DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D. Lgs. N , n 445)

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1 Spett.le Comune di Villamar Ufficio Servizio Sociale Piazza Prazza de Corti n VILLAMAR (VS) ALLEGATO A) Il sottoscritto, titolare, ovvero legale rappresentante dell Impresa concorrente con sede in Via, n. tel. /fax con codice fiscale n. e con partita IVA n. nel partecipare alla gara per la realizzazione di n. 13 progetti personalizzati ai sensi della L. n. 162/98 - annualità (realizzazione 2011) 1) IMPORTO A BASE D ASTA PER SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE: ,65 (IMPORTO ORARIO (17,00) IVA DI LEGGE ESCLUSA PER TUTTI I PARTECIPANTI DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D. Lgs. N , n 445) 1) in sostituzione provvisoria del Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.: La ditta medesima è iscritta alla C.C.I.A.A. di... al N... in data... con il seguente oggetto sociale... e di esercitare la seguente attività:... 2) a titolo di dichiarazione: 1 Che l offerta presentata tiene conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle condizioni di lavoro; 2 di essere in regola per le disposizioni in materia di antimafia 2 di aver preso conoscenza di tutte le condizioni e delle modalità e tempi della prestazione e di tutte le circostanze che possono avere influenza sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e che possono comunque influire sul servizio e di avere giudicato il prezzo a base di gara nel suo complesso remunerativo e tale da consentire l'offerta presentata. 3 Di aver preso visione delle norme contenute nella lettera d invito e nell allegato A); 4 Di essere in regola con le disposizioni relative all assunzione di personale portatore di handicap; 5 Di non aver commesso alcun errore grave nell'ambito della propria attività personale; 6 Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei propri dipendenti, secondo le disposizioni delle leggi vigenti in Italia; 7 Di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo le disposizioni delle leggi esistenti in Italia; 8 Di non aver mai reso false dichiarazioni nel fornire le informazioni che possono essere richieste in applicazione del cap. 2, art. 24, della direttiva 93/37/CEE del Consiglio del Di essere a conoscenza che: I dati raccolti nella presente domanda e quelli allegati sono acquisisti e utilizzati per i fini funzionali del Comune di Villamar in applicazione della legge 675/96(Tutela della privacy) I dati raccolti saranno trattati anche attraverso strumenti informatici automatizzati e potranno essere comunicati ad altri settori dell Amministrazione Comunale e, in forma aggregata, a istituti pubblici o privati sempre nell ambito delle funzioni istituzionali

2 Il titolare della banca dati è il Responsabile del Settore Servizi Sociali del Comune di Villamar,con sede presso il Comune di Villamar in Prazza de Corti n Di accettare che l importo complessivo a base d asta potrà subire una variazione in diminuzione in base all effettivo finanziamento concesso dalla RAS. 3) SE L'IMPRESA E' INDIVIDUALE In sostituzione provvisoria del Certificato Generale del Casellario Giudiziale: 3a) che non è stata pronunciata una condanna, con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale, a carico del titolare della medesima e del direttore tecnico se quest ultimo è persona diversa dal titolare; In sostituzione del certificato di vigenza della Camera di Commercio: 3b) che a carico dell'imprenditore non sussistono procedure di fallimento, di concordato preventivo, di amministrazione controllata o di liquidazione coatta amministrativa, aperte in virtù di sentenze o di decreti negli ultimi cinque anni. 4) SE L'IMPRESA E' UNA SOCIETÀ COMMERCIALE, COOPERATIVA O SUO CONSORZIO: In sostituzione provvisoria del Certificato Generale del Casellario Giudiziale: 4a) che non è stata pronunciata una condanna, con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale, a carico, oltre che del direttore tecnico: 4a1) di tutti i componenti della società stessa, se si tratta di s.n.c. 4a2) di tutti gli accomandatari, se si tratta di s.a.s. 4a3) di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, se si tratta di altro tipo di società (Cancellare le parti che non interessano) In Sostituzione del Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. 4b) che la Società /Cooperativa/ (altro)... è così composta: c) che la stessa non si trova in stato di liquidazione o fallimento e non ha presentato alcuna domanda di concordato e che tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data stabilita per la gara d'appalto. 4d) che la stessa risulta iscritta all Albo Regionale delle Cooperative Sociale al numero dal ai sensi della L.n. 381/91 e L.R n. 16/97 5) SE L'IMPRESA E' UNA COOPERATIVA DI PRODUZIONE E LAVORO: oltre ai precedenti punti 4a - 4b - 4c 5a) che dispone dei mezzi e della manodopera dei soci lavoratori occorrenti per eseguire i lavori; 6) SE L'IMPRESA E' UN CONSORZIO DI COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO:

3 oltre ai precedenti punti 4a - 4b - 4c 6a) - che dispone dei mezzi e della manodopera dei soci lavoratori occorrenti per eseguire i lavori; 6b) - che risulta iscritta nello schedario generale della previdenza sociale (art. 15 D,Lgs C.P.S , n. 1577) al n. in data. Data Firma La presente istanza costituisce dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi degli artt. 46 e 46 del D. Lgs , n 445 e pertanto richiede sottoscrizione autenticata ai sensi dell'art. 38 del Decreto legislativo citato, salvo che, ai sensi del medesimo art. 38, alla stessa venga allegata copia fotostatica di documento valido di riconoscimento del titolare dell impresa o di chi legalmente la rappresenta e sottoscriva l istanza medesima. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi e ne fa uso, è punito ai sensi dell'art. 76 del medesimo Decreto legislativo.

4 ALLEGATO B) MODELLO ALLEGATO AL COTTIMO FIDUCIARIO PER LA REALIZZAZIONE DI N. 13 PROGETTI PERSONALIZZATI AI SENSI DELLA L. N. 162/98 ANNUALITA 2010 (realizzazione 2011) Ditta: li, OGGETTO: OFFERTA COTTIMO FIDUCIARIO RELATIVO ALLA REALIZZAZIONE DI N. 13 PROGETTI PERSONALIZZATI AI SENSI DELLA L. N. 162/98 ANNUALITA 2010 (realizzazione2011)assistenza DOMICILIARE- IMPORTO ORARIO A BASE DI GARA. 17,00 - IVA DI LEGGE ESCLUSA SPETT.LE COMUNE DI VILLAMAR UFFICIO SERVZIO SOCIALE PIAZZA PRAZZA DE CORTI N VILLAMAR Il sottoscritto, titolare, ovvero legale rappresentante dell Impresa concorrente con sede in Via, n. tel. /fax con codice fiscale n. e con partita IVA n. nel partecipare alla gara per la realizzazione di n. 13 progetti personalizzati ai sensi della L. n. 162/98 anno 2010 (realizzazione 2011) DICHIARA Di essere disposto alla realizzazione di N. 13 progetti personalizzati ai sensi della Legge n. 162/98 annualità 2010 (realizzazione 2011) alle condizioni indicate nella lettera di invito e nell allegato A) predisposto dallo stesso Comune e che si allegano in copia debitamente firmato in ogni sua pagina. Di offrire quale offerta economica per l appalto in argomento il seguente prezzo unitario: 1) servizio di assistenza domiciliare: IVA di legge esclusa: Ribasso percentuale % Si attesta che la suddetta offertà è congrua alla copertura del costo orario del personale nel rispetto dei corrispondenti contratti collettivi nazionali di lavoro TIMBRO E FIRMA

5 MODELLO ALLEGATO C) AL COTTIMO FIDUCIARIO PER LA REALIZZAZIONE DI N. 13 PROGETTI PERSONALIZZATI AI SENSI DELLA L. N. 162/98 ANNUALITA 2010(realizzazione 2011) ASSISTENZA DOMICILIARE SCHEDA RIEPILOGATIVA 162/98 COMUNE DI VILLAMAR- VS - Utente (nome e cognome) Data Attivazione Importo finanziato Numero complessivo di ore spettanti Mesi Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Ore effettuat Ore residue Convenzione REP. del Importo liquidato Importo residuo lì, Timbro e firma