Regione Autonoma della Sardegna Assessorato dei Lavori Pubblici Servizio S.D.R.

Transcript

1 Modulistica Note: 1.Si consiglia, prima di procedere alla compazione della presente modulistica, di effettuare un attenta lettura della stessa nonché del Bando integrale di gara e, nel caso vengano riscontrate difficoltà o dubbi circa i contenuti, di chiedere chiarimenti; 2.La presente modulistica è predisposta al solo fine di semplificare la predisposizione della domanda di partecipazione. Si ricorda pertanto che, ai fini dell ammissione alla gara, in caso di incongruenze, farà fede quanto riportato nel Bando di gara; 3.Ai fini della regolarità delle autocertificazioni e dichiarazioni sostitutive di atto notorio, qualora nel contesto della dichiarazione siano previsti vari casi contraddistinti con riquadri, dichiarante dovrà barrare riquadro corrispondente al caso ricorrente. Esempio: Il sottoscritto In qualità di di Ditta individuale Società in nome collettivo; Società in accomandita semplica; Società per azioni; Società a responsabità limitata; Società cooperativa a responsabità limitata: 4.La presente modulistica dovrà essere siglata in ogni pagina; è vietato modificare testo delle dichiarazioni. E possibe eventualmente, integrare la modulistica allegando apposite dichiarazioni o documentazioni. 5.ATTENZIONE : - Allegare copia fotostatica di un documento di identità IN CORSO DI VALIDITA PER TUTTI I SOTTOSCRITTORI -La omessa compazione dei dati, anche se parziale, comporterà l esclusione dalla gara allegati.doc 1

2 GARA PER LA FORNITURA DI N 100 REGISTRATORI DI TEMPERATURA IMPORTO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il sottoscritto In qualità di di Ditta individuale Società in nome collettivo; Società in accomandita semplice; Società per azioni; Società a responsabità limitata; Società cooperativa a responsabità limitata: Con sede legale in Provincia (CAP ) Via C odice fiscale n Telefono n Fax CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA PER LA FORNITURA DI CUI ALL OGGETTO data IL DICHIARANTE allegati.doc 2

3 SCHEDA 1 Dichiarazione principale (Art 46 e 47 DPR n 445/2000) Requisiti di partecipazione Il sottoscritto In qualità di Dell Impresa Con sede legale in Provincia (CAP ) alla Via Codice fiscale n Telefono n Fax D I C H I A R A sotto la propria responsabità e consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del d.p.r , n. 445: Che la ditta è iscritta al Registro delle imprese della C.C.I.A.A. competente per territorio (ovvero altro registro professionale competente del proprio stato di appartenenza) per un attività inerente l oggetto dell appalto, con la seguente forma giuridica (barrare riquadro del caso ricorrente): Ditta Individuale Società in Nome Collettivo Società in Accomandita Semplice Società per Azioni Società in Accomandita per Azioni Società a Responsabità Limitata Società Cooperativa a Responsabità Limitata Solo per le Cooperative: che la Cooperativa risulta regolarmente iscritta al n del Registro Prefettizio per l autorizzazione a partecipare a pubbliche gare; solo per le imprese con sede legale in altro stato: che è iscritta al registro professionale competente del proprio Stato di appartenenza Che i dati generali della Ditta sono i seguenti: sede legale: codice fiscale, numero di iscrizione CCIAA allegati.doc 3

4 Che nel registro delle Imprese presso la Camera di Commercio risultano iscritti A) per le società per azioni e a responsabità limitata e per le Cooperative: i rappresentanti legali, i componenti del Consiglio di Am strazione i procuratori e i direttori tecnici attualmente in carica; B) per le società in nome collettivo: i soci rappresentanti legali e i direttori tecnici C) per le società in accomandita: gli accomandatari rappresentanti legali e i direttori tecnici D) per i Consorzi : i rappresentanti legali, i componenti del Consiglio di Am strazione, i procuratori e i direttori tecnici attualmente in carica E) per le Imprese individuali : Il titolare e i direttori tecnici NOMINATIVO LUOGO E DATA DI NASCITA QUALIFICA che l'impresa partecipante all'appalto non detiene, in ordine alla medesima procedura di affidamento, quote societarie né alcuna situazione di compartecipazione, di controllo o di collegamento di carattere finanziario e/o organizzativo con altre imprese e consorzi ai sensi e per gli effetti dell art c.c.; che in ordine al medesimo appalto di fornitura di cui sopra, i rappresentanti legali, gli am stratori, i procuratori dell'impresa e i direttori tecnici della stessa non detengono funzioni analoghe in altre imprese e/o raggruppamenti e/o Associazioni; di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrarre con una Pubblica Am strazione ai sensi degli articoli 120 e seguenti della Legge n 689/1981. Data FIRMA DEL DICHIARANTE allegati.doc 4

5 SCHEDA 2 Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio (Art. 47 DPR n 445/2000) Assenza cause di esclusione dagli Appalti Il sottoscritto In qualità di Rappresentante legale Dell Impresa Con sede legale in Provincia (CAP ) alla Via C odice fiscale n Telefono n Fax DICHIARA sotto la propria responsabità e consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del d.p.r , n. 445: CHE l Impresa non si trova in stato di liquidazione, di fallimento, di am strazione controllata o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del paese in cui è stabita; che le precedenti procedure non sono in corso e che non si sono mai verificate dalla data di costituzione della società (o dalla data di inizio dell attività dell Impresa individuale) e che comunque non si sono verificate nell ultimo quinquennio; CHE l Impresa è in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e i conseguenti adempimenti in materia di contributi sociali e in materia di contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti secondo la legislazione vigente nel paese in cui è stabita la propria sede legale; CHE l Impresa non si trova in uno dei casi di esclusione dagli appalti previsti dalla Legge19 marzo 1990 n 55 (Legge antimafia); CHE l impresa non si trova nelle condizioni previste dall art. 9, comma 2 lett. c) del D.Lgs. 231/2002 (divieto di contrattare con la PA); Che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso gravi errori, accertati con qualsiasi mezzo di prova addotto dall am strazione aggiudicatrice; Che nell esercizio della propria attività non si è reso gravemente colpevole di false dichiarazioni rese, nell anno antecedente la data della gara di cui al presente bando, in merito ai requisiti ed alle condizioni revanti per la partecipazione alle procedure di gara; allegati.doc 5

6 Che l impresa non è assoggettata alla disciplina dell emersione progressiva di cui all art. 1 bis comma 14 della Legge 383 del , sostituito dall art. 1 della Legge 266/2002; Che l Impresa è in regola con gli obblighi che disciplinano diritto al lavoro dei disabi, ai sensi dell art. 17 della legge n 68/1999 e più specificamente (barrare riquadro del caso ricorrente): Per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti, che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo 18 gennaio 2000: dichiara la propria condizione di non assoggettabità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12 marzo 1999 n 68 (norme per diritto al lavoro dei disabi); Per le Imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le Imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo 18 gennaio 2000: attesta di essere in regola con le norme che disciplinano diritto al lavoro dei disabi. Data FIRMA DEL DICHIARANTE allegati.doc 6

7 SCHEDA 3 Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio (Art. 47 DPR n 445/2000) Assenza cause di esclusione dagli Appalti Il sottoscritto Codice fiscale Residente in Provincia (CAP ) alla Via n Telefono n Fax in qualità di (barrare riquadro del caso ricorrente) Titolare impresa individuale Direttore tecnico Socio di s.n.c. o di s.a.s. (accomandatario) Am stratore munito di poteri di rappresentanza Medesimi soggetti di cui sopra nelle imprese raggruppate o consorziate DICHIARA sotto la propria responsabità e consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del d.p.r , n. 445: L insussistenza di un procedimento pendente per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, nonché all art. 10 della legge , n. 575 e di cui al Decreto Legislativo , n. 490 e successive modifiche ed integrazioni; Che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari; data FIRMA DEL DICHIARANTE NB: La dichiarazione deve essere rasciata: per le imprese individuali = dal titolare e dagli eventuali direttori tecnici (ove questi ultimi siano persone diverse dal titolare); per le società commerciali, le cooperative e loro consorzi =da tutti i direttori tecnici, ove indicati, ed inoltre: se si tratta di società in nome collettivo, da tutti i soci; se si tratta di società in accomandita semplice, dai soci accomandatari; per ogni altro tipo di società, dagli am stratori muniti di poteri di rappresentanza. allegati.doc 7

8 SCHEDA 4 Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio Art. 47 DPR n 445/2000 Il sottoscritto In qualità di Rappresentante legale dell Impresa Con sede legale in (CAP ) Provincia alla Via Codice fiscale n Telefono n Fax DICHIARA sotto la propria responsabità e consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del d.p.r , n. 445: 1. che l Impresa per mezzo di un proprio rappresentante autorizzato a tal fine, ha preso visione del bando di gara e del Capitolato d oneri e di accettare incondizionatamente tutte le prescrizioni in esso contenute; 2. di aver tenuto conto, nella elaborazione della propria offerta, degli obblighi relativi agli oneri per la sicurezza, ai sensi dell art. 1, comma 3 della Legge 327/2000, di tutte le disposizioni in materia di sicurezza, delle condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza in vigore anche in riferimento al luogo dove devono essere eseguiti i lavori; FIRMA DEL DICHIARANTE allegati.doc 8

9 SCHEDA 5 Il sottoscritto nella sua qualità di della ditta con sede in P.IVA in riferimento alla gara sopra indicata, da esperire giorno si impegna a garantire per anni cinque dalla data di fatturazione, tramite produttore, e per tutta la fornitura sotto elencata: Descrizione - N 100 REGISTRATORI DI TEMPERATURA DELL ARIA - N 5 DISPOSITIVI HARDWARE DI SCARICO ( SE PREVISTO ) - N 2 COPIE DEL SOFTWARE DI SCARICO DEI DATI E DI GESTIONE DATI COMPLETO DI LICENZA D USO - N 5 TERMOMETRI DIGITALI DI PRECISIONE - N 3 RICAMBI DI BATTERIE PER CIASCUN TERMOMETRO REGISTRATORE E DIGITALE l immediata sostituzione per vizi o difetti di produzione, installazione e/o di funzionamento. Data La Ditta allegati.doc 9

10 SCHEDA 6 Modello di offerta da redigersi in carta bollata Il sottoscritto.. legale rappresentante della ditta.. con sede in via.. n C.F. / Part. IVA n OFFRE i seguenti prezzi e la seguente percentuale di ribasso Descrizione Quantità Prezzo unitario i.v.a. esclusa (in cifre e in lettere) Registratori di temperatura con le caratteristiche come 100 da relazione allegata Software di gestione dati completo di cd di installazione e licenza d uso con le caratteristiche come da relazione allegata Kit hardware per lo scarico dei dati in sito con le caratteristiche come da relazione allegata Batterie di ricambio per i registratori di temperatura con le caratteristiche come da relazione allegata Termometri digitali di precisione con le caratteristiche come da relazione allegata Batterie di ricambio per i termometri digitali di precisione con le caratteristiche come da relazione allegata Prezzo totale offerto escluso di iva Prezzo totale i.v.a. esclusa (colonna 2x3) Pertanto offerto è del.% diconsi sull importo della fornitura posto a base d asta e pari a ,00 iva esclusa li, Timbro della ditta Firma del legale rappresentante allegati.doc 10