ALLEGATO C AL CAPITOLATO D ONERI PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO DI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI E PRESTATORI DI LAVORO DI GARA

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1 In carta legale o resa legale ALLEGATO C AL CAPITOLATO D ONERI PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSICURATIVO DI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI E PRESTATORI DI LAVORO DI GARA OFFERTA ECONOMICA IL/La sottoscritto/a nato/a il a Prov. in qualità di dell' impresa con sede legale in Prov via CAP codice fiscale n. con partita IVA n. domiciliata, ai fini della presente gara, in Prov via CAP OFFRE Per l'aggiudicazione della copertura assicurativa RCT/O le condizioni economiche di seguito indicate, giudicate remunerative e quindi vincolanti a tutti gli effetti di legge: Lotto 1 - OPZIONE 1) PREMIO LORDO ANNUO FISSO, SENZA REGOLAZIONE per Azienda Ulss 6 Vicenza (importo presunto ) 1

2 Lotto 2 - OPZIONE 1) PREMIO LORDO ANNUO FISSO, SENZA REGOLAZIONE per Azienda Ulss 4 Alto Vicentino (importo presunto ) Lotto 1 - OPZIONE 2) POLIZZA CON FRANCHIGIA AGGREGATA per Azienda Ulss 6 Vicenza (importo presunto, premio annuo lordo + franchigia aggregata annua) Franchigia aggregata annua offerta per Azienda Ulss 6 Vicenza Lotto 2 - OPZIONE 2) POLIZZA CON FRANCHIGIA AGGREGATA per Azienda Ulss 4 Alto Vicentino (importo presunto, premio annuo lordo + franchigia aggregata annua) Franchigia aggregata annua offerta per Azienda Ulss 4 Alto Vicentino 2

3 Lotto 1 - OPZIONE 3) POLIZZA CON FRANCHIGIA ASSOLUTA PER SINISTRO PER AZIENDA Ulss 6 VICENZA (importo presunto complessivo annuo, ) Franchigia assoluta per sinistro offerta per Azienda Ulss 6 Vicenza Lotto 2 - OPZIONE 3) POLIZZA CON FRANCHIGIA ASSOLUTA PER SINISTRO per Azienda Ulss 4 Alto Vicentino (importo presunto complessivo annuo, ) Franchigia assoluta per sinistro offerta per Azienda Ulss 4 Alto Vicentino 3

4 ESTENSIONE RINUNCIA ALLA RIVALSA PER COLPA GRAVE, SENZA FRANCHIGIA PER AZIENDA ULSS 6 VICENZA (la quotazione, pur obbligatoria, non sarà oggetto di valutazione ai fini dell aggiudicazione) Gli Assicuratori rinunciano al diritto di rivalsa e surrogazione previsto all art. 18 dello schema di polizza per i casi di colpa grave accertati con sentenza passata in giudicato, nei confronti del personale che ne faccia espressa richiesta e che se ne accolli i relativi oneri: Premio lordo annuo indicativo dirigenza medica, veterinaria e sanitaria: euro 583 pro capite annui lordi euro 113 pro capite annui lordi Premio lordo annuo offerto dirigenza medica, veterinaria e sanitaria: euro pro capite annui lordi ( in cifre ) euro pro capite annui lordi ( in cifre ) ESTENSIONE RINUNCIA ALLA RIVALSA PER COLPA GRAVE, SENZA FRANCHIGIA PER AZIENDA ULSS 4 ALTO VICENTINO (la quotazione, pur obbligatoria, non sarà oggetto di valutazione ai fini dell aggiudicazione) Gli Assicuratori rinunciano al diritto di rivalsa e surrogazione previsto all art. 18 dello schema di polizza per i casi di colpa grave accertati con sentenza passata in giudicato, nei confronti del personale che ne faccia espressa richiesta e che se ne accolli i relativi oneri: Premio lordo annuo indicativo dirigenza medica, veterinaria e sanitaria: euro 583 pro capite annui lordi euro 113 pro capite annui lordi Premio lordo annuo offerto dirigenza medica, veterinaria e sanitaria: euro pro capite annui lordi ( in cifre ) euro pro capite annui lordi ( in cifre ) Il sottoscritto, inoltre, dichiara: 1) che la presente offerta economica resterà ferma e irrevocabile per un periodo non inferiore a 180 (centottanta) giorni decorrenti dalla data di scadenza del termine ultimo fissato per la presentazione della medesima; 2) di accettare espressamente e irrevocabilmente, in ipotesi di controversia, la competenza territoriale esclusiva del Foro ove ha sede legale l Azienda Ulss 6 e di eleggere domicilio, ai fini della notificazione degli atti giudiziari, nel territorio dello Stato Italiano; 3) che i costi relativi alla sicurezza afferenti all'esercizio dell'attività svolta dall'impresa di cui all'art. 87 comma 4, del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., sono: (indicare i costi in valore assoluto oppure in termini percentuali rispetto al valore complessivo offerto). 4

5 4) Che il costo del lavoro è pari a euro 5) Posto che fino all attivazione del modello gestionale di cui all art. 6 di polizza, la Compagnia assume a proprio carico i costi relativi alla gestione dei sinistri (loss adjuster), delle spese legali e peritali, a condizione che i professionisti designati siano soggetti di propria fiducia, ricompresi in un elenco che verrà condiviso con la Contraente entro 60 giorni dalla decorrenza delle garanzie, la Compagnia dichiara che a far data dall attivazione del modello gestionale di cui all art. 6 di polizza, ridurrà il premio lordo di polizza, su base annua, scorporando i costi relativi alla gestione dei sinistri (loss adjuster), delle spese legali e peritali di un importo pari a: Lotto 1) Azienda U.l.s.s. 6 Vicenza, euro Lotto 2) Azienda U.l.s.s. 4 Alto Vicentino, euro Luogo e data FIRMA Compilare con caratteri leggibili e allegare la fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, DI TUTTI I SOTTOSCRITTORI, conformemente alla vigente normativa in materia. 5