale assicurarsi che la componente distale definitiva della protesi sia alloggiata perfettamente in sede. Riassunto La scelta di un impianto modulare suggerisce l utilizzo di un set di strumentari modulari e ogni impianto definitivo deve corrispondere ad una protesi di prova. 9

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11 Planning Pre-operatorio Un intervento chirurgico di revisione viene preparato in tre fasi: analisi radiologica del femore, scelta della strategia chirurgica e realizzazione di progetto pre-operatorio. Analisi radiologica del femore Per ottenere una attenta e completa analisi radiologica del femore è necessario disporre di immagine radiografiche di alta qualità: una radiografia antero-posteriore d anca (centrata sulla protesi mobilizzata), una radiografia antero-posteriore di bacino ed radiografie antero-posteriore e laterale di femore che si estendono fino a 15cm oltre l apice dello stelo mobilizzato. NB: E necessario differenziare tra immagini radiografiche che hanno come scopo lo scegliere una strategia chirurgica e quelle che servono per avere una valutazione clinica a lungo termine. La distinzione deve essere fatta dato che i criteri importanti per assicurare un intervento sicuro non devono influenzare la valutazioni dei risultati (deviazioni del femore o difficoltà nel rimuovere il cemento). Scelta della strategia chirurgica Determinare una strategia chirurgica vuol dire scegliere un approccio al femore che permetta di superare gli eventuali ostacoli rilevati durante lo studio radiografico del femore. Questa scelta determinerà l area dove si otterrà la stabilità primaria ( contatto osso-impianto). NB: Ogni filosofia ha le proprie regole. Un buona conoscenza degli obiettivi da raggiungere, per ottenere una stabilità primaria, è necessaria per definire una strategia chirurgica razionale e logica. Realizzazione di un progetto pre-operatorio Sottolineare gli ostacoli principali incontrati durante l analisi delle radiografie del femore, dopodichè definire una strategia chirurgica. La pianificazione pre-operatoria permette anche di valutare e misurare i principali referimenti che possono essere utilizzati durante l intervento chirurgico (lunghezza della osteotomia transfemorale). Planning pre-operatorio Analisi radiografica del femore 12 Scelta di una strategia chirurgica 17 Realizzazione di un progetto pre-operatorio 20 11

12 Planning pre-operatorio Analisi radiografica del femore L analisi radiografica del femore deve essere completa, tenendo presente le richieste imposte dal concetto di press-fit. Perciò, non deve essere limitata solamente all analisi dei difetti ossei ed alla cementazione, ma estesa anche al grado di osteoporosi ed al morfotipo. Grado di osteoporosi Valutare lo spessore dell osso corticale e la geometria del canale midollare: conico o cilindrico. Svolgere questa valutazione in un area del femore senza protesi su una radiografia antero-posteriore, che mostri una lunghezza di femore sufficiente. 1 Eccellente Corticali spesse ++ Canale mid. stretto + 2 Buono Corticali spesse +/ Canale mid. conico + 3 Mediocre Corticali sottili +/ Canale mid. cilindrico +/ 4 Scarso Corticali sottili + Canale mid. largo ++ Per distinguere tra il grado 2 ed il grado 3 si deve dare priorità alla geometria del canale midollare. Se cilindrico, deve essere classificato grado 3 anche se l osso corticale non è particolarmente sottile. Il significato del termine di canale midollare conico è riferito ad un canale midollare che può essere preparato in forma conica utilizzando degli alesatori conici (corticali spesse); similarmente, canale midollare cilindrico è riferito a un canale midollare dove esiste una difficoltà nel prepararlo in forma conica con gli alesatori (corticali sottili). 12

13 Difetti ossei Valutare attentamente tutti i difetti che causano una fragilità dell osso (granuloma, zone di stress-shielding od osteoporotiche, usura meccanica). Valutare le lesioni in base alla loro estensione (zone di Gruen). NB: I seguenti esempi si riferiscono solamente a lesioni causate da granuloma Stadio 1 Nessuno or area(s) 1 and/or 7 Stadio 2 Zona 2 e/or 6 Nessun difetto nelle zone 3 e 5 Stadio 3 Diafisi: corticale su un solo lato Zona 3 o 5 interessate Stadio 4 Diafisi: corticale da entrambi lati oppure frattura attorno allo stelo Nello stadio 2 includere le lesioni che interessano solo un area della metafisi (1 o 7) e un area della diafisi (la protesi flette in varo). Nello stadio 3 includere granulomi isolati nella zona 4 o, se aggressivi, anche a distanza. Nello stadio 4 includere le fratture periprotesiche senza tenere in considerazione le condizione delle corticali. Difetti causati da stress-shielding o aree indebolite da osteoporosi in genere interessano l osso corticale su entrambi lati e quindi vengono classificati come stadio 4. 13

14 Morfotipi Valutare la presenza o meno di una curvatura sul piano frontale e l estensione della curvatura sul piano sagittale. Questo controllo è molto importante se uno stelo retto ed il concetto di press-fit sono stati scelti. Le radiografie antero-posteriore e laterale sono necessarie, includendo nei radiogrammi circa 15cm di femore al di sotto dell apice dello stelo mobilizzato. Devono essere utilizzati i lucidi dello stelo lungo. 1 Femore diritto sul piano frontale Lieve curvatura sul piano sagittale 2 Femore curvo sul piano frontale o sagittale Curvatura sul piano frontale senza tenere in considerazione della sua estensione. Accentuata curvatura sul piano sagittale e diritto sul piano frontale. Le deviazioni in varo sul piano frontale sono frequenti ed è sempre saggio tenere in considerazione la curvatura del femore sul piano frontale, anche se lieve. Sul piano sagittale, il femore è raramente diritto e una lieve curvatura o una doppia curvatura sagittale (curvatura diafisaria con concavità posteriore compensata da una curvatura prossimale con concavità anteriore) non deve essere presa in considerazione fino a quando non rappresenta uno ostacolo nel posizionamento di uno stelo retto. NB: In generale la curvatura è rappresentata da una curvatura diafisaria con una marcata concavità posteriore non compensata da una curvatura prossimale con concavità anteriore. 14

15 Cemento Analizzare interamente il mantello di cemento. La valutazione delle difficoltà di rimuovere il cemento non deve essere limitata solamente alla presenza o meno del tappo distale, ma anche dello spessore del cemento, analizzando la qualità dell osso corticale delle pareti. 1 Nessuna difficultà Nessun tappo o, se presente, 4 cm e buone corticali. Conclusioni Una pianificazione radiografica pre-operatoria, come qui descritta, aiuta nella scelta della strategia chirurgica al fine di evitare un peggioramento delle lesioni ossee e di facilitare il raggiungimento degli obiettivi richiesti dal concetto di press-fit: ottenere un ampia superficie di contatto osso-impianto, che significa la necessità di valutare le estensioni dei difetti e la presenza di ogni curvatura del femore, per evitare un contatto a tre punti dell impianto; assicurare una stabilità perfetta della protesi, che dipende in gran parte della tecnica chirurgica ma implica anche una buona valutazione della geometria del canale midollare; evitare un irrigidimento del femore. Questo obiettivo dipende in gran parte dal design dell impianto, ma anche dalla possibilità di ottenere una fissazione prossimale o diafisaria corta, che è subordinata dal morfotipo, dall estensione dei difetti ossei, dalla qualità dell osso corticale e dalla morfologia del canale midollare. 2 Presenza di difficoltà Tappo 4 cm anche se l osso corticale è di buona qualità o cemento spesso o tappo 4 cm con corticale fragile. Se il cemento è spesso e ben aderente alle corticali fragili su entrambi lati, il rischio di una falsa via è elevato. Lo stesso vale anche se la porzione distale dello stelo è fuori asse frontalmente o sagittalmente. 15

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17 Planning pre-operatorio Pianificazione di una strategia chirurgica La pianificazione di una strategia chirurgica consiste nella scelta iniziale di un approccio al femore che permetta di superare i vari ostacoli identificati durante l analisi radiografica, senza ignorare gli obiettivi richiesti dal concetto di press-fit. La zona del femore dove si ricercherà la stabilità primaria dell impianto dipende da questa scelta. Approccio femorale E possibile optare sia per una via endo-femorale sia per un flap femorale (via transfemorale). La scelta dipenderà dalla qualità dell osso corticale e, soprattutto, dalla presenza o meno di una curvatura del femore, ricordando che le deviazioni in varo sono frequenti nei casi di mobilizzazione dell impianto. NB: La difficoltà di rimuovere il cemento influenza in un secondo tempo la scelta d approccio fatta. Ricordare: Per l osso corticale tenere in considerazione il granuloma ma anche la presenza o meno di zone di stress-sheilding ed il grado di osteoporosi. Area di fissazione (contatto osso-impianto) Se si è scelto l approccio endo-femorale, l obiettivo è una fissazione in regione meta-diafisaria o diafisaria prossimale. Se si è scelto un flap femorale, la fissazione può essere solamente diafisaria, a livello dell istmo del femore. Può essere una fissazione diafisaria breve o diafisaria lunga (il contatto osso-impianto può essere rispettivamente da 4 a 5 cm o dal 5 a 8 cm). NB: La scelta dell estensione del contatto osso-impianto dipenderà della geometria del canale midollare, che a sua volta dipende dal grado d osteoporosi ( canale midollare conico o cilindrico). Si deve optare per la fissazione corta quando possibile. Le varie opzioni La combinazione dei quattro parametri utilizzati nell analisi radiologica, insieme alla loro classificazione binaria (curvature del femore e difficoltà nella rimozione del cemento) o alla loro classificazione in quattro stadi (difetti ossei e grado d iosteoporosi), da come risultato l identificazione di 6 principali strategie chirurgiche: L opzione 1 (approccio endo-femorale e fissazione prossimale) e le opzioni 3 e 5 (flap femorale e fissazione diafisaria) sono le scelte principali. Le opzioni 2 e 4 sono intermedie, dove la scelta tra l approccio endo-femorale e il flap femorale è in discussione. L opzione 6 è una scelta speciale ed è indicata solamente per un piccolo gruppo di pazienti. In ogni caso, va evidenziata separatamente poiché in questi casi la scelta di uno stelo press-fit potrebbe essere controindicata. 17

18 Analisi radiografiche Sintesi Morfo- Grado di osteoporosi Difetti ossei Cemento Opzioni strategiche tipo Fasi Fase 1 No Opzione 1. Situazione favorevole: femore diritto sul piano frontale e lievemente curvo su quello sagittale. Assenza di deficit ossei o esclusivamente localizzati alla zona 1 e/o 7 (nessun difetto nella zona 2 e/o &). L unico ostacolo potrebbe essere la rimozione del cemento spesso aderrente a corticali sottili (osteoporosi di stadio 3). Si Piano forntale femore diritto 1 1 Piano Sagittale: femore diritto e lievemente curvo 1 Eccellente 2 Buona 3 Mediocre Fase 2 Fase 3 Fasi 4 No Si No Si No Si Opzione 2. Opzione intermedia caratterizzata da un femore diritto sul piano frontale con deficit ossei nella zona 2 e/o 6, spesso associati a deficit ossei in zona 1 e/o 7, ma assenza di lesione a livello delle zone 3 e 5. In questo caso valutare la difficoltà da un lato per la rimozione del cemento, dall altro l estensione dei difetti in zona 2 e/o 6. Opzione 3. Questa situazione è caratterizzata da difetti che portano a debolezza di una o di entrambi le corticali con lesioni in zone 3 e/o 5. Spesso è un granuloma, ma a volte sono lesioni da stress-sheilding o similari (protesi cementata e femore osteoporotico) o provocate dall usura meccanica (erosione delle corticali a causa di una mobilità anomala nell interfaccia protesi-cemento). Femore curvo Piano frontale sagittale o femore curvo 2 2 Curvatura accentuata (curavatura diafisaria accentuata) Fasi 1 Eccellente 2 Buona 3 Mediocre Stage 4 Bad Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 1 a 4 No Si No Si No Si No Si Si o No Opzione 4. Situazione intermedia per la presenza di una lieve curvatura del femore sul piano frontale. In questo caso, valutare attentamente le difficoltà per la rimozione del cemento: tappo, mantello di cemento spesso aderente a corticali sottili (osteoporosi di stadio 3). Se la curvatura sul piano frontale è accentuata, eseguire un flap femorale. Opzione 5. Situazione caratterizzata da una curvatura del femore su entrambi i piani, frontale e sagittale, sempre associata ad altri ostacoli che nel migliore dei casi sono difetti ossei di stadio 2, ma frequentemente osteoporosi stadio 3 e/o difficoltà nella rimozione del cemento. N.B. Una curvatura sul piano frontale deve essere sempre tenuta in considerazione, qualunque sia la sua estensione. Mentre sul piano sagittale, con femore diritto su quello frontale, devono essere tenute in considerazione solo le curvature pronunciate. Opzione 6. Situazione particolare caratterizzata da una marcata osteoporosi (stadio 4) con corticali molto sottili e canale midollare cilindrico laro. In questo caso, l utilizzo di una protesi a press-fit dovrebbe essere attentamente valutato per i rischi di stree-sheilding elevati dovendo utilizzare protesi lunghe di grande diametro. 18

19 Strategia: via di accesso, tipi di fissazione ed impianti Via di accesso femorale Tipi di fissazione ed impianti Approccio endo-femorale con, se necessario, una finestra per la rimozione del cemento (apertura larga della porzione postero-laterale del grande trocantere). Se il grande trocantere è fragile a causa della presenza di un granuloma, si consiglia di eseguire una trocanterotomia lasciando intatta l inserzionedel muscolo vasto laterale (trocanterotomia digastrica). Fissazione prossimale: contatto osso-impianto metafiso-diafisaria, per una lunghezza di 2-3 cm. Evitare una fissazione diafisaria troppo serrata, soprattutto in presenza di osteoporosi; aggiungere osso, se necessario, nel canale fmorale. Se la fissazione prossimale non è affidabile, cercare di ottenere una fissazione diafisaria corta (più o meno una fissazione globale). Impianti: componente distale corta L. 120 o 140 mm e componente prossimale a beccuccio. Non si consiglia lutilizzo di una componente distale lunga 200 mm in questo caso. 2 Possibili scelte in presenza o meno di difficoltà per l estrazione del cemento: Approccio endo-femorale:. il tipo di fissazione dipende solo dall estensione dei deficit ossei se non sono preseti particolari difficoltà per la rimozione del cemento: fissazione prossimale se i deficit ossei sono minimi in zona 2 e/o 6 (da utilizzare in accesso di osteoporosi ±) o fissazione diafisaria se sono presenti deficit ossei in zona 2 e/o 6 (opzione possibile in assenza di osteoporosi). Fare riferimento all opzione 1. Flap femorale: in presenza di difficoltà nella rimozione di cemento scegliere sempre una fissazione diafisaria, a seconda del grado di osteoporosi. Fare riferimento all opzione 3. Il flap femorale evita il danneggiamento ulteriore delle lesioni ossee e permette una buona rimozione di cemento. Si tratta di un flap semicircolare laterale che generalmente non richiede anche un osteotomia della corticale mediale, se il femore è diritto sul piano frontale e lievemente curvo su quello sagittale. Il flap femorale rende sempre necessaria una fissazione diafisaria. Fissazione corta, con contatto osso-impianto da 4-5 cm se la corticale è buona ed il canale midollare è conico. In questo caso utilizzare una componente distale da 140 mm associata ad una componente prossimale cilindrica se l altezza è superiore a 7.5 mm o se il femore è stretto. Fissazione lunga, con un contatto osso-impianto di 5-8 cm se il canale è cilindrico o a seuito del morfotipo del paziente (pazienti alti). In questi casi utilizzare una componente distale da 200 mm generalmente in associazione con una componente prossimale cilindrica (raramente si utilizza la componente distale da 260 mm). 2 Possibili opzioni in base alla presenzo od assenza di difficoltà nella rimozione del cemento: Approccio endofemorale: non vi sono difficoltà nella rimozione del cemento, ricercare una fissazione prossimale. Si rimanda all opzione 1. Flap femorale: sono presenti difficoltà nella rimozione del cemento, scegliere sempre una fissazione diafisaria. Si rimanda all opzione 5. NB. Presenza di un tappo di cemento e scelta di una fissazione prossimale (osteoporosi): può essere scelto un approccio endo-femorale con l apertura di una finestra. In alcuni casi una trocanterotomia potrebbe essere una alternativa. ad un flap femorale. Flap femorale in ogni caso, poiché sono presenti almeno due ostacoli che interferiscono con il posizionamento di uno stelo retto a press-fit e deve essere tenuta in considerazione anche la curvatura del femore sul piano frontale, anche se minima. L esecuzione di un flap femorale evita il posizionamento in varo dello stelo con una contatto a tre-punti sul piano frontale (caratteristica degli steli retti) e facilita la rimozione del cemento se le corticali sono molto fragili per la presenza di granulomi od osteoporosi. In questa situazione associare un flap laterale con una osteotomia della corticale mediale per migliorare il contatto osso-impianto (se marcatamente varo) e per evitare un contatto a tre-punti sul piano sagittale (se presente una marcata curvatura sul questo piano), in particolare con gli steli lunghi. NB. In presenza di una marcata curvatura sul piano sagittale, eseguire prima il flap laterale e solo successivamente l osteotomia della corticale mediale, ricordandosi che non sempre è necessaria se si utilizzano steli corti. Un flap femorale è sempre associato necessariamente ad una fissazione diafisaria: Fissazione corta, con contatto osso-impianto da 4-5 cm se la corticale è buona ed il canale midollare è conico. In questo caso utilizzare una componente distale da 140 mm associata ad una componete prossimale cilindrica se l altezza è superiore a 7.5 cm o se il femore è stretto. Fissazione lunga, con un contatto osso-impianto di 5-8 cm se il canale femorale è cilindrico o a seguito del morfotipo del paziente (pazienti alti). In questi casi utilizzare una componente distale da 200 mm generalmente in associazione con una componente prossimale cilindrica (raramente si utilizza la componente distale da 260 mm). L exeter e il doppio mantello, descritto da M. Kerboul, MD sono entrambe due opzioni possibili. In alcuni casi è possibile posizionare uno stelo a press-fit, ricercando sempre una fissazione prossimale e evitando quella distale. La via di accesso al femore deve essere quella endo-femorale od una trocanterotomia con aggiunta di osso nel canale midollare. 19

20 = S, = M, = L Planning pre-operatorio Preparazione di un progetto pre-operatorio Quando è indicato un flap femorale, il progetto pre-operatorio può essere preparato seguendo i successivi 5 passi: 1. Tracciare il contorno del femore Tracciare il contorno del femore, evidenziando le zone dei difetti, la porzione distale dello stelo mobilizzato ed il tappo di cemento, se presente. Segnare il centro di rotazione della protesi mobilizzata. Il disegno devo essere fatto su una radiografia antero-posteriore sufficientemente lunga che mostri una lunghezza di femore sufficiente da evitare errori di assialità ( circa cm al di sotto dell apice dello stelo mobilizzato). Ricordare: Se il femore è diritto sul piano frontale, la curvatura sul piano sagittale deve essere tenuta in considerazione solo se molto accentuata. 2. Tracciare l asse del femore Asse midollare: Centrare attentamente il lucido di uno stelo lungo (da 200 o 260 mm della componente distale) sulla regione diafisaria, tracciare l asse centro-midollare e valutarne la posizione a livello della porzione prossimale del femore, all altezza del piccolo trocantere ed all apice del grande trocantere. Asse del centro di rotazione: Tracciare una linea perpendicolare all asse centro-midollare all altezza dell apice del grande trocantere. In linea di principio, il centro di rotazione dell articolazione negli impianti di revisioni deve giacere su questo asse. 3. Determinare la lunghezza del flap Posizionare il lucido sull asse centromidollare, in modo da far coincidere l apice del grande trocantere con il centro di rotazione dello stelo di revisione (scegliendo una componente prossimale di taglia media). Determinare la lunghezza del flap che permetta di superare gli ostacoli (curvature femorali) e che allo stesso tempo rispetti l istmo del femore. Tracciare la parte terminale del flap. 0cm 5cm 10cm 15cm 20cm 25cm R1 D2 P3 P2.5 P2 P1 CR CR 1999 by Orthopedics Ltd., CH-6341 Baar, Switzerland Ref. No WL Questo è un passo molto importante nella preparazione del progetto pre-operatorio, poiché permette di valutare meglio l estensione della curvatura del femore se presente. La curvatura è spesso più evidente nel disegno che sulla radiografia. Ricordare: le deviazioni in varo del femore sono frequenti nei casi di mobilizzazione dell impianto. Ora è possibile determinare ogni differenza di lunghezza dell arto che deve essere corretta. In ogni caso, è un valore puramente indicativo, poiché durante gli interventi di revisione, il rispetto dei parametri convenzionali per determinare la lunghezza dell arto inferiore ( grado di subsidenza della protesi) non è una regola assoluta. La lunghezza media del flap è di 15 cm ± 2cm e dovrebbe sempre rispettare l istmo del femore. Evitare di fare il flap troppo lungo con il solo scopo di rimuovere un tappo di cemento distale molto lungo. E possibile fare flap più corti (10 a 12 cm) nei femori displasici o nei pazienti bassi. 30cm Scale 1.15:1 R2 D2 20 D2 = 16 mm Lengths: R1 = 140 mm R2 = 200 mm R3 = 260 mm Cone 12/14 R3 D2

21 4. Scegliere la lunghezza dell impianto Questo implica la scelta della lunghezza della superficie di contatto osso-impianto. Quando possibile, è meglio scegliere una componente distale corta (140mm), preferibilmente con un contatto osso-impianto della lunghezza di mm. Tracciare i contorni della componente prossimale (in particolare la spalla dell impianto ed il centro di rotazione) e anche l apice della possibile componente distale. CR 40 to 50 mm In genere è possibile determinare la lunghezza della componente distale. Comunque, le altre misurazioni fornite dai lucidi (lunghezza della componente prossimale e diametro della componente distale) sono solo indicative e molto spesso le scelte fatte intra-opertoriamente sono diverse da quelle fatte durante il planning pre-operatorio. 5. Verificare la lunghezza del flap femorale e la profondità di penetrazione dell impianto. Per determinare la lunghezza del flap è necessario misurare la distanza tra l apice del grande trocantere e la parte distale del flap. La profondità di penetrazione dello stelo viene misurata a partire dalla parte distale del flap, tenendo in considerazione la spalla dell impianto come riferimento in situ. Se la distanza tra il centro di rotazione dello stelo e la spalla dell impianto in situ è di circa 20mm e la lunghezza del flap è nota, è possibile determinare se l impianto è nella posizione corretta. La distanza tra la spalla dello stelo da revisione e la parte distale del flap femorale deve essere uguale alla lunghezza del flap meno 20mm. NB: La distanza tra il centro di rotazione e la spalla dell impianto è di solo 10 mm nella componente prossimale da 55 mm di altezza. 15 cm 2 cm CR Questo è un marker di riferimento molto importante da considerare dato che, durante l intervento chirurgico l apice del gran trocantere non potrà essere utlizzato come riferimento per la valutazione della profondità di penetrazione dell impianto. poiché il flap femorale è ribaltato Solo la parte distale del flap può servire come riferimento per valutare l affondamento dello stelo da revisione. La profondità di penetrazione calcolata in base ai lucidi è solamente indicativa e la decisione finale è sempre fatta durante la seduta operatoria, dopo di aver eseguito varie prove di riduzione. NB: Quando vi sono degli accorciamenti significativi, è preferibile evitare di ripristinare la normometria degli arti inferiori. Conclusioni La realizzazione del progetto pre-operatorio è semplice se si ha a disposizione la documentazione necessaria, in particolare una radiografia del femore sul piano frontale di sufficiente lunghezza. Molto spesso questo permette di individuare una minima curvatura frontale che altrimenti non viene individuata facilmente fino a quando non viene tracciato l asse centro-midollare. Da ultimo, la lunghezza del flap è l unica misura che il chirurgo deve sempre ricordare durante l intervento e la misura finale dell impianto viene sempre determinata intra-operatoriamente. 21

22 Tecnica chirurgica Considerazioni generali Prudenza e perseveranza sono essenziali mentre si acquisisce esperienza. Qualsiasi chirurgo mentre utilizza un nuovo impianto ha bisogno inevitabilmente di una fase di apprendimento, al di là della scelta protesica fatta. Questa è una buona ragione per non cambiare concetto troppo spesso. Ogni filosofia impone una propria tecnica chirurgica. Il chirurgo deve conoscere i fondamenti della filosofia prima di metterli in pratica. Un errore di tecnica spesso porta ad un immediato fallimento dell impianto. Dopo aver preso la decisione di utilizzare un impianto non cementato, la tecnica chirurgica deve essere seguita rigorosamente. I due scopi principali da raggiungere sono il risparmio del bone stock esistente e il garantire una perfetta stabilità primaria dell impianto. Il risparmio del bone stock dipende innanzitutto dall approccio femorale scelto e riteniamo sia meglio non cambiare strategia durante l intervento chirurgico. Per assicurare una stabilità primaria, con il concetto di press-fit, è sempre meglio ricercare i principi consigliati da Morscher, e, cioè, ottenere una buona superficie di contatto ossoimpianto e assicurarsi che la protesi La tecnica chirurgica varierà in funzione all approccio scelto per il femore: flap femorale (opzione 1) o approccio endofemorale (opzione 2). Prima di descrivere queste due tecniche, in ogni caso, un paio di considerazioni generali devono essere fatte. Le considerazioni sono: utilizzo razionale degli impianti ed applicazione del concetto press-fit; preparazione della superficie di contatto osso-impianto e garanzia di una stabilità perfetta della protesi. NB: Le due tecniche operatorie sono presentate in modo da poter essere studiate separatamente; ciò spiega alcune ripetizioni. 22 sia saldamente stabilizzata in sito senza rendere il femore troppo rigido. Tecnica Chirurgica Utilizzo razionale dell impianto 23 Preparazione della superficie di contatto osso-impianto 24 Preparazione del femore con raspe 25 Verifica dell'effettiva fissazione dell'impianto in sede 26 Opzione 1: Flap femorale 28 Opzione 2: Approccio endo-femorale 34 Trattamento post-operatorio 41 Casi studio 42

23 Tecnica chirurgica Utilizzo razionale dell impianto Come regola generale, evitare di utilizzare una componente prossimale lunga (95 o 105mm) in combinazione con una componente distale corta (lunghezza 120 o 140mm). Quando è necessaria una componente prossimale lunga, si consiglia di sceglierla cilindrica. La componente distale da 260 mm viene raramente utilizzata. Lunghezza della componente distale Lunghezza della componente prossimale Lunghezza totale 120 mm mm mm mm mm mm mm Approccio endo-femorale e fissazione in regione metafisiaria e diafisaria In questo caso, la porzione della componente distale che lavora è l area conica prossimale (di lunghezza di 45 mm). Scegliere la componente prossimale che nella maggior parte dei casi sarà a beccuccio, anche se è possibile utilizzarne una cililindrica. E preferibile scegliere una componente distale di 140 mm con una componente prossimale più corta. 140 mm mm mm mm mm mm Fissazione diafisaria corta nell approccio endo-femorale o dopo una finestra femorale In questo caso, la parte della componente distale che lavora è l area conica distale (altezza 100 mm) Scegliere una componente prossimale a forma di riempitiva o cilindrica. Questo impianto può essere utilizzato anche per una fissazione prossimale in un approccio endo-femorale, ed in particolare quando una finestra femorale deve essere bypassata. 40 to 50 mm mm 200 mm mm mm mm mm mm mm Da evitare, se possibile, e, se necessario, scegliere una componente distale da 200 mm. Fissazione diafisaria lunga con finestra femorale In questo caso, la parte della componente distale sottoposta a lavoro è l area conica (altezza 120 mm), ricordando che le componenti da 200 mm hanno sempre un area intermedia cilindrica che non adatta alla fissazione. Se necessaria una componente alta, scegliere la componente prossimale di tipo cilindrico. Nota bene: Le componente distale da 260 mm viene raramente utilizzate, per lo più nel trattamento delle complicanze con lesione ossee multiple. In questi casi viene utilizzata come chiodo endomidollare. 50 to 80 mm 23

24 Tecnica chirurgica Preparazione della superficie di contatto osso-impianto Ottenere una superficie di contatto osso-impianto è l obiettivo principale quando si sceglie il concetto di press-fit per assicurare la stabilità primaria di un impianto non cementato. Questa preparazione, eseguita tramite gli alesatori (frese) e raspe, dipende dall area del femore in cui si ricerca la stabilità primaria. Preparazione del femore utilizzando gli alesatori (frese) Se è necessaria una fissazione diafisaria, il femore deve essere preparato con gli alesatori (frese), che hanno il compito di dare una forma conica al canale midollare. Per ottenere un superficie come contato osso-impianto, devono essere eseguite tre regole: Rimanere vicino all area di fissazione Se l area di press-fit è situata nella zona diafisaria prossimale, può essere possibile la preparazione con l approccio endo-femorale. Se invece l area press-fit è a livello dell istmo del femore, è consigliabile eseguire un flap femorale. E difficile preparare una superficie di contatto rimanendo ad una certa distanza dalla zona in questione. Il tentativo di preparare una superficie di contatto a livello dell istmo femorale tramite l approccio endo-femorale è spesso rischioso! Alesare un segmento diritto del femore Il ruolo degli alesatori (frese) è dare una forma conica al canale midollare e sono efficaci solo se si ha la certezza di lavorare su un segmento del femore diritto. Gli alesatori (frese) non possono correggere la curvatura del femore! Alesare un segmento corto del femore E più facile preparare un segmento del femore conico se l estensione di questa area non è troppo grande. Attenzione! Le misure degli alesatori (frese) (diametro e lunghezza) sono solo indicative nella scelta definitiva dell impianto, che deve essere sempre fatta utilizzando una protesi di prova. 40 to 50 mm Sarebbe una illusione credere che il canale midollare possa essere preparato in forma conica per una lunghezza superiore a 8-10cm! 24

25 Preparazione del femore utilizzando le raspe E possibile preparare la superficie di contatto osso-impianto con le raspe solo se è stato scelto l approccio endo-femorale e se l area di stabilità primaria è situata nella zona metafiso-diafisaria del femore (negli interventi di revisione è raramente possibile ottenere una fissazione nella zona metafisaria). In questo caso è utile sfruttare il vantaggio offerto dalla modularità delle raspe per ottenere una preparazione in due fasi del canale midollare. Preparazione dell area metafisodiafisaria (superficie di contatto osso-impianto) Nella prima fase, ricercare l area di stabilità primaria utilizzando la parte distale della raspa. Impattarla tramite l impattatore cilindrico graduato, che permetterà anche di determinare l altezza della componente prossimale da utilizzare nella seconda fase. Si consiglia di utilizzare la raspa distale di lunghezza di 120 mm, ma è anche possibile utilizzare la raspa di lunghezza di 140 mm: diametri da 14 a 18 mm Negli interventi di revisione è sempre difficile determinare in anteprima la posizione dell area di stabilità primaria. Una raspa modulare facilità una preparazione selettiva della superficie contatto-osseo impianto. Le componenti distali di lunghezza di 200 mm non dovrebbero essere impiegate in questa fase. Preparazione dell area metafisiaria (scelta dell impianto) Assemblare le due componenti delle raspe: la parte distale, utilizzata nella prima fase, con la parte prossimale, la cui la sua misura è stata previamente determinata nella fase precedente. Impattare la raspa assemblata fino a quando la profondità di penetrazione corrisponde a quella rilevata nella prima fase; a questo punto è garantito un perfetto contatto osso-impianto nella zona metafiso-diafisaria. 65 In questa fase operativa, la raspa prossimale riempitiva (spout) dovrebbe essere la prima scelta, ma può essere anche usata la parte prossimale cilindrica. La raspa assemblata può rimanere bloccata nella zona metafisaria aria. In questo caso, non esiste una superficie di contatto ampia, ma solamente dei punti di contatto, che spesso non sono sufficienti a garantire una stabilità primaria. 25

26 Tecnica chirurgica Verifica dell'effettiva fissazione dell'impianto Questa è una fase delicata della chirurgia. Oltre alla necessità di avere una percezione esatta dell area dove l impianto dovrà essere posizionato, è anche necessario seguire tre regole per assicurare una buona fissazione dell impianto. Utilizzare la parte conica dell impianto Negli steli della stessa lunghezza, l area conica è situata distalmente con un altezza costante. L altezza dell area conica è di 120 mm per una componente distale di 200 mm e di 100 mm per una componente distale di 140 mm. NB. E' importante enfatizzare che la componente distale di 140 mm (diametri da 14 a 18 mm) possiede una ulteriore parte prossimale con la stessa conicità di 9. Questo significa che l'impianto ha una zona conica oltre la sua lunghezza nominale. Questa caratteristica non è applicata agli steli di diametro superiore ai 20 mm, a causa del diametro della componente prossimale fisso a 18 mm. 120 mm 100 mm Questa caratteristica, comune a tutti gli steli conici, spiega che uno stelo lungo ha sempre un area cilindrica non idonea per la stabilizzazione. Contrariamente, gli steli corti (del diametro da 14 a 18 mm) sono conici su tutta la lunghezza, ed è un buon motivo per preferire questo tipo di impianto quando possibile. Nota bene: nello stelo di lunghezza da 120 mm, solamente la porzione conica prossimale della lunghezza di 45 è disponibile per stabilizzare l impianto in sede. Lasciare una superficie conica di ancoraggio di riserva Lasciare una superficie conica di ancoraggio di riserva significa assicurarsi che l impianto sia posizionato nel modo corretto (contatto ossoimpianto) con la parte distale dell area conica. Perché una parte dell area d ancoraggio conica deve essere tenuta di riserva? Se l impianto viene posizionato utilizzando la parte prossimale dell area conica, ci sarà il rischio di instabilità a seguito da un cedimento secondario dell impianto. NB: Quando si sceglie uno stelo che ha una lunghezza di 200 o 260 mm, l area di fissazione si trasferisce all area cilindrica, che non è adatta ad una ri-stabilizzazione dell impianto. Al contrario, se vi è un area conica di ancoraggio di riserva, la ri-stabilizzazione sarebbe possibile e la sua qualità sarebbe migliore. Come si può ottenere un area conica d ancoraggio di riserva, se questa non è stato ottenuta precedentemente? Per ottenere un area conica d ancoraggio di riserva è necessario aumentare il diametro dell impianto senza incrementare il diametro del canale midollare La possibilità di una superficie conica di ancoraggio di riserva deve essere presa in considerazione quando viene fatta la preparazione del femore con le frese (fissazione diafisaria). E difficile sapere se vi sarà una superficie conica se non si ha una precisa conoscenza dell area del femore dove si ricercherà la fissazione. Questa è una buona ragione per eseguire un flap femorale quando si intende eseguire una fissazione nell istmo del femore. Se è stato scelto uno stelo monoblocco, la conseguenza di questa scelta potrebbe essere un allungamento della gamba e questo può causare una differenza di lunghezza degli arti inferiori. Un sistema modulare offre un vero vantaggio per evitare questi inconvenienti. 26