L epidemiologia dei disturbi psichiatrici negli Istituti Penitenziari della Toscana

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1 L epidemiologia dei disturbi psichiatrici negli Istituti Penitenziari della Toscana Fabio Voller Agenzia regionale di sanità della Toscana Dirigente Osservatorio di Epidemiologia Giornate pisane di psichiatria e psicofarmacologia clinica L assenza dei confini, l assenza di confini: La psichiatria tra vecchie e nuove frontiere Pisa, Hotel Galilei 14 giugno 2013

2 LE MALATTIE PSICHIATRICHE NELLE STRUTTURE PENITENZIARIE E un problema che riguarda vari gruppi di detenuti: I soggetti riconosciuti non imputabili per vizio totale di mente, ma considerati socialmente pericolosi e pertanto internati presso strutture ad hoc ; I soggetti riconosciuti affetti da vizio parziale di mente che scontano prima la pena in istituti ordinari e vengono successivamente internati per l esecuzione di una misura di sicurezza; I soggetti che, nonostante siano affetti da una malattia mentale, sono riconosciuti imputabili ed espiano una condanna definitiva a pena detentiva; I soggetti sottoposti a misura di custodia cautelare in carcere, che presentano disturbi mentali; I soggetti che presentano patologie psichiatriche insorte dopo il fattoreato e/o dopo l inizio dell esecuzione della pena.

3 STUDI DI FAZEL SU DISTURBO PSICHICO NELLE CARCERI Revisione sistematica 109 studi svolti in 24 Paesi, mette in evidenza che il 3,6 degli uomini e il 3,9 delle donne detenute soffre di disturbi psicotici e il 10,2 degli uomini e il 14,1 delle donne di depressione maggiore Alta prevalenza di disturbi da dipendenza da alcol (con il degli uomini e il delle donne) e da sostanze (10-48 degli uomini e il delle donne detenute Fazel S, Seewald K (2012), Severe mental illness in 33,588 prisoners worldwide: systematic review and meta-regression analysis, Br J Psychiatry;200(5): Fazel S, Bains P, Doll H (2006), Substance abuse and dependence in prisoners: a systematic review, Addiction; 101:

4 CONFRONTO TRA PREVALENZE DI DISORDINI MENTALI NEI DETENUTI E NELLA POPOLAZIONE GENERALE Fazel S, Baillargeon J - The health of prisoners, The Lancet 2011

5 PERCHE E ALTA LA PREVALENZA DI DISTURBO PSICHICO NELLE CARCERI? Anche se il crimine è stato costantemente associato a gravi malattie mentali, non vi è alcuna spiegazione per l'alta prevalenza di questi in carcere. CARCERE PATOLOGIA MENTALE Alcuni studi assumono che i problemi di salute mentale precedono la reclusione Altri studi sostengono che l'esperienza carceraria peggiori la salute mentale, l ansia e la depressione, in quanto reazioni comprensibilmente legate alla detenzione Altri studi individuano il carcere come un contenitore di cittadini difficili, di conseguenza la presenza di un numero così elevato di persone con problemi psichici è del tutto prevedibile Fazel S, Gulati G, Linsell L, et al. (2009), Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis, PLoS Med;6:e Scott D, Codd H. (2011), Controversial issues in prisons, Open University Press. Seddon T (2006), Punishment and madness, Routledge Ginn S. Dealing with mental disorder in prisoners. BMJ2 012

6 LO STUDIO TOSCANO - E alla sua 2 edizione e prende in esame tutti detenu ti presenti nelle 20 strutture toscane (18 per adulti e 2 per minori). Obiettivo primario Effettuare una valutazione dello stato di salute in una popolazione di detenuti negli Istituti penitenziari della Regione Toscana in un preciso momento temporale. Obiettivi secondari Valutare i trattamenti farmacologici associati agli stati di malattia e l attuazione di atti autolesionistici o di auto soppressione nel corso dell ultimo anno all interno di una struttura penitenziaria.

7 Protocollo di studio Popolazione in studio La popolazione in studio è rappresentata da tutti i detenuti presenti all interno degli Istituti penitenziari della Toscana il 21 maggio 2012 (4.172 persone). Tipologia studio Studio trasversale, con valutazione dello stato di salute in un unico momento temporale. Il 21 maggio 2012 è stata redatta la lista dei detenuti presenti all interno di ogni istituto compresi i nuovi giunti in quel giorno. Il numero complessivo dei presenti è stato comunicato al responsabile scientifico del progetto. I medici hanno avuto a disposizione 4 mesi per compilare la scheda di rilevazione dello stato di salute di tutti i cittadini detenuti arruolati. La scheda verrà compilata web tramite un applicativo consegnato ai medici incaricati su supporto USB.

8 I CAMPI CONTENUTI NELLA SCHEDA DI RILEVAZIONE Informazioni socio-demografiche - età - cittadinanza - titolo di studio Stili di vita potenzialmente determinanti di alcuni stati patologici - consumo di tabacco, sostanze stupefacenti, tempo trascorso in cella, attività fisica e lavorativa svolta Stato di salute dei detenuti - diagnosi principale internistica - diagnosi principale psichiatrica - diagnosi secondaria internistica e/o psichiatrica Trattamenti farmacologici - terapia farmacologica in atto, farmaci utilizzati e dosaggi Atti di autolesionismo e di autosoppressione - episodi di autolesionismo e modalità utilizzate - episodi di autosoppressione e modalità utilizzate

9 LO STRUMENTO: la maschera di inserimento dati

10 POPOLAZIONE ADULTA: coorte 2012 Rispetto alla rilevazione 2009, la copertura risulta aumentata di circa l 8 passando dal 71,6 al 79,8 Presidio Penitenziario Presenti al 21/05/2012 Prime visite effettuate 2012 per istituto 2012 per istituto 2009 Massa ,6 99,6 Lucca ,3 73,0 Pistoia Prato Pisa Volterra Porto Azzurro Livorno Gorgona San Gimignano Siena ,9 78,0 67,4 82,7 60,6 84,6 21,5 41,2 64,9 86,8 98,5 88,3 92,6 I detenuti presenti negli Istituti penitenziari toscani in data 21 maggio 2012 erano 4.172; sono stati inclusi nello studio soggetti (il 79,8) di cui maschi (96.5) e 118 femmine (3.5) Grosseto ,4 Massa Marittima ,0 Empoli Firenze - Sollicciano ,6 79,4 Firenze - Gozzini ,6 85,0 Montelupo Fiorentino ,2 97,3 TOTALE ,8 71,6

11 POPOLAZIONE ADULTA: genere e età La distribuzione per età mostra una forte differenza fra il contesto detentivo e la libertà Classe di età Maschi (N=3.211) Popolazione detenuta Femmine (N=118) Totali (N=3.329) Maschi (N= ) Popolazione toscana* Femmine (N= ) Totali (N= ) DETENUTI adulti Età media 38,5 anni ,5 14,4 35,1 25,9 11,7 3,4 15,3 37,3 28,8 11,9 8,4 14,4 35,2 26,0 11,7 7,8 6,4 17,8 19,8 15,8 6,7 5,7 16,1 18,1 15,2 7,2 6,1 16,9 18,9 15,5 POP. Libera adulta Età media anni 51, ,7 1,7 3,6 14,5 14,5 14, ,6 1,7 0,7 17,9 23,7 20,9 Totale Complessivamente, l 84,0 ha meno di 50 anni (90,2 nel 2009).

12 POPOLAZIONE ADULTA:nazionalità Il totale dei residenti stranieri in Toscana rappresentano meno del 10 del totale dei residenti mentre, nelle strutture detentive, raggiungono il 50 Nazionalità Maschi Popolazione detenuta Femmine Totale Popolazion e libera Totale N N N Italia , , ,8 90,3 Africa del Nord ,3 7 5, ,6 1,0 Europa dell'est , , ,7 5,2 Asia 108 3,5 7 5, ,5 1,8 Altra Africa America del Centro-Sud ,1 1, ,2 9, ,2 2,2 0,5 0,6 9,7 Nord e Centro Europa 34 1,1 1 0,8 35 1,1 0,5 Paesi Arabi 27 0, ,8 0,0 America del Nord 2 0, ,1 0,1 TOTALE I gruppi etnici maggiormente rappresentati sono quello nord africano (22,6) ed est europeo (17,7)

13 POPOLAZIONE ADULTA: Titolo di studio Trattandosi di una popolazione con età media di 38,5 anni, il livello d istruzione risulta molto basso. L 87,0 non supera la licenza media vs. il 51,6 osservato nella pop. libera. Titolo di studio Nessun titolo Licenza elementare Licenza media Diploma di scuola media superiore o professionale Diploma parauniversitario Laurea TOTALE Pop. Detenuta (N=2.814) 9,8 25,1 52,2 12,1 0,1 0,8 Pop. Libera (N= ) 3,9 20,3 87,0 51,6 27,4 36,3 1,9 10,3

14 STILI DI VITA Consumo di tabacco Il 71,5 dei detenuti risulta essere fumatore con un consumo medio di 20 sigarette die. Il dato appare fortemente superiore a quanto osservato nella popolazione libera toscana (23,0 con una media di 13 sigarette die)* Peso corporeo (BMI) Riguardo al peso corporeo non si rilevano particolari differenze con il 50,7 dei detenuti normopeso vs. il 53,3 dei cittadini liberi toscani Attività fisica 43 svolge attività fisica In media, ogni Istituto, programma 5 ore di attività fisica settimanale Permanenza in cella Ogni detenuto trascorre, in media, 17,4 ore al giorno in cella con una differenza di genere che vede le donne in regime più aperto. Uomini = 17,5 ore Donne = 14,8 ore *Istat Multiscopo, 2012

15 POPOLAZIONE ADULTA: lo stato di salute Su detenuti visitati, 961 (28,8) risultano sani Grandi gruppi di patologie secondo la classificazione ICD IX-cm Disturbi psichici 2009 Totale (N=2.985) 33,2 Anno 2012 Totale (N=3.229) N ,0 Anche in Toscana le principali patologie da cui risultano affetti i detenuti sono: Malattie dell'apparato digerente Malattie infettive e parassitarie Malattie endocrine, del metabolismo ed immunitarie 25,4 15,9 9, ,4 11,1 9,2 - psichiche - dell apparato digerente Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti Malattie del sistema osteomuscolare e del connettivo nd 11, ,8 8,4 - infettive e parassitarie Malattie del sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Traumatismi e avvelenamenti Malattie del sistema nervoso Malattie della pelle e del sottocutaneo Malattie dell'apparato genitourinario Malformazioni congenite Tumori Complicanze della gravidanza, parto e puerperio 11,4 6,2 6,6 5,1 0,0 2,9 nd 1,0 nd ,9 5,4 4,3 3,7 2,1 1,6 1,1 0,5 0,3 Rispetto al 2009: > i disturbi mentali che passano dal 33,2 al 41 Tutte le altre risultano in diminuzione Malattie del sangue e degli organi emopoietici 0,6 5 0,2

16 LA SALUTE MENTALE: le categorie diagnostiche Allo scopo di effettuare un confronto con quanto presente sul territorio, sono state applicate le 10 categorie diagnostiche di patologia psichiatrica utilizzate all interno del flusso regionale per la salute mentale degli adulti (SIRSM): Disturbi mentali organici (senili, presenili e altri): 290, 293, 294, 310 Disturbi mentali alcol-correlati: 291, 303, Disturbi mentali da dipendenza da sostanze: 292, 304, Disturbi da spettro schizofrenico: 295, 297, , 299 Disturbi affettivi psicotici: 296, 298.0, 298.1, 298.8, Disturbi depressivi non psicotici: 300.4, 309.0, 390.1, 311 Disturbi nevrotici e reazioni di adattamento: 300 a eccezione di 300.4, 306, 308, , 309.8, 309.9, 316 Disturbi della personalità e del comportamento: 301, 302, 312 Disturbi del comportamento alimentare: Oligofrenie e ritardo mentale: 317, 318, 319

17 Distribuzione percentuale delle patologie psichiatriche nella popolazione detenuta in Toscana: confronto ,5 Popolazione detenuta 2012 Popolazione detenuta ,3 32, , Dipendenza da sostanze Nevrotici e di adattamento 11,6 17,2 Alcolcorrelati 10,8 12,0 Affettivi psicotici 7,9 15,2 Personalità 5,0 7,5 Spettro schizofrenico 3,5 6,6 Depressivi non psicotici 1,9 0,4 1,5 0,3 Organici (senili, presenili e altri) Oligofrenie e ritardo mentale 0,2 0,1 Alimentari 1,1 Altro 0,5

18 CONFRONTO FRA UTENTI ATTIVI ( 18 anni) IN CARICO PRESSO I DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE E POPOLAZIONE DETENUTA Categorie diagnostiche SIRSM Altri Istituti (N=1.153)* OPG Montelupo Fiorentino (N=90)* SIRSM 2011** (N= ) Disturbi affettivi psicotici 10,0 21,1 24,2 Disturbi da spettro schizofrenico 1,3 52,2 42,6 Disturbi del comportamento alimentare 0,2 0,0 0,8 Disturbi della personalità e del comportamento 7,3 15,6 11,6 Disturbi depressivi non psicotici 3,7 0,0 4,4 Disturbi mentali alcol-correlati 11,6 11,1 0,7 Disturbi mentali da dipendenza da sostanze 56,4 3,3 1,1 Disturbi mentali organici (senili, presenili) 0,3 1,1 1,0 Disturbi nevrotici e reazioni di adattamento 30,6 0,0 7,5 Oligofrenie e ritardo mentale 0,1 3,3 3,5 Altro 1,2 0,0 2,5 data 21/05/2012 l OPG si configura come l esasperazione di un DSM, gli altri Istituti presentano problemi generalmente trattati solo in minima parte dai Servizi di salute mentale territoriali.

19 ANALISI PER GRUPPO ETNICO DI APPARTENENZA Categorie diagnostiche SIRSM Italia Africa del Nord Europa dell'est Altri Paesi Totale Dipendenza da sostanze 18,08 34,10 14,61 16,17 20,95 Nevrotici e di adattamento 7,02 8,28 6,93 9,57 7,44 Affettivi psicotici 2,81 2,69 2,25 3,96 2,79 Personalità/comportamento 1,82 3,19 2,06 1,32 2,10 Alcol-correlati 1,61 5,88 5,43 2,97 3,03 Spettro schizofrenico 1,85 0,10 0,37 1,32 1,28 Depressivi non psicotici 0,96 0,70 0,75 1,32 0,90 Organici (senili, presenili) 0,17 0,00 0,00 0,00 0,11 Oligofrenie/ritardo mentale 0,14 0,00 0,00 0,00 0,08 Comportamento alimentare 0,07 0,00 0,00 0,00 0,04 Altro 0,27 0,20 0,19 0,99 0,29 Disturbo da dipendenza da sostanze: interessa in misura maggiore i nord africani con un valore quasi due volte superiore a quello riscontrato fra gli italiani e quasi tre volte rispetto agli est europei Dipendenza da alcol: i nord africani e gli est europei tendono ad equivalersi, mentre gli italiani sembrano esserne meno interessati Disturbi nevrotici e di adattamento (che rappresentano il secondo gruppo diagnostico coinvolgendo ben il 28,4 dei detenuti): si distribuiscono abbastanza uniformemente fra le diverse etnie, disattendendo l idea che il cittadino straniero viva maggiori difficoltà di adattamento a causa della lingua

20 CONFRONTO FRA DETENUTI ALLA 1 DETENZIONE E CON PRECEDENTI DETENZIONI Categorie diagnostiche SIRSM Disturbi affettivi psicotici Disturbi da spettro schizofrenico Disturbi della personalità e del comportamento Disturbi depressivi non psicotici Disturbi mentali alcol-correlati Disturbi mentali da dipendenza da sostanze Disturbi nevrotici e reazioni di adattamento Altro Alla prima detenzione (N=240) 11,3 2,1 6,3 0,8 8,3 62,5 23,8 2,1 Con precedenti Detenzioni (N=1.124) 9,5 5,1 7,4 3,6 11,0 58,7 26,3 0,8 Immagine di una popolazione che accede alle strutture già affetta da patologie psichiatriche Si conferma il peso che la dipendenza da sostanze ha sulla condizione psichica con ben il 62,5 delle persone alla prima detenzione che ne risulta affetto. La prevalenza del disturbo schizofrenico più alta tra i soggetti con precedenti detenzioni

21 SUCIDIO, TENTATO SUICIDIO E AUTOLESIONISMO IN CARCERE

22 L INCARCERAZIONE RAPPRESENTA: Perdita di libertà Perdita della famiglia e del supporto sociale Paura di ciò che non si conosce Possibili violenze psichiche e/o sessuali Incertezza e timore per il futuro Disagio psichico Sensi di colpa per ciò che si è commesso Paura e stress per le cattive condizioni ambientali E CON IL TEMPO ANCHE Conflitto con l istituzionalizzazione Vittimizzazione Frustrazione legale Esaurimento fisico e nervoso Maggior rischio suicidario, che peraltro aumenta con la Frottier P, Fruehwald S, Ritter K, Eher R, Schwaerzler J, Bauer P. Jailhouse Blues revisited, 2002 Borrill J. Self-inflicted deaths of prisoners serving life sentences , 2002 durata della pena (molto elevato nei nuovi giunti e negli ergastolani)

23 TASSO DI SUICIDIO: confronto detenuti e popolazione libera * * : Maschi anni Tasso di suicidio in carcere (rosso) e tasso di suicidio nella popolazione libera (blu) l Istituto Nazionale francese di Studi Demografici (INED), Suicide en prison: la France comparée à ses voisins européens, 2009

24 TASSO SUICIDIO IN CARCERE IN ITALIA: TREND TEMPORALE Anni Suicidi ogni detenuti mediamente presenti ,5 12, ,2 10, ,3 9, ,7 10, ,4 9, ,1 9, ,4 Fonte: Dipartimento dell'amministrazione penitenziaria - Ufficio per lo sviluppo e la gestione del sistema informativo automatizzato - sezione statistica

25 In Italia nel suicidi (su un totale di 153 morti 36,6), con una frequenza di 8,5 ogni detenuti (17 volte superiore rispetto alla popolazione generale) 1308 tentativi di suicidio, frequenza di 1,9 ogni 100 detenuti (300 volte superiore rispetto alla popolazione generale) 6983 gesti di autolesionismo, frequenza di 10,6 ogni 100 detenuti Fonte: Ministero di Grazia e Giustizia- Dipartimento dell Amministrazione Penitenziaria- Statistiche

26 I DATI TOSCANI la rilevazione 2012 Rilevati i tentativi di suicidio messi in atto nell ultimo anno Rilevati gli atti di autolesionismo compiuti nell ultimo anno Non indagato il numero dei suicidi (non rientrava negli obiettivi) Tentato suicidio e autolesionismo CONDOTTE AUTOAGGRESSIVE

27 DATI PER GENERE Azioni N Maschi (N=3211) Femmine (N=118) N N Totale (N=3329) Tentato suicidio 42 1,3 2 1,7 44 1,3 Autolesionismo 190 5, , ,1 Per il tentato suicidio, il dato penitenziario toscano si attesta all 1,3 contro un dato nazionale dell 1,9 1 (media della popolazione generale = 0,004 2 ) Per l autolesionismo, tra i detenuti in Toscana il valore è del 6,1 mentre sul totale dei detenuti in Italia il valore sale al 10,6 1 1 Fonte dati: Dipartimento dell Amministrazione Penitenziaria, Fonte: ISTAT, 2010

28 DATI PER PAESE DI ORIGINE Azioni Italia (N=1.616) Africa del Nord (N=735) Europa dell Est (N=576) Altri paesi (N=321) N N N N Tentato suicidio 19 1,2 17 2,3 2 0,3 6 1,9 Auto lesionismo 74 4, ,6 18 3,1 12 3,7 I soggetti originari del Nord Africa presentano un eccesso sia di tentato suicidio che di autolesionismo rispetto agli altri gruppi; i detenuti dell est Europa invece hanno i tassi inferiori per entrambi i comportamenti autoaggressivi.

29 DATI PER PATOLOGIA Diagnosi Tentato suicidio (N=44) N Autolesionismo (N=204) N Almeno una diagnosi psichiatrica 42 95, ,6 di cui in trattamento 35 83, ,0 Almeno una diagnosi internistica 2 4,5 15 7,4 Nessuna diagnosi ,4 Tutti i soggetti che hanno tentato il suicidio presentano almeno una patologia; tra quelle psichiatriche, il 70 è legato al disturbo da dipendenza da alcol o sostanze. Per l autolesionismo, invece, ben 13 soggetti senza alcuna diagnosi apparente hanno messo in atto questa pratica.

30 METODI UTILIZZATI TENTATO SUICIDIO AUTOLESIONISMO - Impiccagione (N=27) - Inalazione di gas (N=7) - Avvelenamento (N=6) - Soffocamento (N=2) - Utilizzo di taglienti (N=177) - Ingestione corpi estranei (N=39) - Altro (N=41)

31 Conclusioni I problemi di salute mentale rappresentano l emergenza di salute all interno delle carceri toscane (come presumibilmente di quelle italiane) Esiste un problema legato ai detenuti affetti da dipendenza da sostanze, sono troppi, c è bisogno di rivedere la normativa penale Il problema del rischio suicidario: implementazione di protocolli e linee di indirizzo per la prevenzione dei suicidi su detenuti target (nuovi giunti dalla libertà, ergastolani, detenuti a cui è stata appena comunicata pea definitiva) I soggetti arrivano già con un disturbo, il contesto carcerario ovviamente favorisce la comorbidità